Supervisión Integral De Salud En Pediatría

Supervisión Integral

De Salud En Pediatría

Introducción

El desarrollo durante los primeros años de vida es un proceso de cambios continuos, sucesivos y progresivos que experimenta el individuo durante su crecimiento, los que están determinados por factores biológicos, ambientales y sociales. El niño va adquiriendo una identidad física, psicológica y social, la cual va adecuando las necesidades del niño con las del contexto social y ambiental en el cual se encuentra. El resultado de este proceso se puede describir en distintas áreas de desarrollo físico, cognitivo, emocional y social.

La supervisión integral de salud pretende acompañar el proceso de crecimiento y desarrollo integral de la población infantil y a aquellas familias con vulnerabilidad psicosocial se les pretende vincular con los servicios existentes tanto en la red asistencial de salud como en las redes comunales.

Objetivos

La normativa busca contribuir al fortalecimiento de la calidad de la atención brindada a niños, niñas y sus familias. Dentro de sus objetivos encontramos:

• Promover hábitos de vida saludables, prevenir enfermedades o accidentes.
• Identificar banderas rojas o anomalías que puedan afectar la salud y desarrollo del niño si no se tratan en forma oportuna.
• Integrar de forma progresiva a niños con necesidades especiales de salud a la atención primaria en conjunto con otros niveles de mayor complejidad.
• Guía de la crianza del niño: educación a los padres sobre alimentación, crianza, hábitos, entre otros.

Áreas Específicas De Evaluación

a) Evaluación psicosocial: Se debe identificar factores protectores y factores de riesgo que pueden alterar un adecuado desarrollo y crecimiento durante la infancia. Ante la detección de un niño con vulnerabilidad psicosocial o rezago en el desarrollo psicomotor, el equipo de salud debe ofertar la Red Comunal de Chile Crece Contigo.

El Programa Chile Crece Contigo es el Sistema de Protección Integral a la Infancia del Estado de Chile. Tienen acceso aquellos niños desde los 0 a 9 años de edad que se atiendan en el Sistema Público de Salud. Mediante esto, se entrega material de apoyo educativo, en el momento del nacimiento, se detectan riesgos en forma temprana y se entrega acceso rápido a prestaciones como visita domiciliaria, estimulación temprana y acceso a taller Nadie es Perfecto para tutores. Además, garantiza el acceso a salas cunas y jardines infantiles a aquellos que pertenecen al 60% de los hogares con menos recursos.

En caso de sospecha fundada o confirmarse un maltrato grave, que comprometa la vida e integridad física del niño, debe realizarse su hospitalización de inmediato y denunciar los hechos a la policía y/o Ministerio público o ante tribunales de garantía.

b) Apariencia general: En primer lugar, cuando el paciente entra en la consulta médica se debe observar la forma en que se relaciona con su cuidador, la apariencia general del niño, si tiene buen estado general, su nivel de actividad, apariencia física, actitud frente al personal de salud y a su respectivo cuidador, estado nutricional, posición que adopta, patrón respiratorio, color de la piel, tono e intensidad del llanto si está presente y estado del desarrollo.

c) Anamnesis: Consultar sobre antecedentes perinatales, del parto, familiares, redes de apoyo, hábitos del niño y acceso a sala cuna/jardín infantil.

d) Examen físico: Debe tener concordancia con la edad del niño e independiente de la edad, se deben explicar todos los procedimientos realizados tanto al niño como a los padres y/o cuidadores según corresponda.

Consideraciones especiales:

• El examen físico de un lactante o un niño debe realizarse con la presencia de un padre o cuidador, y si la presencia de este último puede interferir en el examen, este debe realizarse con la presencia de otro personal del equipo de salud, ante la sospecha de maltrato o abuso, por ejemplo.
• Las partes del examen físico que requieren mayor colaboración deben realizarse al comienzo de este, y aquellas que causan mayor molestia deben ser llevadas a cabo al final.
• Adolescentes deben ser entrevistados sin el tutor en un ambiente apropiado, con previa explicación del proceso tanto al cuidador como al paciente.

Signos vitales:

• Temperatura: No siempre es necesaria su medición. Cuando se necesita, su medición debe realizarse según la edad. En lactantes y niños pequeños se prefiere vía rectal, pero la vía axilar también está permitida. En niños mayores podría hacerse vía oral, siempre y cuando entiendan que deben permanecer con el termómetro sublingual por un tiempo determinado.
• Frecuencia respiratoria: Su valor normal depende de la edad del niño, y este sólo es preciso cuando el niño está durmiendo o descansando en reposo. Puede obtenerse mediante auscultación, palpación u observación directa.
• Frecuencia cardiaca: Su valor normal depende de la edad del niño.  Se puede tomar por auscultación o palpación del corazón o por palpación de arterias periféricas como carótidas, femorales, braquiales o radiales.
• Presión arterial (PA): A partir de los 3 años, debe tomarse la presión arterial en forma anual, o antes de esta edad en pacientes en que se sospecha enfermedad cardiovascular o renal subyacente.

* La toma de la PA se debe realizar con el niño sentado por al menos 5 minutos, en ropa interior con el manguito a la altura del corazón cubriendo el 80 a 100% de la circunferencia del brazo y 2/3 del largo, se realizan dos tomas separadas de al menos 30 segundos y se obtiene un promedio de ambas. El valor obtenido debe consultarse en tablas de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría de presión arterial, ajustadas por sexo, edad y talla.

Antropometría: Se mide peso, talla, circunferencia craneana y perímetro de cintura.

• Peso: Hasta los 2 años o 16 kg debe pesarse en balanza para lactantes, sin ropa y descalzo. En mayores de 2 años en balanza vertical y puede tener ropa interior luego de los 2 años.
• Talla: hasta los 3 años o en <100 cm debe medirse con podómetro y en >3 años con estatímetro.
• Circunferencia craneana (CC): Debe realizarse en todos los controles de niño sano desde el nacimiento hasta los 3 años de edad y en cada visita a toda edad en niños con alteraciones neurológicas o del desarrollo. * La CC podría no ser fidedigna en recién nacidos hasta el tercer o cuarto día de vida, dado que podría afectarse por la presencia de caput succedaneum, cefalohematoma o por amoldamiento.
• Perímetro de cintura: Se debe realizar desde los 6 años, con el niño de pie con una cinta que pase sobre las crestas iliacas y sobre el ombligo al final de la exhalación.

* La medición debe realizarse con una huincha inextensible, la cual debe pasar por encima del reborde ciliar y por posterior por la prominencia occipital. 

Desarrollo psicomotor: Se debe examinar los hitos del desarrollo de la motricidad fina, gruesa, cognitivo, lenguaje y socioemocional.

Evaluación de genitales:

• Niños: Evaluar presencia de criptorquidia, si está presente derivar a cirujano infantil (desde 3 meses de edad derivación inmediata). Hernia inguinal, derivar de inmediato a cirujano infantil. Fimosis, es fisiológica hasta los 4 años, se debe derivar si persiste en mayores de 4 años, si se asocia a ITU, balanopostitis o abalonamiento del prepucio al orinar. Hipospadia derivar a cirujano infantil al diagnóstico. Quistes de esmegma no derivar, son benignos.
• Niñas: Evaluar presencia de sinequias vulvares, la cual debe derivarse a médico para iniciar tratamiento. La vulvovaginitis debe derivarse a médico para tratamiento. Ante aumento de volumen inguinal debe derivarse a cirujano infantil por eventual presencia de hernia inguinal, que es de resolución quirúrgica.

Desarrollo puberal: Se debe evaluar el grado de desarrollo mamario, vello púbico y genitales según las tablas de Tanner.

Salud bucal: Se debe realizar la pauta de evaluación bucodentaria infantil en cada control durante el período hasta los 6 años y según su resultado, en aquellos pacientes con un puntaje total de 3 o más puntos durante 3 controles seguidos, se debe derivar para atención por odontólogo. Por otro lado, en caso de detectarse una patología bucal, anomalías dento-maxilares y/o dientes perinatales también debe derivarse para atención odontológica. Por último, en caso de detección de signos y síntomas de urgencia odontológica, se debe hacer la derivación inmediata para atención por GES de urgencias odontológicas ambulatorias.

e) Diagnósticos: El diagnóstico individual de cada niño debe incluir los cinco ejes.

• Diagnósticos sociales/determinantes sociales/otros (salud ambiental, vulnerabilidad psicosocial, otros): considerar aspectos sociales, ambientales y otros puntos relevantes.
• Diagnóstico familiar: Situación familiar, ciclo vital y problemas biopsicosociales de algún miembro.
• Problemas de salud detectados: en orden de prioridad biomédica.
• Desarrollo integral (motriz, cognitivo, lenguaje, socioemocional): debe considerar el desarrollo psicomotor y emocional, ya sea específico o generalizado.
• Nutricional: Diagnóstico integrado de acuerdo a normativas MINSAL, incluyendo la talla, perímetro de cintura, craneano y desarrollo puberal cuando corresponda.

f) Periodicidad de los controles:

• Mayores de 6 años, anual.
• Desde los 2 a los 6 años, debe realizarse cada 6 meses.
• Del primer al segundo año de vida, cada 3 meses.
• Hasta el año debe realizarse cada 2 meses.
• Hasta los 6 meses debe realizarse mensual.
• El primer control debe realizarse a los 7-10 días de vida y luego al mes de vida.

g) Profesional a cargo del control:

• Idealmente debe realizarlos el médico pediatra, pero en general, se realiza por médico general el control de recién nacido (7-10 días), el control del mes de vida y el control de los 3 meses.  El resto de los controles por enfermeras, matronas y/o nutricionistas.
• En APS se realiza:
  • Recién nacido: matrona
  • 1er y 3er mes: médico.
  • Nutricionista: 5 meses y 3 años.
  • Control dental de los 6 años: por odontólogo.
  • El resto por enfermero universitario.

Detección y manejo precoz de enfermedades

a) Exámenes de Screening:

• TSH y PKU: El examen de TSH se usa para detección de hipotiroidismo congénito y, por otro lado, el PKU es un examen que permite la detección de fenilquetonuria, ambas entidades importantes causas de retardo mental. Se debe tomar una muestra desde las 40 horas de vida, idealmente a partir de las 48 horas o previo al alta de la unidad de neonatología, pero antes de los 7 días de vida. En prematuros de 36 a 37 semanas de gestación la muestra debe tomarse al séptimo día de edad. En prematuros con edad gestacional menor o igual a 35 semanas se debe tomar una muestra a los 7 días de edad y una segunda muestra a los 15 días de vida.
• Potenciales evocados auditivos automatizados: Debe realizarse a todos los prematuros extremos antes del alta de la Unidad de Neonatología.
• Fondo de ojo: Debe ser realizado por oftalmólogo a todos los prematuros extremos dentro de las primeras 6 semanas de vida.
• Radiografía de cadera: Debe realizarse a los 3 meses en lactantes sin factores de riesgo para displasia luxante de caderas. En lactantes con factores de riesgo como: antecedentes familiares de primer grado y presentación en podálica, debe solicitarse una ecografía de caderas entre la segunda y sexta semana de vida, si esta no es posible, se debe solicitar una radiografía de caderas y derivar a traumatólogo infantil.

 b) Instrumentos o herramientas a aplicar:

• Score de riesgo de morir por neumonía: control de la diada, al primer mes, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12 meses.
• Protocolo de evaluación del neurodesarrollo: Su objetivo es la identificación de alteraciones al examen físico y neurológico que significan factores de riesgo relevantes para la salud o el neurodesarrollo y la pesquisa precoz de trastornos neurosensoriales en lactantes entre 1 a 2 meses. Se aplica al mes de vida.
• Escala de Edimburgo: Para detectar síntomas de depresión postparto, se debe realizar a los 2 y 6 meses de edad y prematuros >2 meses de edad cronológica.
• Pauta breve de evaluación del DSM: Se debe realizar a los 4, 12 y 18 meses.
• Escala de Massie-Campbell: Valoriza la conducta del cuidador y del bebé frente a una situación de estrés para el bebé. Se aplica a los 4 y 12 meses.
• Escala de evaluación vincular: Para evaluar la relación madre-padre-hijo. Se realiza a los 4 meses, 12 meses,
• Pauta de factores condicionantes de riesgo de malnutrición por exceso: Se debe aplicar a los 4 y 12 meses, 2, 3, 4 y 5 años.
• Pauta de seguridad infantil: Permite evaluar las condiciones de seguridad para niños. Se debe entregar a los padres en el control de los 6 meses y se debe verificar su realización a los 8 meses.
• Escala de evaluación del desarrollo psicomotor (EEDP): Evalúa el nivel de desarrollo psicomotor de niños de 0 a 2 años, considerando el área motora, lenguaje, social y de coordinación. Se debe aplicar a los 8 y 18 meses.
• Pautas de evaluación bucodentaria infantil: Instrumento que apoya la evaluación bucal en el control de salud infantil incorporando la entrega de acciones básicas de promoción y prevención de la salud desde los 0 a 6 años. Se debe realizar al menos a los 18 meses por enfermera y a los 3 años 6 meses por nutricionista.
• Test de desarrollo psicomotor (TEPSI): Evalúa desarrollo psíquico infantil en las áreas de coordinación, lenguaje y motricidad. Se debe aplicar a los 3 años.
• Cuestionario de salud infantil de 5 a 9 años: a los 5, 6, 7, 8 y 9 años.
• Test Conners abreviado: Su objetivo es evaluar la presencia de síntomas asociados a hiperactividad. Se debe aplicar a los 7 y 9 años.

Guía de crianza

El modo en que se establecen límites y se entregan cuidados hacia los niños, determina su salud integral tanto en el desarrollo de la salud mental y el desarrollo de su propia capacidad para velar por el cuidado de sí mismos. Por lo cual, en cada control de salud se debe educar a padres con respecto al modo de crianza con sus hijos e indicar la existencia del taller “Nadie es Perfecto” como herramienta para enfrentar los desafíos de la crianza.

a)  Educación a padres:

• Cuidados del niño:
  • Hidratar la piel solo con vaselina.
  • Lactancia materna.
• Dormir boca arriba semiinclinado.
• Estimulación del DSM.
• Hábitos.
• Guías anticipatorias.
• Prevención del maltrato infantil.
• Signos de alarma: consultar en caso de que el niño presente uno o más de los siguientes:
  • Rechazo alimentario persistente o anormal.
  • Fiebre en el recién nacido: definida como la temperatura axilar mayor o igual a 38°C en el menor de un mes.
  • Tos o taquipnea en el recién nacido.

b) Indicaciones: se deben realizar en todo control de salud independiente del profesional a cargo.

• Alimentación: LM, fórmulas, horarios. Se debe estimular la lactancia materna como principal fuente de alimentación en menores de 6 meses, luego según la edad la introducción de nuevas comidas.
• Suplementación: se debe educar con respecto a la suplementación con fierro y vitamina D según tipo de alimentación y edad.
• Estimulación del DSM de acuerdo a cada edad, debe ser una actividad constante y se debe educar con respecto a la importancia de esto.
• Guías anticipatorias: cuidados del niño, prevención de accidentes.
• Recordar y educar sobre las vacunas del PNI y recomendar vacunas extra PNI.
• Screening según cada edad.
• Programar próximo control y educar sobre la importancia de los controles.

Tabla Resumen De Controles, Vacunas Y Actividades Según Edad Pediátrica

Conclusión

La supervisión integral en salud ocupa un rol muy importante en el desarrollo físico, psicológico, cognitivo y social de los niños especialmente entre los 0 a 9 años de edad. Además, el personal de salud a cargo debe realizar educación tanto al paciente como a sus tutores con respecto a los distintos aspectos de la salud según la edad correspondiente y hacer énfasis en la importancia de la asistencia a los controles de salud y, por otro lado, informar a la población sobre los beneficios y acceso a los distintos programas que el Servicio de Salud ofrece.

Bibliografía

• Norma técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud. Programa nacional de salud de la infancia. Ministerio de Salud, Chile, 2014.
• The pediatric physical examination: General principles and standard measurements, UpToDate
• http://www.crececontigo.gob.cl, Temas y recomendaciones, Material de apoyo.