INTRODUCCIÓN

La enfermedad del seno pilonidal fue descrita por primera vez el año 1833 por Herbert Mayo, quien la describió como un seno que contenía folículos pilosos localizados en la región sacrococcígea. En el año 1847 se describió otro caso en el que se informa del drenaje de la cavidad donde se observa una “malla” hecha de múltiples pelos la cual una vez limpia cicatrizó rápidamente. Después de múltiples casos en 1880 Hodges la nombra como enfermedad del seno pilo-nidal (pilus, un pelo, nido, nido).

La enfermedad del seno pilonidal es una  entidad clínica que consiste en la infección crónica de la piel y del tejido subcutáneo de la región sacrococcigea donde se ven uno o múltiples agujeros en la línea media en la hendidura interglútea, que puede exacerbarse o incluso puede formar un absceso. Si bien la presencia de una cavidad pilonidal puede ser asintomática, la enfermedad típicamente se presenta como un proceso agudo o crónico.

EPIDEMIOLOGÍA

 La incidencia de la enfermedad es de aproximadamente 26 por 100,000 habitantes, con un promedio de presentación de 19 años para mujeres y 21 años para los hombres. Afecta de 2 a 4 veces más a hombres que a mujeres, generalmente de ascendencia caucásica, con menos frecuencia africana o asiática, más comúnmente después de la pubertad (principalmente en la 2da y 3ra década de la vida). En las mujeres, la enfermedad se desarrolla a una edad más temprana. La enfermedad pilonidal se encuentra con poca frecuencia en niños y adultos mayores de 45 años. Las presentaciones de los pacientes se dividen de manera equivalente entre la enfermedad aguda y la crónica por otro lado pocos pacientes presentan enfermedad asintomática.

ETIOLOGÍA

Por mucho tiempo no hubo consenso si la enfermedad era congénita o adquirida. De acuerdo con la teoría de la enfermedad congénita, podría originarse a partir de restos caudales del tubo neural, inclusiones dérmicas producidas por estructuras epiteliales secuestradas o tracciones dérmicas que se producen durante la involución de la cola durante el desarrollo embrionario, sin embargo con base en estudios observacionales, la teoría contemporánea es que la enfermedad pilonidal es adquirida en lugar de congénita ya que si la enfermedad pilonidal estuviera relacionada con la presencia de restos congénitos de tejido que se formaron a partir de la separación imperfecta de las capas ectodérmica y mesodérmica durante el desarrollo embriológico, se esperaría que la eliminación completa de estos restos daría lugar a una cura definitiva, sin embargo, en la práctica, los quistes pilonidales pueden reaparecer después de una resección quirúrgica extensa del área afectada. Por otro lado existe aparición ocasional de quistes pilonidales en lugares distintos de la hendidura natal que estarían sujetos a traumas locales del cabello como ombligo y el cuero cabelludo.

Factores de riesgo para la enfermedad pilonidal:

• Acceso limitado de aire a la hendidura interglútea.
• Presencia de bacterias anaerobias en los folículos pilosos.
• Producción de una sustancia espesa, rica en queratina y altamente irritante por las glándulas de la piel
• Daño epidérmico
• Fuerza de succión en la hendidura interglútea durante la elevación del sacro
• Presencia de cabello, su grosor y estructura
• Suciedad y sudoración excesiva
• Sobrepeso / obesidad
• Estilo de vida sedentario
• Hendidura interglútea profunda
• Antecedentes familiares positivos para el quiste pilonidal.

PATOGÉNESIS

En un trabajo clásico, Karydakis publicó la serie de casos de seno pilonidal más grande el año 1992 concluyendo que el trauma local menor es el factor predisponente más importante de la enfermedad. Por otro lado concluyo que los tres factores predisponentes más importantes son el cabello, la fuerza que proporciona el cabello incrustado y la vulnerabilidad de la piel que permite la incrustación del cabello más profundo en la región glútea.

El mecanismo específico para el desarrollo de la enfermedad pilonidal no está 100% claro. Se postula que cuando una persona se sienta o se dobla, la hendidura natal se estira, dañando o rompiendo los folículos pilosos abriendo un poro. Estos poros recogen los desechos que sirven como un ambiente fértil para que las raíces de los pelos se desprendan. A medida que la piel se tensa sobre la hendidura natal, con el movimiento, se crea una presión negativa en el espacio subcutáneo, atrayendo el cabello hacia el interior del poro, por otro lado la fricción hace que los pelos formen un seno.

Cuando el poro se infecta se desarrolla un absceso subcutáneo agudo que se extiende a lo largo del tracto pudiendo descargar su contenido a través de un seno pilonidal en la piel. Esta infección puede ser recurrente o crónica debido a un cabello retenido o a residuos infectados.

Las cavidades pueden contener pelo, desechos y tejido de granulación, aunque los folículos pilosos raramente se identifican en el examen histopatológico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La clínica es muy variable desde asintomático hasta infecciones agudas y crónicas. Los síntomas agudos se caracterizan por la aparición repentina de dolor leve a intenso en la región interglutea mientras se está sentado o realizando actividades que estiran la piel que cubre la hendidura natal, por otro lado se pudiera ver drenaje mucoide, purulento y / o sanguinolento en el área.

En la enfermedad crónica pilonidal experimentan drenaje y dolor recurrentes o persistentes. La fiebre y el malestar general se asocian con un absceso no drenado.

Generalmente se encuentra un orificio primario, el seno pilonidal, que en la mayoría de las veces se localiza cefálicamente a un grupo de orificios secundarios. Los orificios secundarios se presentan generalmente fuera de la línea media y también se manifiestan con secreción purulenta o serohemática

DIAGNÓSTICO

Es clínico basado en el examen físico. Para pacientes asintomáticos, el examen físico revela uno o más poros primarios en la línea media de la hendidura natal y / o una apertura sinusal indolora cefálica ligeramente lateral a la hendidura. Para pacientes con enfermedades agudas o crónicas, se puede identificar una masa sensible o un fluido mucoso, purulento y / o sanguinolento que drena los senos. En ocasiones se puede ver un pelo que sobresale de una abertura sinusal. No se realizan estudios de imágenes o de laboratorio para confirmar el diagnóstico.

TRATAMIENTO

Depende del estadio de la enfermedad.

Tratamiento conservador: Para lesiones superficiales con una profundidad menor a 2 cms con vello protuberante que no esté infectado. Se basa en higiene profunda intergluteal, depilación (eliminación permanente de pelos, por ejemplo, usando un láser) u ozonoterapia.

En el pasado se han utilizado otros métodos como inyección de fenol,  criocirugía, destrucción térmica y radiación local que ya no se recomiendan debido a la alta tasa de complicaciones y la incomodidad del paciente. También se ha utilizado pegamento de fibrina para el cierre de los quistes que si bien diversas series refieren una eficacia del 60 hasta un 100%, en la realidad se dispone de muy poca evidencia para poder recomendar estos tratamientos de forma rutinaria.

Están descritos otros tratamientos mínimamente invasivos y tratamiento endoscópico del seno pilonidal donde  se extirpan los vellos, tejidos necróticos y de granulación bajo la visión.

Parece que en el caso de quistes pilonidales no complicados, debe intentarse un ensayo de tratamiento conservador o mínimamente invasivo antes de tomar la decisión de una cirugía extensa radical.

Manejo quirúrgico:

– Incisión y drenaje: Recomendado para absceso pilonidal agudo. Puede ser realizado por un médico general con anestesia local. Su tasa de curación es de un 45% a 60%. El resto de los pacientes necesitarán una escisión más amplia y definitiva. Recurrencia del 10% a 15%.

– Extirpación quirúrgica: Tratamiento definitivo de la enfermedad pilonidal crónica. Consiste en la extirpación quirúrgica de todos los tractos sinusales. Los procedimientos quirúrgicos van desde la escisión simple con o sin cierre primario hasta la reconstrucción de colgajos complejos.

Cierres de la herida:

• Ø Cierre primario

• Línea media: Fue la técnica más utilizada antes de la introducción de la lateralización de la zona interglútea. Esta técnica tiene tasas muy elevadas de complicaciones siendo las principales la dehiscencia (7%) y la recurrencia tardía (1,4 a 21,2%). Las tasas de infección son variables (entre 0 y 35,9%).

• Fuera de línea media: Cierres oblicuos o lateralizados: Son cierres los cuales buscan evitar la línea media interglútea luego de la resección del seno pilonidal. – Técnica de Karydakis: Consiste en la resección del seno pilonidal a través de una incisión elíptica lateralizada 1-2 cm de la línea media, con posterior obliteración de la cavidad con un colgajo fasciocutaneo suturado a la fascia sacrocoxigea. Posee una tasa infección entre 1.8 – 8,5%, una falla precoz de 1.8% y una recidiva tardía entre 1-3%.

– Técnica de Bascom: Consiste en la extirpación de todo el tejido enfermo, a través de una incisión triangular con la posterior cobertura con un colgajo lateral a la línea media, borrando completamente la hendidura interglútea. El exceso de piel se retira, el colgajo se sutura y se deja un drenaje. Posee tasas de curación de 80% a 95% y recurrencia de 4%.

• Colgajos fasciocutáneos (incluida la Z-plastia, aleta de avance VY y colgajo romboidal (Limberg) ).

Las operaciones más complejas que usan colgajos se reservan para pacientes con enfermedad extensa o aquellos que han fallado en operaciones más simples. Estas opciones facilitan el cierre de la herida lateral a la hendidura natal, un área característicamente húmeda, hipóxica y cargada de bacterias.

Ø  Marsupialización: Consiste en la sutura de los bordes de la piel a la fascia sacrococcígea después de desbridamiento, buscando una disminución del volumen de la herida y evitar una epitelización prematura. Cicatriza en aproximadamente 40 días con una recidiva de entre 1-3 %.

Ø  Cierre por segunda intención: Luego de la remoción completa del seno pilonidal, la herida es dejada abierta buscando el cierre posterior. Esta técnica ha demostrado ser más efectiva en cuanto a la curación y recurrencia de la enfermedad, comparado con el cierre primario. Sin embargo, se asocia a una mayor incomodidad de los pacientes, mayor cuidado post-operatorio y mayor ausentismo de las actividades diarias. 

Cierre primario versus tardío: un cierre primario se asocia con una cicatrización más rápida (epitelización completa) y un retorno más rápido al trabajo, pero un cierre tardío (abierto) se asocia con una menor probabilidad de recurrencia de la enfermedad pilonidal

Papel de los antibióticos: Generalmente se limita al contexto clínico de la celulitis. Los organismos más comunes aislados en la enfermedad pilonidal crónica son los aerobios, mientras que los anaerobios, como los bacteroides, predominan en los abscesos. Una elección antibiótica razonable sería una cefalosporina de primera generación (como cefazolina) más metronidazol. No existen datos definitivos para apoyar la terapia con antibióticos en el tratamiento del paciente con un absceso agudo o una enfermedad pilonidal crónica sin celulitis.

Referencias:

1. Daniel J Sullivan MD, MPH, David C Brooks MD, Elizabeth Breen MD, (Apr 05, 2017.) Intergluteal pilonidal disease: Clinical manifestations and diagnosis. Post TW R S Berman, MD, W Chen, MD, PhD (Eds.). UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com/contents/intergluteal-pilonidal-disease-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&search=seno%20pilonidal&selectedTitle=1~22

2. Daniel J Sullivan, MD, MPH, David C Brooks, MD, Elizabeth Breen, MD (Jun 21, 2016), Management of intergluteal pilonidal disease. Post TW Russell S Berman, MD Martin Weiser, MD Wenliang Chen, MD, PhD (Eds). UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com/contents/management-of-intergluteal-pilonidal-disease?source=search_result&search=seno%20pilonidal&selectedTitle=2~22

3. Burhan Hakan Kanat, Selim Sözen. (2015 Oct 16) Disease that should be remembered: Sacrococcygeal pilonidal sinus disease and short history. World J Clin Cases v.3(10) : 876–879.

4. Dr. Noel Salgado-Nesme, Dr. Omar Vergara-Fernández (enero – marzo 2011) Resultados basados en evidencia y nuevos tratamientos de la enfermedad pilonidal. Cirujano General Vol. 33 Supl. 1

5. Wojciech Hap¹, Ewelina Frejlich¹, Julia Rudno-Rudzińska, Krzysztof Kotulski , Krzysztof Kurnol , Katarzyna Hap , Adam Skalski , Wojciech Kielan. (2017-02-28)Pilonidal sinus: finding the righttrack for treatment. Index Copernicus International