17. Nódulo Tiroideo y Cáncer de Tiroides

 Nódulo tiroides:

• Se presenta como hallazgo ecográfico (19-67%), menos frecuente hallazgo masa palpable (1-5%).
• Mayor prevalencia en mujeres y a mayor edad.
• 5% se asociará a cáncer de tiroides.
• Factores de riesgo: Exposición a radiación, antecedentes familiares, tamaño mayor a 4 cm, sexo masculino, edad < 20 o > 65 años
• Clínica: Generalmente asintomáticos. Rara vez se presentan con disfagia, disfonía, disnea, sensación de masa o dolor. 1% desarrolla hipertiroidismo.
• Examen físico: Se palpa masa si > 1 cm. Más fácil si bocio asociado. Se ubican generalmente en alguno de los lóbulos, excursionando con la deglución.
  • Son sugerentes de malignidad: masa pétrea, adherido a planos profundos, irregular, mal definida, asociado a adenopatías regionales, disfonía.
• Etiología:
  • Benignos: Enf. de Graves, bocio multinodular tóxico, adenoma tiroideo, quistes simples y coloideos, bocio simple (eutiroideos), tiroiditis subagudas o Hashimoto.
  • Malignos: 90-95%
    • Tumores son “Diferenciados”: papilar, folicular y células de Hürthle. < 5-10% son “Indiferenciados”: medular y anaplástico. 
• Estudio: Medir TSH y definir estado tiroideo.
  • TSH suprimida (hipertiroideo)
  • En general se realiza ecografía igual, el estudio con cintigrama tiroideo ya no se realiza de rutina. Antiguamente permitía clasificarlos en Frío (estudiar con ecografía) vs Caliente (controlar por bajo riesgo de cáncer, aunque se describe hasta 7%).
  • TSH normal-elevada (eu-hipotiroideo): Ecografía.
• Características ecográficas sugerentes de malignidad: Hipoecogenicidad, aumento de vascularización intranodal, márgenes irregulares infiltrativos, microcalcificaciones (50% de probabilidad de cáncer papilar), forma más alta que ancha y presencia de linfoadenopatías regionales.
• En 2009 Horvath et al, crearon un sistema de clasificación ecográfica, emulando la experiencia en mama con el BIRADS, denominándolo TIRADS. Aún no ha sido aceptado universalmente. Separa en 5 categorías:
  • TIRADS 1: Glándula tiroides normal.
  • TIRADS 2: Condición benigna (0% malignidad).
  • TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno (5% malignidad).
  • TIRADS 4: Nódulos sospechosos; 4a (5 a 10%) y 4b (10 a 80% malignidad).
  • TIRADS 5: Probablemente maligno (malignidad 80%). ¥ TIRADS 6: Biopsia demostrando malignidad.
• Punción y aspiración con aguja fina (PAAF) bajo ecografía:
  • A nódulos > 1 cm.
  • A nódulos < 1 cm con características de malignidad o factores de riesgo.
• Citología (en base a clasificacion NCI-Bethesda 2007 y American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, 2015)

I.   No diagnostica (cantidad insuficiente de celulas foliculares): Repetir

II.  Muestra benigna (<1% malignidad): Control en 6-18 meses.

III. Indeterminado folicular o celulas de Hurthle (5-15% malignidad): Repetir PAAG y Cirugía en casos seleccionados

IV.  Neoplasia folicular (15-30% malignidad): Cirugia/Estudio Genetico

 V.  Sospechosa de cáncer papilar (50-75% malignidad): Cirugía  

VI. Maligno tipo papilar: Cirugía

• Maligno indiferenciado: Medular o Ana plástico: Tratamiento específico
• Si en los controles, nódulo permanece estable – crecimiento menor al 50% o menor al 20% en al menos dos dimensiones – control ecográfico cada 3-5 años.
• Cirugía: − > 3 – 4 cm, crecimiento mayor a 50% en menos de 6 meses, dos muestras de PAAF insuficientes, sintomático, decisión del paciente por razones estéticas, citología sugerente de malignidad papilar o folicular, signos ecográficos sugerentes de malignidad.

Cáncer papilar

• Frecuencia: 75% de los casos.
• Tipo de paciente: Diferentes edades, mayormente entre 30-60 años. Relación mujeres: hombres: 3:1
• Factores de riesgo: 
• Mujeres de 30 a 60 años
• Ancianos y mayores de 40 años (es más agresivo y de peor pronóstico)
• Histología: pueden ser únicos o múltiples, en formación papilas y folículos neoplásicos de distintos tamaños, no encapsulado, quístico parcial o totalmente (20%), con cuerpos de psamoma (estructuras laminadas concéntricas y a veces calcificadas en el tumor o metástasis).
• Generalmente el cáncer papilar es confinado al cuello
• Comportamiento:
  • Da metástasis ganglionares cervicales (50% en niños, 10-15% en adultos). El compromiso de ganglios cervicales no altera el pronóstico del cáncer papilar (pronóstico determinado por edad y tamaño del tumor).
  • Metástasis a distancia poco frecuentes (pulmón, hueso, tejidos blandos).

Cáncer folicular

• Frecuencia: 15% (mayor en lugares con Bocio endémico).
• Tipo de paciente: Generalmente en > 45 años
• Histología: nódulo único, generalmente encapsulado y sólido. La microscopia es muy similar al adenoma folicular, por lo tanto, la Biopsia se informa como “sospechoso”.
• Al corte se ven folículos pequeños, puede haber células de Hürtle: un tipo especial de carcinoma folicular.
• Comportamiento: es más agresivo.
• Tiende a dar metástasis por vía hematógena (pulmón y hueso). Es común que debuten con una fractura en hueso patológico.
• Compromiso de ganglios cervicales poco frecuente y de mal pronóstico.
  • Diagnóstico de certeza: en Biopsia intraoperatoria o en la definitiva: por comprobación del compromiso de cápsula y/o vasos sanguíneos. Capta I131.
  • Tratamiento: CIRUGIA (más radioyodo en metástasis, con un pronóstico reservado)
• El cáncer diferenciado de tiroides con diagnóstico y tratamiento a tiempo generalmente tiene buen pronóstico.
• Recordar que 90% de los nódulos son benignos (porcentaje general, es diferente en las diferentes edades, sexo, etc).

Cáncer anaplásico: (indiferenciado)

• Frecuencia: 3% de los canceres de tiroides
• Tipo de paciente: Mas en mayores de 50 años
• Histología: células de diferentes tipos, pequeñas y gigantes (similar al linfoma de Hodkin).
• Puede darse como transformación desde un carcinoma papilar avanzado y/o recidivada.
• Comportamiento:
  • El más agresivo. Muerte en 1 año aproximadamente
  • Alto compromiso de ganglios.
  • Rápido crecimiento, infiltración estructuras vecinas (traquea, esófago): muerte por asfixia

Cáncer medular:

• Frecuencia: 5% de los canceres de tiroides. Pronostico intermedio (entre el diferenciado y el anaplástico)
• Aspecto sólido, de consitencia fibrosa
• Histología: circunscrito, sin capsula, no folicular. Calcificaciones características y amiloide en estroma
• Origen: células parafoliculares (cels C): secreción de péptidos (calcitonina).
• Puede ser:
  • Esporádica: 60%, se ven a los 50 a 60 años asociados a NEM 2 y se e en jóvenes y aun en niños Unilateral
  • Familiar: 40% asociados a NEM 2A y 2B Bilateral “siempre” y multicentricas
  • Puede hacerse diagnóstico precoz, ojalá por determinación Calcitoninareacción positiva con rojo congo Tratamiento quirúrgico precoz.
  • Patrón familiar hereditario (ciertas mutaciones)
  • En todo cáncer medular sospechoso o diagnosticado, especialmente familiar buscar feocromocitoma (si hay debe ser operado antes que tiroides para evitar el riesgo cardiovascular por exceso de catecolaminas, en la cirugía)
  • Comportamiento:
    • Ganglios (+): 50%: pronóstico (lo empeoran).
    • Metástasis: hematógenas: Pulmón, hígado, huesos
• Le decimos a los enfermos que la tiroides es una “mariposa” que es una silla de montar, que presenta unos nódulos en donde si es que pescamos a 100 mujeres:
• 10% cáncer de tiroides (buen pronóstico si es que es papilar)
• 90% son benignos
• El cáncer anaplásico, es de tan mal pronóstico que este no tiene indicación quirúrgica, si es que el compromiso de la vía aérea esta indemne.

TRATAMIENTO: Tiroidectomía total + disección de ganglios del cuello si procede + Yodo radiactivo

1.- La tiroidectomía total minimiza la recurrencia, permite la medición de tiroglobulina como control y pesquisa de recidivas o metástasis.

2.- La disección ganglionar depende de la extensión:

• Masivo: disección radical (con yugular interna y ECM): actualmente casi no se hace, se hace una disección radical modificada en que se conserva la yugular interna y el ECM.

• Parcial: solo grupos ganglionares comprometidos.

3.- Yodo radiactivo: es el mejor tratamiento complementario, se hace 4-6 semanas post cirugía, dejando al paciente ese tiempo sin tratamiento hormonal, teniendo TSH>30 (muy hipotiroideo), entonces si hay células que quedaron de la cirugía, captan mucho yodo y se mueren. 8-10 días después del yodo, se hace un rastreo de cuerpo entero (detección de metastasis, que por tener células tiroideas habrían captado el yodo).

4.- Terapia con Tiroxina: mantener TSH suprimida con levotiroxina (eutirox) de por vida. (mantener TSH<0,5). TSH es el principal factor estimulante del crecimiento del tejido tiroideo.

SEGUIMIENTO:

• Cáncer diferenciado < 4 cm, <50 años buen pronóstico de Cx + Radioyodo. Control c/ 6 meses: TG (debe ser <5ngm/ml?), Hormonas tiroideas + eco.
• Cáncer diferenciado de mal pronóstico: invasores, > 4 cm, >50 años, variedades especificas requieren evaluación clínica completa + TG + rastreo sistémico con I131, TAC de cuello y otros.
• Cáncer indiferenciados: terapia agregada de RT con el fin de evitar invasión de vía aérea y así prolongar parcialmente la sobrevida. El anaplástico no tiene indicación quirúrgica (por mal pronóstico), solo se hacen intervenciones para mejorar calidad de vida, disminuir los síntomas compresivos, etc.
• Cáncer medular: mayor recidiva local que el diferenciado en cuanto a compromiso de ganglios linfáticos y metástasis a distancia, especialmente de mal pronóstico el bilateral, agresivos, NEM 2. Menos útil el radioyodo, se prefiere RT seguimiento con calcitonina (si aumenta es por recidiva)

Biopsia intraoperatoria es indispensable para diagnóstico y planificación de la continuación de la cirugía, siempre se hace tiroidectomía total, pero dependiendo de la histología se hace o no disección de ganglios, criterios oncológicos, etc.

Complicaciones:

Hematoma Cervical: Más frecuente dentro de las primeras 6 horas, con una frecuencia < 2%, puede ser grave, amenazando la vía aérea.

• Tratamiento: Descompresión urgente mediante incisión cervical.

–        Lesión Nerviosa:

• Del NLR: 1-2%: Se manifiesta con ronquera en caso de lesión unilateral, pudiendo ser una urgencia respiratoria en caso de daño bilateral con necesidad de traqueostomía.
• Nervio laríngeo superior: En caso de daño produce alteración para emitir tonos altos.
• Excepcionalmente se puede dañar el tronco simpático cervical, produciendo el síndrome de Horner (miosis, ptosis palpebral y anhidrosis ipsilateral).
• Lesión del nervio accesorio (XI par craneal): Debilidad al elevar hombro ipsilateral.

–        Hipocalcemia: Complicación más frecuente, hasta un 30%.

• Transitoria: Por manipulación de las paratiroides, se acepta hasta 30 días post operada.
• Permanente: en caso de necrosis o extracción accidental, generalmente asintomáticas, existen dos signos clásicos:
  • Signo de Chvostek: Espasmo facial reflejo al percutir el nervio facial ipsilateral.
  • Signo de Trousseau: Contracción muy dolorosa del carpo al inflar el manguito de presión arterial (por 2-3 minutos).

− La indicación es el monitoreo post operatorio del calcio iónico al día siguiente post operatorio. En caso de hipocalcemia, administrar calcio y vitamina D v.o. ó i.v. en caso de ser necesario (sintomáticos).