Dermatitis

El concepto de dermatitis, sinónimo de eczema o eccema, se utiliza para designar un grupo de patologías que tienen en común una inflamación de la piel (epidermis-dermis) que puede aguda, subaguda o crónica y de múltiples causas. Tienen una clínica en que el prurito es el síntoma cardinal junto con otras alteraciones cutáneas típicas. Tiene una histología que si bien no es característica, es bien sugerente.

En este capítulo abordaremos las dermatitis de causa exógena y endógena, dejando para otro capítulo el estudio de la dermatitis atópica. 

1. Clasificación

Se puede clasificar según evolución clínica en aguda, subaguda y crónica, y también de acuerdo a sus causas, esto es: 

1.1 Dermatitis exógenas

• Dermatitis de contacto

               Alérgica

               Irritativa

•  Fotodermatitis

             Fotoalérgica

             Fototóxica

• 2 Dermatitis endógenas

•  Dermatitis atópica
•  Dermatitis seborreica
•  Dermatitis asteatósica
•  Formas especiales o localizadas

                   Dishidrosis

                   Eczema numular

                   Pitiriasis alba 

2. Histología

La histología es sugerente.

• Espongiosis que corresponde a edema intercelular epidérmico.

             -Vesículas espongióticas, en ocasiones coalescen formando ampollas.

• Acantosis e  hiperqueratosis variable, si el proceso es crónico. 
•  Infiltrado celular:

                   – Linfohistocitario perivascular  en dermis superficial

                   – Neutrófilo en caso de infección bacteriana. 

• 3. Clínica

  Todos estos procesos inflamatorios tienen una clínica común donde el prurito es el síntoma más importante, que es de severidad variable y puede acompañarse de ardor y dolor. En la tabla 1 y tabla 2 se muestran, de manera general, la presentación clínica de una dermatitis aguda y una dermatitis crónica. 

4. Complicaciones

Todos los procesos dermíticos dañan la barrera cutánea, predisponiendo a infecciones. En general los eczemas se infectan con bacterias de la piel, generando un eczema impetiginizado, que puede verse en todos los tipos de dermatitis. 

5. Diagnóstico diferencial

Una dermatitis es solo un patrón inflamatorio cutáneo, de tal forma que los signos clínicos anteriores per se no son diagnósticos. Una dermatitis es un patrón de respuesta ante una noxa.

Una dermatitis aguda presenta muy poca dificultad en su diagnóstico, pues en general además del prurito en el área afectada, rezuma, presenta vesículas y espongiosis.

En su contraparte, la dermatitis crónica, es más compleja de diagnosticar, porque clínicamente pueden semejar otras dermatosis como la psoriasis, pitiriasis rosada y liquen plano, linfoma T cutáneo, escabiosis, impétigo, RAM, enfermedad ampollar, enfermedad de mesénquima. Estas remedan o simulan otras patologías. Además hay que recordar que las biopsias son sugerentes, pero no son características.

6. Tratamiento

Suspensión de la causa, que es fácil decirlo, pero difícil hacerlo. A veces la causa debe ser investigada.

En general se utilizan corticoides tópicos en diferente tipo de base, antibióticos, antimicóticos, corticoides sistémicos y antihistamínicos. Su uso en particular se discute a continuación.

DERMATITIS AGUDA

El concepto es que frente a una lesión rezumante, húmeda, el tratamiento es con tratamientos líquidos. En la dermatitis aguda lo mojado seca lo mojado. Por eso para el manejo de las lesiones agudas, se usan cremas con harto líquido, son fórmulas de aceite en agua, mucho agua y poco aceite, por lo que se preferirá usar:

-Corticoide tópico en crema o corticoide tópico en loción.

Se pueden realizar compresas con agua, solución salina, solución Burrow (acetato 0,65%) Permanganato de potasio 0,25g/Litro.

En cara y pliegues:

-Hidrocortisona 1%, crema o pomada, 3 veces al día por 7 días

Tronco y extremidades

-Betametasona crema, 2 veces al día por 7 días.

Si las lesiones son severas, se puede dejar prednisona 1mg/kg día, por 7 días.

DERMATITIS CRÓNICA

Para la dermatitis crónica se prefieren fórmulas ricas en aceite, por eso se recomienda formular un corticoide tópico en ungüento, pasta o en base agua en aceite. La lubricación con vaselina sólida a veces es suficiente, también Novo Base II varias veces al día. No usar emulsionados.

Cuando cualquiera de las dos formas están sobreinfectadas, entonces se agrega un antibiótico o bien antimicótico tópicos según corresponda.

Los antihistamínicos tienen un uso controversial, por la fisiopatología en general su uso no tiene sentido. Clorfenamina e hidroxizina tienen un efecto sedativo y podría aliviar los síntomas.

-Clorfenamina 4mg x 2-3 veces al día

-Hidroxicina 20mg(Dalún,Fasarax) Niños 1mg/Kg día.

A continuación, veremos en detalle cada una de las presentaciones de las dermatitis.

DERMATITIS SEBORREICAS

En capítulos anteriores ya se ha mencionado el tema de la dermatitis seborreica.Es importante recordar que existe una forma infantil y en el adulto.

 Clínica: se presenta como placas amarillentas, café, eritematosas, dependen del color de la piel, Son grasosas. Se distribuyen clásicamente en cuero cabelludo, orejas por detrás, zona preesternal, áreas de pliegues.

Son más frecuentes en hombres. Presenta tres peaks: 

•  primeros 4 meses
•  18-25 años
•  peri 50 años

Hay que recordar que puede tener formas generalizadas  o eritrodermicas, situación se ve más en el lactante.

 La dermatitis seborreica es un marcador cutáneo de infección por HIV, grupo de pacientes que pueden presentar dermatitis severas y con muchas lesiones.

 Etiología

• Sustrato genético.
• Andrógenos que estimulan glandula sebácea
• Afecta sitios ricos de producción sebácea
• Los niveles de producción sebácea pueden estar aumentados, o bien disminuidos.
• Malasezzia spp. Rol patológico incierto.Cuando es severa, hay mucha actividad de esta levadura, con actividad lipasa. TAG acidos grasos libres, se cambia la microflora, aquí está el efecto de la malasessia.

Uno mejora la dermatitis seborreica con terapia antifúngica con Ketoconazol 2%

El estrés, cambios climáticos, sales de oro, metildopa.

Tratamiento de todos los eczemas es etiológico

Dermatitis seborreica del niño

Se da los Primeros 3 meses de vida. Es autolimitada.

Se presenta en cuero cabelludo, más en el occipucio, es una costra adherente, muchas veces bastante gruesa, café amarillenta grasosa, que puede comprometer casi todo el cuello cabelludo, puede infectarse, rezumar, puede ser un casco en el niño. Pueden comprometer cara cuello, diseminarse por el tronco, comprometiendo áreas flexurales y puede dar eritrodermia.  Afecta área de pañal .

Diagnóstico diferencial

• Dermatitis atópica, se presenta pasado los 3 meses. Lesiones en antebrazos, piernas en zona anterior, no compromete axila, no áreas de pañal. Sí la DS.
• Psoriasis es rara en neonatos, sin embargo, es difícil diferencial en ambos, algunos hablan de sebopsoriasis.
• Escabiosis, en neonato, puede tener gran compromiso cutáneo. Pero tendrá compromiso de palmas y plantas, que es bien característica, con prurito intenso. A veces asocia vesículas, surcos.

En el adulto

La DS es más característica, sigue patrones habituales.

• Centrofacial, simétrica, ceja, frente, área interciliar, paranasal, retroauricular, surco nasogeniano, conducto auditivo externo,  concha de la oreja.
• Cuero cabelludo, puede ser leve hasta una forma severa con gran descamación
• Cuerpo: región preesternal, interescapular, ombligo, flexuras. 

DS facial, área centro facial, ciliar. Eritema alas nasales, zona malar, rojo salmón, descamativo, estrés, se me pasa. Más frecuente en hombres.

Tratamiento

• Champú
•  Sulfuro de selenio 2-5%
•  Piritionato de Zinc 1-2%
•  Ketoconazol 2%
•  Alquitrán de hulla
•  Ácido salicílico 2-5%

Corticoides tópicos, de potencia moderada a alta, con adición de ácido salicílico 2-5%, por periodos cortos, para apagar el incendio. 

Caspa gruesa: ideal champú medicado de ese tipo. Si no anda bien, corticoide tópico. Se agrega con cuidado.  Con buen resultado. 

Cara y tronco.

Cara: jabones no irritantes.

Crema y emolientes con:

• Ketoconazol
• Azufre 0.5% – 2%
• Ácido salicílico 0.5% – 2%  

Se usa cuando hay más experiencia.

Corticoides tópicos suaves

Hidrocortisona 0.5-1% periodos cortos.  LOS CORTICOIDES SON MUY VALIOSOS; MUY BUENOS; PERO SIEMPRE USO SIEMPRE RESTRINGIDO  

Corticoides orales y antifúngicos orales, en paciente HIV.

DISHIDROSIS

Es una dermatitis más reconocible, vesiculosa y exfoliativa, descamativa, circunscrita a palmas y plantas de pies, de curso agudo y recurrente. 

Algunos la dividen en:

• Ponfólix
•  Dermatitis crónica de las manos vesículo-bulosa
•  Dermatitis hiperqueratótica de las manos, no es muy clásica 
•  Reacciones ID  (reacciones a distancia, junto con ponfolix, tienen clínicamente la misma presentación)
• Histopatológicamente está carácterizada por vesículas espongióticas. Edema intercelular, vesciulacion epidermis.

 NO RESPONDE mucho a tratamiento. El tratamiento agudo sí, pero es RECURRENTE y esto es importante comunicárselo  a los pacientes para que se preparen, pues se comporta como enfermedad crónica.

 Etiología

No es clara 

Factores predisponentes

Se reconocen varios factores relacionados con la dishidrosis, como el calor y su relación con glándula sudorípara, el antecedente de dermatitis atópica, DCA o DCI, la infección micótica y el estrés.

 Aunque hace años se creía que podía ser una patología de la glándula, esto no es así. No es una enfermedad de la glándula sudorípara.  Pero si tiene relación con ella, pues se da en periodos de calor, en gente con hiperhidrosis en manos, pero no es una condición sine qua non. Por otro lado, el 50% de los pacientes afectados son atópicos y otros pacientes con DCA e DCI, tienen esta reacción cuando hay alergia al níquel. De los atópicos, el 20% son alérgicos al níquel.

Se ha encontrado relación a micosis, como tiña pedis u otras micosis distantes. Una persona con micosis tiene riesgo 3,58 veces más para presentar eczema vesicular de las manos y el estrés. 

 Es importante considerar este eczema vesicular en palma y plantas que se llama dishidrosis, correspodería  a un patrón de reacción de la piel de etiología múltiple. Puede haber hiperhidrosis de por medio, pero no es la causante. Puede haber factores predisponentes, dermatitis de contacto, atopia, calor, micosis de pie, puede dar dishidrosis.

 Clínica

Compromiso de manos y pies: vesícula, exfoliación y descamación, es recurrente

80% compromiso en manos, 20% manos y pies

Suele haber prurito, otras veces dolor y ardor.

Número de vesículas es variable, se ubican en el centro de la palma, bordes de las palmas  y región lateral de los dedos. Forman grupos en ocasiones como panal de abeja. Son vesículas profundas.

Después del período agudo las vesículas se rompen, produciéndose, erosión, descamación y fisuras.

Reacción ID.

Es una reacción cutánea generalizada a varios estímulos, como infecciosos o inflamatorios. Puede verse en pacientes que tuvieron una micosis. Presenta lesiones que pueden aparecer en la palma de las manos, una vez que se mejora la micosis, se mejora. Es un rash purpúrico frecuentemente. 

Estudio de ponfolix:

Examinar los pies y descartar micosis a distancia

Micológico directo y cultivo

Cultivo bacteriológico y antibiograma

Test de Parche.

Tratamiento:

EDUCAR sobre la cronicidad y recurrencia.

Segundo. Casos leves, evitar irritantes, aplicar emolientes (cremas y lociones)

Casos agudos:

•  Compresas húmedas, con permanganato de potasio (0.125g/litro)
•  Corticoide tópico, mediana o gran potencia por periodo corto (7-10 días) clobetasol 0,05%
•  Antibiótico tópico o sistémico, en casos de sobreinfección clínica.
•  Las bulas pueden aspirarse y dejando techo, sirve como apósito biológico y favorece la reepitelización.

 DERMATITIS DE CONTACTO

Patología muy prevalente, que son inducidas por sustancia química llamadas contactante.

Mecanismos son dos:

1. IRRITACIÓN:

Daño directo inespecífico, dado por el irritante.

2. ALERGIA: hipersensiblidad.

Proceso inmunológico, específico, recordado y reproducible, mediado por células Linfocitos T (hipersensibilidad tipo IV)  DCA

Muchos procesos fisiopatológicos son similares entre la DCA y DCI.

Constituyen el 5-20% de la consulta dermatológica ambulatoria.

80% DCI versus 20% DCA

Constituyen la primera causa de dermatosis ocupacionales y la segunda causa de enfermedad laboral.

El eczema de mano, es lo más frecuente e invalidante, ocurre en el 10% adultos (+ en mujeres)

DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA.

Es la principal causa de DC por ocupación. La relación del daño tiene correlación directa con el irritante, que puede ser químico o físico.

La lesión se limita a las áreas de contacto y las manos son las más comprometidas. 

DCI aguda:

Se da por exposición a irritantes potentes ácidos o álcalis y los síntomas son inmediatos.

•  Produce ardor o quemazón.  
•  Eritema, edema, vesícula, ampollas, necrosis.

Es importante buscar en la anamnesis el uso de  cemento, que cuando está muy concentrado, produce grandes úlceras. Los pacientes que manipulan químicos, también. Si trabaja con baterías, cromados… La reacción es bastante lógica.

La menos lógica es la DCI por daño acumulativo, pues es prolongada en el tiempo, de cosas que no se creen irritantes, como jabones, detergentes, cosméticos, desinfectantes.

Los pacientes suelen ser dueñas de casa, peluqueras, personal de aseo, trabajadores de área de la salud.

En los niños, la dermatitis del pañal es la dermatitis de contacto irritativa clásica.

Factores predisponentes

-Endógenos: Atopia, xerosis

-Ambientales: fricción, humedad, calor

DERMATITIS CONTACTO ALÉRGICA

Es una enfermedad sistémica definida por inflamación mediada por células T con especificidad para hapteno. Es Causada por alérgenos o haptenos de contacto.

Inicialmente viene la exposición, luego el paciente se sensibiliza. Es frecuente que los pacientes digan: “uy, esto lo usaba hace mucho tiempo, ¿por que me da alergia ahora? Precisamente eso pasa. A nadie le da alergia lo desconocido.

Al reexponerse al alérgeno, viene la fase efectora o desencadenamiento, con respuesta de linfocitos T específicos, con memoria para el hapteno.

La respuesta clínica es un cuadro de eritema, edema, pápulo-vesículas en el área de contacto, con prurito intenso, sobre todo si es aguda. 

Diagnóstico diferencial

1. Dermatitis de contacto irritativa:

Clínicamente indistinguibles, pero puede haber ausencia de vesículas, presentan más ardor que prurito y en general no se esparce fuera del área de contacto.

1. Dermatitis atópica
2. Dermatitis seborreica
3. Eczema esteatótico
4. Dermatosis hispostática
5. Ponfólix
6. Psoriasis
7. Micosis fungoide

ESTUDIO DE DERMATITIS DE CONTACTO. 

Es importante determinar la etiología con las pruebas correspondientes, para mejorar la calidad de vida del paciente. 

Comienza con la anamnesis:

• Establecer la relación con contactante: cosmético, metales, medicamentos, joyas. Una vez indentificado debe suspenderse.
• Conocer la ocupación del paciente  y el tipo de trabajos que desarrolla.
• Conocer sus hobbies: descripción detallada, saber si pinta, maestrea u ocupa cemento.     
• Se deben evitar los agentes agravantes, como exposición excesiva a jabones, detergentes, agua.
• Evitar los agentes irritantes cáusticos.  Si ocurre contacto, lavar con agua o solución neutralizante. 

Manejo especial para las manos:

Usar doble guante o guantes de algodón y sobre esto guantes de goma. Si se lava ropa a mano preferir jabón Popeye blanco.

Crema de manos (Neutrógena, Uriage, Avène)  5-6 veces al día.

Examen físico:

1. Distribución: mano, pierna, cara, pecho, espalda 
2. Tipo de lesiones: pápulas, vesículas, pústulas, eritema y necrosis.

EXÁMENES:

Test de parche, el examen más importante:

Se llama así porque se usa una tela microporosa, en su interior se ponen alérgenos de alta pureza y concentraciones conocidas, que se agrupan en baterías, que reproducen en la espalda una dermatitis de contacto.

Hay series de alérgenos, cosméticas, series dentales, una serie de alérgenos que se ponen en la prueba de parche para investigar a qué puede ser. Se ponen en el dorso alto, se dejan 48horas y se sacan.

Es importante que el examen sea hecho en óptimas condiciones, cerciorándose de que el parche quede bien ocluido. 

REACCIÓN DÉBIL 

Eritema y pápula, sin vesículas, sin infiltración.  

REACCIÓN SEVERA

Eritema, pápula, vesículas, con infiltración  y edema.  

REACCIÓN EXTREMA

Eritema, vesículas o ampollas, gran infiltración y en ocasiones necrosis. 

También puede haber una reacción de irritación, que es bien demarcada, reacción tipo edge.   

La prueba de parche permite conocer cuales son los alergenos más frecuentes:

•  Níquel 35%
•  Cobalto 15%
•  Neomicina, fragancias, cromo, bálsamo del peru, formaldehido, parabenos.

 Las áreas afectadas con mayor frecuencia, en orden decreciente, corresponden a la cara, las manos, cuello, brazos, pliegues, piernas, pies y tórax. 

OPEN TEST

Se usa para provocación, ayuda a diferenciar irritantes de alérgenos.

Es de mucha utilidad en dermatitis de contacto por cosméticos.      

DERMATITIS DE CONTACTO FOTOTÓXICA.

Se manifiesta en área fotoexpuesta. Los contactantes son activados por luz solar o luz artificial. 

La reacción ocurre en la primera exposición, como una dermatitis de contacto irritativa, y en dosis dependiente.

Cuando el cuadro es gatillado por furocumarinas vegetales, como los psoralenos presentes en los cítricos, se habla de fitofotodermatosis.

 Productos causales:

• Alquitrán de hulla, personas que trabajan en pavimentación. 
• Furocumarinas vegetales: cítricos, higuera, apio, ruda, geranio. 
• Tinturas (antraquinona, eosina, azul de metileno, fluoresceína)
• Medicamentos tópicos (sulfonamidas, sulfonilureas, tetraciclinas) Se usan poco

 Son equivalentes a las dermatitis de contacto irritativa, pero el irritante debe ser  activado por luz solar.

Si se ocupa un protector solar adecuado, puede evitar que se desarrolle. 

DERMATITIS DE CONTACTO FOTOALÉRGICA

Son dermatitis mucho menos frecuentes. Esta respuesta de la piel es producida por pro-haptenos que en general se presenta en cosméticos o sustancias fotosensibilizantes, los cuales al ser expuestos a radiación solar (UVA) se activan, formando fotohaptenos, estimulando al sistema inmune a atacar estos antígenos.

Es similar a la dermatitis de contacto alérgica, la respuesta tarda en expresarse clínicamente entre 1 a 3 días después del contacto.

 Clínica

Su manifestación clínica es similar a una Dermatitis de Contacto Alérgica y su mecanismo también es similar. El rash aparece usualmente pocos días después de la aplicación de la sustancia y no se limita al área expuesta al sol, puede expandirse a todas las partes del cuerpo.

 Para realizar el diagnóstico se examina el área expuesta y se pregunta por antecedente de exposición y sensibilización.

 Se reconocen productos causales:

•  Fragancias
•  Medicamentos tópicos (sulfonamidas, AINES, piroxicam, ketoprofeno, diclofenaco)
•  Jabones antisépticos con salicilanilidas
•  Fotoprotectores: No se deben usar con PABA (ácido paraaminobenzoico), esteres, cinamatos. Aunque actualmente ya no se producen prácticamente productos con estos componentes en los fotoprotectores.

 El tratamiento es evitar el agente sensibilizante y utilizar corticoides tópicos.

 La dermatitis de contacto no es de un diagnóstico rápido, pero es un diagnóstico que se da con alto índice de sospecha. Se debe actuar con calma, esperar que el cuadro pase el agudo. Recordar que la prueba de parche no se puede hacer en un cuadro agudo, pues resultan muchos falsos positivos. 

ANEXO: 

Diferencias entre DCI y DCA