8. Vacunación antirrábica

Nivel de manejo: Médico general. Diagnóstico: Inicial. Tratamiento: Completo.

Aspectos generales.

• Enfermedad de origen viral que afecta al sistema nervioso, prevenible con la inmunización adecuada.
• Transmitida por secreciones o tejido infeccioso de animales como perros, gatos y murciélagos.
• Siempre que se deba vacunar contra la rabia se debe vacunar conjuntamente contra el tétanos.

La rabia es una enfermedad causada por un virus RNA de la familia Rhabdoviridae. Se transmite por inoculación o contacto con secreción o de tejido infeccioso del animal enfermo (saliva, tejido nervioso), a través de una mordedura o rasguño o, con heridas o aberturas de la piel como lesiones o cortes recientes. El contacto con piel intacta no es considerado una exposición, pero si el contacto con mucosas (por ej. cavidad oral, nariz, ojos). La vía aérea no representa riesgo de trasmisión en condiciones normales para el público en general.

Tiene un periodo de incubación de 45 días (2 a 8 semanas) y este depende entre otros del sitio e inervación de la inoculación, carga viral inoculada, distancia entre el cerebro y zona de la mordedura, factores inmunológicos. La administración de la vacuna antirrábica oportunamente interrumpe el periodo de incubación y evita el cuadro clínico cuando es completado antes del inicio de los síntomas.

Por ley desde el 2014, “Toda persona mordida, rasguñada, lamida, o que de cualquier manera hubiere podido ser infectada por un animal sospechoso de rabia, deberá concurrir de inmediato al establecimiento asistencial más próximo, con el objeto de recibir la atención médica necesaria y, si procede, someterse al esquema de vacunación post exposición vigente, de acuerdo a la norma de vacunación antirrábica del programa nacional de inmunización establecido por el Ministerio de Salud”.

Vacuna antirrábica en humanos

La vacuna profiláctica de pre-exposición se recomienda a aquellas personas que están en continuación mayor riesgo de exposición al virus, como resultado de su residencia u ocupación. Son 3 dosis a los días 0, 7 y 28.

Frente a una persona expuesta o donde exista alta sospecha de exposición al virus rábico, se deben tener las siguientes consideraciones: 1. Lavado y tratamiento local de la herida inmediatamente después de producirse la exposición 2. Vacuna antirrábica 3. Administración de inmunoglobulina antirrábica (si está indicada).

Es importante recordar que también se debe administrar la adecuada profilaxis contra el tétanos (vacuna, refuerzo o inmunogloblina) según estado de inmunización del paciente. Además, es necesaria la evaluación médica para definir la necesidad de antibióticos por la presencia de bacterias en la boca del animal.

El esquema de vacunación comprende 5 dosis a administrar en los días: 0, 3, 7, 14, y 28. Cuando a vacunación se inicia de forma tardía (más de 7 días desde la exposición) o cuando la exposición es masiva a un animal identificado como rabioso, se utiliza el esquema de vacunación de Zagreb: 2 dosis el día 0, 1 dosis el día 7 y 1 dosis el día 21. En caso de abandonar tratamiento (hasta 1 año desde la exposición), se debe reiniciar el tratamiento interrumpido completando las dosis faltantes.

En caso de exposición o re-exposición de pacientes que han sido inmunizados previamente con vacunación completa por pre-exposición o post-exposición deben recibir una dosis de vacuna los días 0 y 3, como refuerzos de post-exposición. La inmunoglobulina antirrábica no está indicada en estos casos. Solo las personas cuya ocupación los pone en continuo o frecuente riesgo deben recibir una dosis periódica de refuerzo como precaución adicional en ausencia de exposición reconocida.

Vacuna e inmunoglobulina antirrábica

A partir del 2003, se incorpora en el país la vacuna inactivada producida en cultivos celulares.

• Vía de administración: Monodosis para inyección intramuscular (deltoides en adultos y niños >2 años, y en cara anterolateral de muslo en >2 años). No debe administrarse en región glútea dado que los títulos de anticuerpos neutralizante son más débiles en la administración en esta zona.
• Reacciones adversas: Seguras y bien toleradas por lo general. Pueden ocurrir reacciones adversas, dependiendo en parte de la pureza del virus de la rabia inactivado. En 35-45% puede presentar eritema transitorio, dolor o inflamación en sitio de inyección. Eventos adversos graves son raros e incluyen síndrome Guille-Barre y reacciones alérgicas (Anafilaxia).
• Contraindicaciones y precauciones: No existen contraindicaciones para profilaxis post-exposición en niños, embarazadas o inmunocomprometidos. Una reacción severa ante cualquier componente de la vacuna es contraindicación para el uso de esta.

El rol de la inmunoglobulina antirrábica es entregar anticuerpos neutralizantes en el sitio de exposición antes de que los pacientes puedan producir sus propios anticuerpos en respuesta a la vacunación, lo que ocurre después de una semana. Se administra una sola vez lo antes posible post-exposición dentro o alrededor del sitio de la herida. Su indicación es como máximo hasta 7 días después de la primera dosis de la vacuna antirrábica, independientemente de si las dosis de los días 3 y 7 días se recibieron, debido a que ya ha comenzado la respuesta de anticuerpos a la vacuna y la inmunización pasiva ya no es necesaria.

Tienen indicación de inmunoglobulinas:

• Paciente con mordedura en área cubierta o descubierta, lamido en piel lesionada, contaminación membrana mucosa con saliva de un animal con una de las siguientes características:
  • o Con rabia confirmada por el laboratorio de Rabia del ISP.
  • o Con signos o síntomas compatibles con rabia durante los diez días de observación (perros o gatos), o al momento de la agresión.
• Paciente con mordedura con sangramiento activo en zonas como la cabeza, cuello, cara, manos y genitales, debido a la rica inervación de estas áreas de animal desconocido, no ubicable y/o vago.
• Paciente con mordedura, arañazo, contacto con piel lesionada, contaminación membrana mucosa con saliva de murciélago, o hallazgo de murciélago en habitación que no permita descartar contacto durante la noche.

Bibliografía:

1. Vacunación antirrábica en humanos. Departamento de vacunas e inmunización. MINSAL 2014.