59. estudio de la pareja infértil

Definición, etiología, evaluación de la infertilidad, estudio por factor femenino y masculino; objetivos y opciones terapéuticas de baja y alta complejidad

Infertilidad: ausencia de gestación luego de mantener actividad sexual regular (3 a 4 veces por semana) durante 1 año sin uso de métodos anticonceptivos. Puede ser primaria (cuando no hay evidencia de concepción previa en la pareja), o secundaria (cuando hay evidencia de al menos una concepción, incluidos abortos) (1)

La definición de infertilidad que se da en la Guía para el estudio y tratamiento de la infertilidad 2015, del Minsal, corresponde a la que da la OMS en 2009:  “una enfermedad del sistema reproductivo definida como la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas”.

 

Fecundabilidad: es la probabilidad de lograr un embarazo en un ciclo menstrual determinado. (Suele ser de 15-25% mensual, y a los 35 años disminuye) (1)

Fecundidad: es la probabilidad de obtener un RN vivo en un ciclo de exposición a embarazo.  (1)

Incidencia de infertilidad es de 10-15% de todas las parejas.  (1)(3) Un 40-45% de los casos afecta a las mujeres, 35-40%  a hombres, y un 20-30% a ambos miembros de la pareja (3).

Un estudio realizado por el Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI), concluye que la infertilidad en Chile afecta al 10,4% de las mujeres en edad fértil al año de matrimonio; y que a los 8 años de matrimonio permanece infértil el 4% de las parejas. (3)

Para considerar en qué momento comenzar el estudio de una pareja infértil se debe considerar: la edad de la mujer y  el tiempo de infertilidad. 

–        Mujer <34 años y 1 año de intento de embarazo sin éxito

–        Mujer 35-40 años luego de 6 meses sin éxito

–        Mujer 40 o más luego de 3 meses sin éxito.

–        Antes de 6 meses en presencia de : sospecha de SOP, patología uterina o tubaria sospechada/conocida, endometriosis severa, antecedente de quimioterapia o radioterapia, o factor masculino de infertilidad conocido/sospechado.

A los 35 años de la mujer, la probabilidad de embarazo al año  se reduce a un 50%. Esto se asocia a que a esta edad el riesgo de alteraciones cromosómicas fetales aumenta 4 veces, la presencia de husos meióticos anormales aumenta a 79% (40 años) , y la presencia de oocitos anormales llega a un 40% (a los 40 años).

Se basa en evaluar 3 puntos:

1. Efectiva ovulación de ovocitos de buena calidad
2. Adecuada producción de espermatozoides (cantidad y calidad)
3. Capacidad de ambos gametos de encontrarse e interactuar de una forma adecuada en el tracto genital femenino

–        Antecedentes familiares reproductivos (infertilidad) , edad de menopausia de la madre.

–        Antecedentes mórbidos: ITS, cirugías abdominales

–        Buscar signos y síntomas de hipotiroidismo

–        Dificultad en relaciones sexuales

–        Historia de dismenorrea y dispareunia

–        Fecha último PAP

–        Consumo de cigarrillo, drogas y otros.

–        Antecedentes laborales, exposición a químicos:

–        Examen físicoà peso, talla, IMC, índice cintura-cadera, caracteres sexuales secundarios, distribución del vello corporal.

–        Evaluación anatómica de útero y ovarios (revisar evaluación de infertilidad)

• Tacto vaginal
• Eco transvaginal
• Histerosonografía si es posible

–        Evaluación de la función ovárica

–        Evaluación de la reserva ovárica

La disfunción ovulatoria se presenta en 15% de las parejas infértiles, y aporta en un 40% de las causas femeninas de infertilidad.  (1)

Anamnesisà alteraciones menstruales  como amenorrea, oligomenorrea, o polimenorrea y/o alteraciones de la fase lútea.  (3)

Causas: Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), hipotiroidismo, hiperprolactinemia, trastornos alimentarios, ejercicio extremo, obesidad.  (1)

Se estudia mediante la historia y calendario menstrual, además de evaluar la función y la reserva ovárica.

 

 

Certificar la ovulación (función ovárica):

–        Niveles de progesterona sérica en fase lútea (+7 post ovulación, es decir día 22-24 día del ciclo)à >3 ng/ml ovulación presuntiva, >10 ng/ml función lútea adecuada.  (según guía Minsal niveles sobre 4 ng/ml se considera el mejor método para confirmar ovulación)

–        Test pack LH (orina): peak LH, indirecto pero confiable. (1)

–        Seguimiento folicular ecográfico (mayor certeza) (1)(3)

Reserva ovárica :

Representa la población de folículos primordiales y los folículos en reposo determinantes del potencial reproductivo de la mujer; sin embargo, por razones operativas, sólo podemos acceder a la cohorte de folículos antrales presentes en el ovario, y de esta deducimos el estado del pool global que constituye la reserva ovárica. (3)

La edad cronológica de la usuaria es el mayor determinante de la reserva ovárica. (3)

• Medición sérica de FSH en fase folicular (día 3)  (1)(3)
  • FSH mayor o igual a 10mUI/ml y estradiol menor o igual a 80 pg/mLà alteración de reserva ovárica
  • Presenta variabilidad, es de baja sensibilidad y especificidad.
  • Recuento de folículos antrales en eco basal (3er día), es considerado el mejor test para predecir la respuesta ovárica y por ende la reserva ovárica (3):
    • <7 folículos antrales hace la sospecha de reserva ovñarica disminuida.  (3)
    • <5 en ambos ovarios se relaciona con exámenes alterados, >tasa FIV, y < tasa de embarazo (según la clase)
  • Hormona antimülleriana (debiera usarse en aquellas usuarias con FSH alterado y recuento de folículos antrales bajo, en el nivel terciario (3).
  • Medición sérica de estradiol

Las obstrucciones parciales o totales de las trompas de Falopio o las adherencias periováricas y de la pelvis menor son, de forma aislada o en combinación con otras patologías, responsables de aproximadamente el 15 a 30% de las causas de infertilidad. (3)

Anamnesisà antecedente de PIP, infecciones vaginales a repetición, muchas parejas sexuales, antecedentes de embarazo ectópico, entre otros.

Estudio mediante:

–        Eco TV: evaluación útero y ovarios

• Miomas, Adenomiosis, pólipos, sinequias, etc

–        Histerosalpingografía (HSP)

• Es el estudio de primera línea para el estudio de la permeabilidad tubaria. (3)
• Permite evaluar anatomía uterina y permeabilidad tubaria
• Sensibilidad del 80% para detectar alteraciones tubarias o peritubarias, baja especificidad (48%) , falsos positivos 25%.
• Algo importante es la necesidad de realizar tamizaje para Chlamydia trachomatis (por PCR) antes de cualquier tipo de procedimiento de instrumentalización uterina; si no se cuenta con ello, debe realizarse profilaxis antibiótica previo al procedimiento. 

–        Histeroscopía: frente a sospecha de patología de cavidad endometrial.

• Es el gold standard en el estudio y tratamiento de la patología endometrial (3)

–        Laparoscopía

• Es un estudio de segunda línea, y se considera el “gold standard” para el estudio del facto tubo-peritoneal.
• Casos sin causa identificable
• Falla de tratamientos de fertilización

No se estudia de rutina, porque raramente es la causa única de infertilidad.

Causa: anormalidades de la producción de moco cervical, anormalidad en la interacción moco/espermios.

Estudio:

–        Test post coital: muestra de moco cervical obtenido en período fértil (en microscopio óptico se busca presencia de espermatozoides). (es poco estandarizado)

La anamnesis y examen físico deben enfocarse a buscar signos y síntomas que orienten a Klinefelter, o antecedentes de procedimiento quirúrgicos en área perineal, fármacos (anabólicos, bloqueadores alfa o beta, uso de finasteride), criptorquidia, ITS, .  También debe preguntarse por disfunciones sexuales como dificultad para la erección, falta de orgasmo, falta de eyaculación, o eyaculación precoz.  (1)(3)

Se debe investigar de los aspectos laborales para ver si existe exposición a metales (3):

El estudio se basa en:

–        Espermiograma (estudio básico)

• 2 a 7 días de abstinencia sexual
• si está alterado en cualquiera de los parámetros, debe repetirse.  (Esto debido a que la sensibilidad es del 89,9%, pero la especificidad es pobre. Puede detectar falsamente una anormalidad en un 10% de los casos, lo que se reduce a un 2% en caso de contar con 2 exámenes) (3)à el tiempo óptimo para repetirlo es 3 meses (por el ciclo completo de espermatogénesis)

–        control andrólogo-urólogo para descartar patología genital  (1)

• varicocele severo
• tumor testicular
• epididimitis

Espermiograma  (límite inferior de referencia) valores OMS 2010
Licuefacción	Total a los 60 min
pH	>o= 7.2
Volumen	1.5 mL (1.4-1.7)
Concentración espermática	15 x 106/ml (12-15)
Concentración total	39×106 (33-46)
Motilidad total (progresivos + no progresivos)	40% (38-42)
Motilidad progresiva	32% (31-34)
Viabilidad	58% (55-63)
Formas normales	4% (3-4)
leucocitos	<1×106/ml
Mar test	<50% esp. Unidos a partículas
“inmunobeads”	<50% esp. Unidos a partículas

La Reproducción Médicamente Asistida (RMA) se definen como : “La Reproducción lograda a través de la inducción de ovulación, estimulación ovárica controlada (EOC), desencadenamiento de la ovulación, técnicas de reproducción asistida (TRA), inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal, con semen del esposo/pareja o un donante”. (3)

OMS e ICMART definen a las Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) como: “Todos los tratamientos o procedimientos que incluyen manipulación tanto de ovocitos como de espermatozoides o embriones humanos para el establecimiento de un embarazo. Esto incluye, pero no está limitado sólo a la fecundación in vitro (FIV) y la transferencia embrionaria (TE), la transferencia intratubárica de gametos, la transferencia intratubárica de zigotos o embriones, y el útero subrogado. Las TRA no incluyen la inseminación artificial”. (3)

Se pueden clasificar de acuerdo a la complejidad:

Baja complejidad	Alta complejidad
Cuando hay trompas permeables (puede ser 1 permeable)  y capacidad de ovulación.	Cuando hay factor tubario no corregible, factor masculino severo (azoospermia), falla con métodos de baja complejidad, endometriosis severa con daño anatómico, o baja reserva ovárica.
Corresponde a intervenciones no invasivas: –        estimulación ovárica controlada (EOC)+ coito programado –        inseminación intrauterina (IIU) o inseminación artificial (IA) (donante si hay factor masculino) –        Tratamiento 4-6 meses	Unión de gametos externa: fertilización in vitro (FIV) o inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Criopreservación. Etapas: –        Hiperestimulación ovárica controlada –        Recuperación ovocitaria (culdocentesis) –        Fertilización in vitro –        Transferencia embrionaria (3-5 días después de la fertilización, 2 -3 embriones)

Su objetivo es lograr idealmente el desarrollo de 2 folículos maduros.

Se realiza mediante el uso de alguno de los siguientes fármacos , en general a partir del día 3 del ciclo, completando 5 días:

–        Citrato de Clomifenoà es un SERM. Tiene una tasa elevada de gestación múltiple (10%). Se indica en pacientes con disfunción ovulatoria hipotálamo-hipofisiaria normoestrogénica, pacientes con defectos en la fase lútea, o en infertilidad sin causa aparente.

–        Letrozolà inhibidor de aromatasa no esteroidal de 3ra generación.

–        Gonadotropinas

Técnica de baja complejidad que consiste en el depósito instrumental  de una muestra de espermatozoides seleccionados en la cavidad uterina, que puede provenir de la pareja (IAH, inseminación artificial homologa) o de un donante (IAD). (3)

Número de ciclos a realizar

La mayoría de los embarazos se consigue en los tres primeros ciclos de tratamiento, después de lo cual la efectividad disminuye drásticamente hasta hacerse mínima después de 6 ciclos. Si después de tres ciclos realizados en óptimas condiciones no se logra gestación, las TRA representan una alternativa diagnóstico-terapéutica. (3)

Es una técnica de alta complejidad en la que se realiza una hiperestimulación ovárica mediante gonadotropinas exógenas inyectables. Luego, se puncionan los ovocitos bajo visión ecográfica y con anestesia. Estos ovocitos se ponen a incubar con espermatozoides y cuando están fecundados, luego de 2-3 días  se transfieren 2-3 embriones en la cavidad uterina mediante una cánula especial.

Es una técnica de alta complejidad que consiste en la fecundación de los ovocitos por inyección de un espermatozoide en su citoplasma mediante una micropipeta.

Es la congelación o vitrificación y posterior almacenamiento de gametos, cigotos embriones o tejido gonadal. Permite limitar el número de embriones a transferir, sin afectar las tasas acumulativas de embarazo, sumando la transferencia de embriones frescos así como la transferencia posterior de embriones criopreservados y descongelados.

1. Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO): Es una respuesta sistémica exagerada a la estimulación ovárica, caracterizada por un amplio espectro de manifestaciones clínicas y de laboratorio. (distensión abdominal, náuseas y vómitos, diarrea, anorexia, disnea, oligoanuria, aumento de peso, hemoconcentración, leucocitosis, hiponatremia, hiperkalemia, ascitis, derrames pleurales o pericárdicos, distress respiratorio del adulto, hipercoagulabilidad y fenómenos tromboembólicos.) La evolución del cuadro clínico es habitualmente autolimitada, y su regresión ocurre generalmente en un plazo de 10 a 14 días, con un adecuado soporte metabólico y hemodinámico de los pacientes durante ese periodo.
2. Hemorragia vaginal y/o abdominal: puede ocurrir durante la culdocentesis para aspiración folicular.
3. Infección
4. Embarazo múltipleà es la principal complicación.

Los procedimientos de fertilización asistida más realizados son la FIV/ICSI, existiendo preferencia por el ICSI que se realiza en un 85% de los casos en comparación con FIV con sólo un 15 %.

Un 46% de las transferencias embrionarias de FIV/ICSI fue en mujeres ≤34 años, 42% en mujeres de 35-39 y 12% en mujeres de 40 años o más.

En Chile, el año 2009 la tasa de embarazo clínico por transferencia embrionaria fue del 35%, mientras que la tasa de embarazo por ciclo iniciado fue del 28%.

tasa de parto por transferencia por edad, siendo esta en el año 2009 de 34% para las mujeres menores de 34 años, de 27 % para las mujeres de entre 35-39 años y de solo un 9 % para las mujeres mayores de 40 años.

En este nivel se debe realizar el estudio y tratamiento de la pareja infértil y personas con discapacidad reproductiva en base a un modelo de resolución de problemas.

(revisar tópico de evaluación de infertilidad)

Es en donde se llevará a cabo las terapias de reproducción médicamente asistidas de baja y alta complejidad, así como la laparoscopía ginecológica en caso de ser necesario.

1. Clase Dr. Armando Cortinez 2015
2. Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014
3. Guía para el Estudio y Tratamiento de la Infertilidad 2015, Minsal

Según la fórmula que se detalla en la Tabla 1 de este anexo, cuando es necesario se invierte el pun- taje (R) asignado a la respuesta, hecha esta modificación, estos puntajes se suman y se multiplica el resultado por 25 para luego dividir este producto por el número de preguntas analizado. De esta manera se obtiene un puntaje total de 0 a 100(%) que reflejan la calidad de vida. A mayores puntajes mejor calidad de vida. Por ejemplo: Si la persona responde a la pregunta Q4 “Se siente capaz de enfrentar sus problemas de fertilidad” con la alternativa 1 “Totalmente” el puntaje obtenido es 0, pero al realizar el cálculo este se debe invertir y en realidad será́ 4 (Q4R). Si es 1 será́ 3, si es 2 permanece igual.