58 – Algia pélvica y endometriosis

• Algia Pélvica: Concepto, fisiopatología, factores socio-culturales y psicológicos, etiología, estudio diagnóstico, criterios de derivación y manejo.
• Endometriosis: Definición, teorías etiopatológicas, clínica y ecografía; diagnóstico quirúrgico y no quirúrgico, lesiones características, indicación de biopsia; manejo médico y quirúrgico conservador y radical
• Infertilidad secundaria a Endometriosis: Concepto, opciones terapéuticas y pronóstico.
• Nivel ++

Dolor abdominal bajo o pélvico intenso, de inicio repentino, incremento agudo y de corta evolución (menos de 3 meses). En general, la paciente logra especificar el momento en el que comenzó.

En algunos casos puede acompañarse de fiebre, taquicardia, alteraciones del hemograma y elevación de parámetros inflamatorios.

Entre todas las causas, aquellas que constituyen una emergencia deben ser descartadas primero y son las que están señaladas en negrita.

1. Ginecológicas
   1. Asociadas al embarazo

• Embarazo ectópico
• Síntomas de aborto
• Degeneración roja de un mioma (raro)

1. Proceso inflamatorio pelviano

• Salpingitis
• Absceso tubo-ovárico

1. Otros (raros):

• Torsión de mioma pedunculado
• Endometrioma roto

1. Patología Anexial

• Quistes Ováricos
  • Ovulación dolorosa (Mittelschmerz): por extravasación al peritoneo durante la ovulación, si el sangrado es mucho pensar en Von Willebrand
  • Quiste ovárico roto
  • Quistes hemorrágicos ( ej cuerpo lúteo hemorrágico)
  • Torsión anexial: muy doloroso y sintomático, riesgo de infarto ovárico. En niñas premenárquicas pensar en TU.

1. Gastrointestinales
   1. Apendicitis Aguda (puede dejar infertlidad)
   2. Diverticulitis Aguda (en pacientes de más edad)
   3. Obstrucción Intestinal

1. Urológicas
   1. Colico Renal.
   2. Cistitis
   3. Pielonefritis

Clínico

Son de suma relevancia, antecedentes de vida sexual, (riesgo de PIP), DIU, y antecedentes ginecobstetricos en general. En el examen físico se debe poner énfasis en los signos vitales y el estado general.

Laboratorio e Imágenes

A toda mujer en edad fértil se le debe hacer un test de embarazo, aun cuando diga que no existe la posibilidad, en el caso de dar positivo  se debe cuantificar la b-hCG en sangre y hacer una EcoTV.

Además, a todas las pacientes se les debe hacer un examen de orina completa, que puede ser complementado con examen de secreción vaginal (idealmente PCR para clamidia y goncoco).

Otros exámenes que suelen ser de utilidad son el urocultivo, el hemograma con VHS y el test de guacayo.

En cuanto a las imágenes la primera aproximación debe ser una Ecografía Transvaginal, si esta es negativa o no concluyente se procede a hacer un TAC (o RNM).

El primer paso es descartar patologías que pudieran poner en riesgo la vida de la paciente como embarazo ectópico, absceso tubo-ovárico y apendicitis. Luego se procederá según clínica.

En general el dolor ubicado a derecha es de difícil diagnóstico porque está el apéndice, éste generalmente requerirá de una imagen.

Se define como dolor pélvico, de la pared anterior del abdomen a nivel o bajo el ombligo, o de las nalgas, de más de 6 meses de evolución y severidad tal que causa incapacidad funcional o requiere atención médica.

Se hace distinción entre

• APC cíclica = Dismenorrea: el dolor  ocurre o se exacerba con las menstruaciones, implica que hay factores hormonales que modulan el dolor.
• APC no- cíclica

Su origen es pobremente entendido, muchas veces no tiene causa etiológica evidente, sin llegarse a un diagnóstico específico en más de la mitad de los casos.

Frecuentemente, se acompaña de reacciones afectivas o conductuales de las pacientes, incluso asociándose a abusos físicos o sexuales, que podrían ser factores causales, agravantes o perpetuanes del dolor. No siempre existe correlación entre los síntomas y los hallazgos.

La mujer con APC generalmente busca

• Recibir atención personalizada por parte de su médico
• Ser validada en su dolor
• Recibir una explicación respecto a su condición (a veces lo más importante)
• Alivio del dolor
• Ser tranquilizada.

1. Ginecológicas

            Endometriosis: presencia de tejido endometrial en otras áreas del cuerpo. No existe relación entre la gravedad de la endometriosis y el dolor generado. Hay mas dolor cuando compromete tabique recto vaginal. Es la primera causa, se manifiesta como dismenorrea generalmente.

            Adherencias: hay una relación más o menos constante entre la ubicación y el dolor, es la segunda causa.

            Adenomiosis: infiltración del miometrio por tejido endometrial, en el examen físico hay útero aumentado de tamaño y reblandecido.

            Congestión Pélvica: el dolor estaría explicado por vasos varicosos del ovario y del útero, sin un sustrato anatomopatológico claro pero que podría ser evidenciado al doppler o con venografía.

            Dismenorrea Primaria: se debe a un exceso en la producción de Prostaglandina F_2α producida en el endometrio, que es un potente constrictor del musculo liso, generando contracciones dolorosas durante la menstruación, y nauseas  vómitos y diarrea.

Los dolores se presentan con cada menstruación porque la PG F_2α se produce en respuesta a la progesterona, ocurriendo en los primeros 1 a 3 días de la menstruación. Normalmente no va asociada a dispareunia y su presencia debería orientar a causa secundaria, la metrorragia en cambio puede asociarse por presencia de exceso de otra prostaglandina, la PG E₂, que es vasodilatadora y antiagregante.

El tratamiento es con AINEs que inhiben la producción de prostaglandinas

            Otras (raras)

• Salpingooforitis crónica
• Sd de ovario residual
• Miomas y tumores ováricos.

1. Gastrointestinales

            Sindrome de Intestino Irritable (SII): constituye el 60% de las consultas por algia pélvica, y puede ser causal de dismenorrea porque es alterado por factores hormonales.

1. Urinarios

            Síndrome uretral (disuria crónica)

            Cistitis intersticial: inflamación de la pared de origen no específico, que se presenta como dolor crónico y STUI que se exacerban con el frio. Hay disuria sin tenesmo y alivio de los síntomas al término de la micción.

1. Neurológico y musculo esquelético

• Atrapamiento neural
• Dolor miofascial
• Lumbago

1. Psicológicas

Generalmente requieren varias consultas, en las que se entablece una relación cercana y de confianza. La historia debe enfocarse en la caracterización del dolor. Asociación a menstruaciones, actividad sexual, micción y defecación. Buscar antecedentes de Radioterapia, maltrato físico, abuso sexual, y depresión, además de cirugías o infecciones pelvianas previas que pudieras ser causales de adherencias.

En el examen físico se debe  tener mucho cuidado, sobretodo en la vulva, tocando los puntos dolorosos con una tórula solamente.

En el examen abdominal puede ser de utilidad el signo de Carnett, que consiste en presionar con un dedo el punto doloroso y pedirle a la paciente que eleve las piernas extendidas (hacer un abdominal), si el dolor se exacerba el signo es positivo e indica patología de la pared, sobretodo síndrome miofascial.

Deben ser orientados a la causa, de no sospecharse nada debería pedir:

• Screening de CA según edad y FR.
• Test de embarazo,
• Hemograma y VHS
• OC+ UC,
• Estudio de muestra vaginal (gonococo y clamidia)

Muchas veces también es útil hacer una Eco TV. la RNM y el TAC solo se usan si la ecografía muestra imágenes sospechosas.

El tratamiento debería ser de la causa subyacente, en el caso de no encontrarse una causa se han postulado muchos tratamientos posibles, pero solo muy pocos están avalados por evidencia.

Es la presencia de glándulas endometriales y estroma  en cualquier sitio extrauterino, y debe ser sospechado basado en los síntomas y examen físico, porque el diagnóstico de certeza solo se puede hacer con la biopsia (se pre-asume con la laparoscopía). Al igual que el endometrio normal, estos focos extopicos responden a los cambios hormonales y sangran durante el periodo menstrual

Se estima que un 7 a 10% de las mujeres tienen ednometriosis, encontrándose no infrecuentemente en mujeres que se van a esterilizar, que se quejan de dolor pélvico crónico o con infertilidad.

La endometriosis se presenta más comúnmente en mujeres en edad reproductiva (cede un poco con la menopausia) y en mujeres que nunca tuvieron hijos.

La patogenia de esta enfermedad no se conoce completamente, existiendo diversas teorías

1. Teoría de Sampson: Menstruacion retrógrada
   1. Habrían células endometriales que al ser liberadas en la cavidad peritoneal por menstruación retrógrada  terminarían por implantarse en los ovarios, saco de Douglas, y algunos otros sitios como cicatrices de laparostomia o episiotomía.
2. Teoria de Halban: Diseminacion vascular y linfática
   1. Explicaría endometriosis a larga distancia, como en linfonodos, cavidad pleural y riñon
3. 3.Teoría de Meyer: metaplasia celómica
   1. Habrían células multipotenciales en la cavidad peritoneal que frente a algunos eventos desconocidos se transformarían en  tejido endometrial. Explica que haya endometriosis en niñas premenárquicas.

Todas estas explicaciones deberían darse en un contexto de permisividad inmunológica, que permita que se desarrolle tejido endometrial ectópico.

La apariencia de la endometriosis es muy variada, y puede ser

• Lesiones pequeñas (1mm) claras o blancas.
• Lesiones pequeñas, rojo oscuras o café.
• Quistes llenos con fluido rojo oscuro o café (hemosiderina)
• Domos rojo oscuro o azules que pueden alcanzar hasta los 15 a 20 cm

Frecuentemente se rodean de fibrosis, que en estadíos más avanzados de la enfermedad se transforma en adhesiones densas

Aunque puede ser completamente asintomático y no tener signos al examen físico,  cuando se manifiesta puede hacerlo de diversas maneras, siendo lo más característico dismenorrea que clásicamente empeora con el tiempo y dispareunia (en penetraciones profundas, Si, eso dice el Beckmann), algunas pacientes también pueden tener algia pélvica crónica no cíclica.

La endometriosis se relaciona frecuentemente con infertilidad, y esta relación no es completamente explicadas por las adherencias y subsecuente distorsión de la anatómica pelviana.se han postulado las prostaglandinas y la presencia de auto-anticuerpos como causantes, pero no han sido probados.

Otras manifestaciones menos comunes pueden ser la hematoquezia, disquezia y disuria por endometriosis en dichos órganos. Ocasionalmente la ruptura de un quiste puede generar algia pélvica aguda.

Al examen pelviano la endometriosis se ve y se toca, durante la mesntruacion los focos cambian de color, poniéndose rojos o azules y son sensibles al tacto. Se deben buscar cicatrices en los fondos de saco, puntos sensibles en la palpación de los anexos o al tacto vaginal, el septo rectovaginal se toca tensando los ligamentos uterosacros con el dedo en el fornix posterior. Sin embargo algunas veces no es posible identificarla clínicamente.

El diagnóstico diferencial se hace según lo expuesto en “Algia Pélvica”

El diagnóstico solamente puede confirmarse mediante la biopsia  al encontrar 2 o más de los siguientes

• Estroma endometrial
• Glándulas endometriales

• Epitelio endometrial
• Macrófagos llenos de hemosiderina