Insuficiencia respiratoria aguda

Introducción y epidemiología

Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la población chilena, siendo solo superadas por las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores malignos. [1]

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la disfunción del aparato respiratorio que produce una alteración en el intercambio gaseoso normal. Es un fracaso del proceso de entrega de oxígeno (O2) a los tejidos y/o eliminación del CO2 de estos.[2] A pesar de los avances en el diagnóstico, tratamiento y monitoreo, la IRA continua siendo una causa mayor de morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos (UCI).[3]

Definición

La IRA se define como la presencia de una presión de oxígeno arterial (PaO2) menor de 60 mm Hg, en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiental, acompañada o no de hipercapnia. Denominaremos solo como hipoxemia a la PaO2 que se encuentre entre 60 y 80 mm Hg. En la atención prehospitalaria se puede extrapolar, guiándonos por pulsioximetría, que valores de saturación de oxígeno de 90 a 95 % equivalen a PaO2 de 60 a 80 mm Hg (hipoxemia) y del 90 % equivalen a una PaO2 de 60 mm Hg (insuficiencia respiratoria). La IRA hipoxémica, convencionalmente definida como una PaO2 menor de 60 mm Hg, crea controversia porque hace caso omiso a la fracción inspirada de oxígeno (FiO2), razón por la cual algunos prefieren la relación PaO2/FiO2 menor de 300 para considerar IRA respirando aire ambiente.[4]

Etiología

Las causas de la IRA son múltiples y no es infrecuente la co-existencia de dos ó más  causas para el desarrollo de la misma.[5] 

Nivel Anatómico	Ejemplos
Sistema Nervioso Central	Accidente cerebro vascular, sobredosis de sedantes, traumatismo encéfalo craneano
Sistema Nervioso Periférico	Síndrome de Guillan Barre, porfiria.
Placa mioneural	Tétanos, miastenia gravis
Músculos respiratorios	Poliomielitis
Caja torácica:	Cirugía de tórax, trauma toráxico.
Vías Aéreas	Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obstrucción respiratoria alta.
Pulmones	Neumonía, fibrosis pulmonar, edema agudo.
Arteria Pulmonar	Embolia pulmonar aguda

Fisiopatología

La insuficiencia respiratoria puede deberse a una falla del pulmón como órgano intercambiador de gases o a una deficiencia de la bomba ventilatoria.

1. Falla del intercambiador:

• Condiciones que afectan a la superficie de intercambio (neumonía, edema pulmonar, atelectasia, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa)
• Déficit de la ventilación alveolar por obstrucción de las vías aéreas.

Se manifiesta básicamente por un aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno que conduce a hipoxemia. Salvo en los casos más avanzados, la P_aCO₂ es generalmente normal o baja, porque la hipoxemia, junto a la estimulación de receptores del parénquima pulmonar, aumenta compensatoriamente la ventilación alveolar.

2. Falla de la bomba:

Incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza necesaria para mantener una adecuada ventilación alveolar. La hipoventilación resultante se traduce en hipercapnia y, secundariamente, en hipoxemia. Existen dos razones básicas por las cuales se produce una falla de la bomba.

a) Alteración primaria del sistema motor:

• Incapacidad del centro respiratorio para generar impulsos a los músculos respiratorios (intoxicación por opiáceos o barbitúricos),
• Trastorno en la conducción y transmisión de estos impulsos (síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis),
• Defecto mecánico de los componentes de la caja torácica (cifoescoliosis, tórax volante).

b) Falla secundaria de la bomba:

• Debida a fatiga de la musculatura inspiratoria, como consecuencia de un desbalance entre la energía y fuerzas disponibles para generar la ventilación y la existencia de demandas o resistencias aumentadas.

Con frecuencia, estos mecanismos se combinan en un mismo sujeto. Así, por ejemplo, las enfermedades que afectan al intercambiador de gases se acompañan siempre de un aumento del trabajo respiratorio y, por lo tanto, de las demandas de energía, a la vez que la hipoxemia reduce la disponibilidad de sustrato energético para los músculos, creándose las condiciones para una eventual falla de la bomba por fatiga muscular inspiratoria.[6]

Alteraciones en el recambio gaseoso

La transferencia de oxígeno del alveolo al capilar pulmonar depende de:

• Adecuada presión alveolar de oxígeno (PAO2).
• Normal difusión de O2 a través de la membrana alveolo capilar.
• Adecuada relación existente entre ventilación alveolar y perfusión capilar (VA/QC).

1. Falla en el intercambio de O2 (Hipoxemia):

• Trastornos de la difusión.
• Desequilibrio ventilación- perfusión (V/Q).
• Shunt intrapulmonar.

2. Falla en el intercambiop de CO2 (Hipercapnia):

• Aumento de la producción endógena de CO2 sin elevación de la ventilación alveolar.
• Disminución de la ventilación minuto (VE).
• Aumento de la ventilación de espacio muerto (VD), no compensado por un aumento de la ventilación minuto.
• Fatiga de los músculos respiratorios.
• La hipoxemia e hipercápnea  producen un incremento notable y sostenido del trabajo respiratorio para mantener la ventilación minuto. Esta no puede mantenerse por mucho tiempo luego del cual se produce fatiga de los músculos respiratorios.

[7]

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales 

Valoración rápida

El diagnóstico de la IRA parte de la sospecha clínica, ayuda el monitoreo con pulsioximetría y su confirmación se basa en el análisis de gases arteriales.[8] Es fundamental una evaluación integral, que permita definir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar y la severidad de la misma.[9]

1. Pruebas diagnósticas

Medición de gases arteriales: 

• PaO2
• PaCO2
• pH sanguíneo

Respirando aire ambiente ó con un FiO2 conocido; deben calcularse los siguientes datos:

      a) Gradiente Alveolo Arterial

G(A-a)

Es la diferencia entre la presión alveolar de oxígeno (PAO2) y la presión arterial de oxígeno (PaO2). Permite diferenciar si la patología es de origen pulmonar. Valor normal 8-15mmHg.

[10]PAO2= FiO2 x (P.bar – P.H20) – PCO2/R [11]  

 

 b) Relación PaO2/FiO2.

Es un parámetro para evaluar injuria pulmonar (presión arterial de O2 entre la fracción   inspirada de oxígeno FiO2)

Según la velocidad con que se instala, la insuficiencia respiratoria y la condición previa del aparato respiratorio, se distinguen, a su vez, tres formas básicas.

[12]

Tabla Comparativa de Insuficiencia Respiratoria [13]

Examenes complementarios

• Hemograma.
• Electrolitos.
• Creatinina
• Uremia
• Lactato sérico.
• Exámenes Bacteriológicos y citopatológicos si cuadro clínico lo amerita.

Imágenes

• Radiografía simple de tórax AP y Lateral
• Ecografía torácica para la detección de derrame pleural de poco volumen.
• TAC de tórax en pacientes seleccionados, los cuales lo requieran para un diagnóstico más preciso.
• Ecocardiografía en aquellos pacientes con evidencia de disfunción ventricular izquierda.
• Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión en aquellos con sospecha de embolia pulmonar y de acuerdo a criterio clínico angiografía pulmonar.

[14]

 Exámenes especializados           

• Espirometría, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma o aquellos con enfermedad pulmonar restrictiva.
• Fibrobroncoscopía, necesaria para el diagnóstico de infección pulmonar, obstrucción bronquial o neoplasia.

[15]

Algoritmo diagnóstico [16]

 

 Algoritmo diagnóstico de IRA con gases arteriales y rayos X de Tórax:

[17]

Manejo:

El tratamiento de la IR comprende dos apartados. En primer lugar, el tratamiento de la enfermedad de base causante de la IR (neumonía, TEP, EPOC, etc.) y, en segundo lugar, el tratamiento específico de la IRA. [18]

Se deben abordar 4 pilares:

1. Corrección de hipoxemia
2. Corrección Hipoxia tisular
3. Corrección Hipoventilación alveolar
4. Disminución del trabajo respiratorio

Medidas Generales[19]:

• Colocar al paciente en posición semisentado.
• Verificar la permeabilidad de la vía aérea y la necesidad de intubar al paciente.
• Si se trata de una IRA tipo I,  iniciar suplemento de oxígeno preferentemente con máscara con reservorio de no reinhalación o con el dispositivo de mayor aporte de FiO2: iniciar con 10 litros/minuto e incrementar a 15 litros/minuto si persiste o incrementa la dificultad respiratoria.
• Si se trata de una IRA tipo II, considerar la asistencia ventilatoria inicialmente con un resucitador manual.
• Asegurar una vía intravenosa permeable con un catéter periférico.
• Colocar una sonda nasogástrica si hay distensión gástrica.
• Nebulizaciones con b-agonistas (Salbutamol ó Fenoterol: 5 – 7 gotas en 5 cm. de agua destilada por 10 a 15 minutos) si hay broncoespasmo. De persistir el espasmo bronquial puede asociarse Aminofilina por vía intravenosa: dosis de carga de 5 mg/kg. y dosis de sostén de 0.5 mg/Kg/hr.
• Considerar el inicio de profilaxis con ranitidina: 50 mg. endovenoso cada 12 horas y Heparina 5,000 u.i. subcutáneo cada 12 horas.
• Considerar inicio de terapia específica para la causa de la falla respiratoria.
• Nutrición e hidratación adecuadas
• Tratamiento de fiebre, agitación o cualquier situación que conlleve un aumento del consumo de O2.
• Tratamiento, si existe, de anemia y de hipotensión para mejorar el transporte de O2.

Se deben considerar las siguientes metas[20]:

• Frecuencia respiratoria £ 35 por minuto.
• Hemoglobina ³ 10 gr/dl.
• PaO2 > 60 torr.
• PaO2 50 – 60 torr en pacientes respiratorios crónicos.
• FiO2£ 50%.
• FiO2 inicial £ 30% en pacientes con hipercapnea crónica.
• SpO2 de 92 a 95%.
• SaO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crónicos.
• PaCO2 < 42 torr.
• PaCO2 < 60 torr en pacientes crónicos con pH de 7.32 – 7.35.

Criterios de ingreso a la UCI[21]

1. Pacientes que requieran ventilación mecánica.
2. Pacientes que requieren fisioterapia respiratoria intensiva.
3. Pacientes con alto riesgo de falla respiratoria postoperatoria.
4. Pacientes que requieren > 60% para mantener la oxigenación.
5. Pacientes que requieren oxigenoterapia controlada.

Monitorización 

[22]

• Monitoreo de funciones vitales como: presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura; así mismo el  estado del sensorio, escala de coma de Glasgow.
• Monitoreo de la mecánica respiratoria: Trabajo respiratorio, broncoespasmo, amplexación pulmonar.
• Monitoreo del recambio gaseoso y ventilación: PaO2, PaCO2, SaO2, SpO2.
• Monitoreo hemodinámico no invasivo: ritmo cardiaco, perfusión distal,  diuresis horaria
• En uso de altos niveles de PEEP medir presión venosa central, gasto cardiaco y demás parámetros hemodinámicos por método invasivo ó método seminvasivo de monitoreo.
• Balance de fluidos y estado nutricional.

Conclusión

Conceptos fundamentales

La IRA se define como la presencia de una presión de oxígeno arterial (PaO2) menor de 60 mm Hg, en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiental, acompañada o no de hipercapnia. Puede deberse a una falla del pulmón como órgano intercambiador de gases o a una deficiencia de la bomba ventilatoria.

El diagnóstico se basa en la medición de gases arteriales:  PaO2, PaCO2 y pH sanguíneo. 

El manejo de la insuficiencia respiratoria es complejo y necesita de experiencia y recursos. Por lo tanto, la responsabilidad del clínico general es su detección, tratamiento inicial y oportuna derivación.

[23]ANEXO 1:

[24]

ANEXO 2:

[25]

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