14. Injertos y Colgajos

Injerto se define como el segmento de tejido (único o combinación de varios) que ha sido privado totalmente de su aporte sanguíneo y del punto de unión a la zona donante antes de ser transferido a la zona receptora. La zona donante es la que asegura la viabilidad (prendimiento).

CLASIFICACIÓN:

1. Según los agentes dadores y receptores:

– Autoinjerto: del mismo individuo. Son la mayoría de los injertos actuales.

– Isoinjerto: individuos genéticamente idénticos.

– Aloinjerto: individuos de la misma especie. Poco frecuente por rechazo.

    – Homoinjerto: en individuos de la misma especie, pero como hermanos, padres, tíos, es decir, familiares directos.

– Xenoinjerto o heteroinjerto: individuos de distinta especie. Por ejemplo, de cerdo (es un injerto transitorio porque dura 4-5 días, luego de lo cual hay rechazo), aquí se destaca la piel de cerdo

– Alopático: son todas aquellas sustancias sintéticas, que determinan una solución transitoria de cobertura. A largo plazo probablemente van a terminar siendo piel artificial y que van a reemplazar la piel normal. Hasta el día de hoy son solamente coberturas transitorias.

2. Según su composición:

– Simples: constituidos por un tejido único (piel, mucosa, dermis, grasa, fascia, nervios, vasos sanguíneos, hueso, cartílago, tendón).

– Compuestos: por más de un tejido.

INJERTOS DE PIEL:

I.- Segmento de epidermis y porción variable de dermis removidos totalmente de sus aportes sanguíneos (zona dadora) y transferidos a otra localización (zona receptora) desde donde debe reciben un nuevo aporte sanguíneo.

II.- Según la cantidad de dermis tienen distintos grosores y se clasifican en:

1. Injertos de Piel Parcial (IPP): epidermis y porciones variables de dermis (0.3 a 0.45mm) subdivididos en finos, medios y gruesos. La zona dadora conserva sus apéndices dérmicos lo que permite que reepitelice en 10 a 12 días, por lo que se puede volver a tomar otro injerto del mismo lugar, esto se usa en grandes quemados. Mientras está reepitelizando, la zona dadora se deja cubierta para evitar infección, finalmente cuando reepiteliza queda de un color más blanquecino. Prenden más fácilmente, pero se pigmentan y retraen más (tejido se pone duro, rígido, más seco, menos lubricado) pero son útiles para cubrir grandes lesiones. Se obtienen en forma manual o con dermatomo. Se usan en grandes lesiones en zonas poco visibles y en donde la retracción del injerto no sea excesiva. Se obtienen con un dermatomo en forma manual.

2. Injertos de Piel Total (IPT): toda la dermis y la epidermis. Prenden con mayor dificultad, pero se hiperpigmentan y retraen menos. La zona dadora no reepitaliza, por lo tanto, necesita un cierre primario por sutura, si es un defecto muy grande va a requerir injerto de piel parcial. Útiles para reconstruir superficies de alta movilidad o algunas lesiones agudas bien irrigadas.

Son más estéticos y funcionales porque llevan glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos. El problema está en su obtención ya que sólo se puede retirar una pequeña cantidad de tejido porque la zona dadora debe ser suturada. Están indicados para cubrir superficies pequeñas en zonas visibles (cara, cuello), zonas donde la retracción produce problemas funcionales (pliegues) o zonas donde la pigmentación es inaceptable.

III.- Etapas de Prendimiento de un injerto de piel:

Aproximadamente 5 días. Proceso mediante el cual el injerto es incorporado al lecho receptor y su éxito depende de la rapidez con que se restituya la irrigación. Este proceso se puede aplicar a cualquier tipo de injerto. 3 fases:

a. Inhibición plasmática o difusión plasmática: 24-48 hrs. Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora q mantiene la adherencia. Injerto absorbe nutrientes y O2 q difunden desde el lecho dador.

b. Inoculación: 48-72 hrs. Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean: kissing capillaries. Comienzan a formarse puentes de fibrina y la colonización endotelial

c. Revascularización o penetración vascular: después del 4º día. 3 teorías para explicar este fenómeno:

– Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho dador.

– Nuevos vasos desde la zona dadora invaden el injerto.

– Combinación de vasos nuevos y viejos.

IV. Proceso de injertar:

– Zona receptora: No son buenas zonas receptoras los nervios, tendones y cartílagos (a no ser que, estos últimos, preserven el paratenon y pericondrio).

Son buenas zonas receptoras el músculo, grasa, fascia, duramadre y periostio. La zona receptora debe estar bien irrigada, sin tejido necrótico, cuerpos extraños, sin hemorragia, sin infección.

– Zonas dadoras:

– Injerto piel total: retroauricular (es la primera opción), párpados, preauricular, supraclavicular, antecubital (codo), muñeca, hipotenar, inguinal, subglúteo.

– Injerto piel parcial: cara interna de brazo, glúteos, muslos, pared abdomen (especialmente infraumbilical), dorso, cara anterior de tórax, cuero cabelludo, pierna (último recurso, porque cicatrizan mal). La más utilizada es la región del muslo en la cara anterior

– Evitar los pliegues por contracturas subsecuentes y las zonas visibles.

– Cuidados con el color sobre todo en la cara (usar zonas dadoras sobre la clavícula).

– Debe estar lo más oculta posible.

Toma del injerto:

– Injerto total: disección y desgrase dermis. Se realiza una incisión habitualmente elíptica.

– Injerto parcial: se toman por dermatomos (neumáticos, eléctricos, de tambor). También se pueden tomar con navajas y cuchillos.

Inmovilización y curación del injerto:

– Punto muy importante para permitir que el injerto se revascularize.

– Fijarse bien el lado correcto de colocación y la adecuada hemostasia.

Se han descrito innumerables métodos: suturados, fijados con corchetes o tela adhesiva, apósito de Braun (tie-over dressing), fibrin glue, espumas hidrofílicas, hidrocoloides, apósitos transparentes y VAC.

– Curación abierta: cubrir con apósitos tipo tull y curar al día siguiente. Excepcionalmente con inmovilizaciones especiales. Requiere colaboración por parte del paciente y enfermera.

– Curación cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 días con reposo absoluto. Se descubre y deja con curación tradicional protectora. Es la más usada.

Curación de la zona dadora:

1. Injerto piel parcial: cierra por epitelización desde apéndices cutáneos remanentes.

– Técnica abierta: cicatrización prolongada, mayor dolor y complicaciones.

– Técnica semiabierta: más usada. Apósito tipo tull, espumas hidrofílicas o Biobrane+ un vendaje.

– Técnica oclusiva: apósitos transparentes (Opsite,Tegaderm) o hidrocoloides (Duoderm).

– Técnicas biológicas: menos usadas. Autoinjertos, aloinjerto, xenoinjerto, membrana amniótica y cultivo de queratinocitos.

2. Injerto piel total: requiere sutura y se maneja como herida aguda, si es defecto muy grande requeriría injerto de piel parcial.

– Prendimiento del injerto:

Mientras más delgado es el injerto, más fácil es el prendimiento

– Contracción 1°: después de tomado el injerto de zona dadora se produce contracción, es mayor en injerto total q parcial.

– Contracción 2°: cuando injerto ya está prendido, es mayor en injerto total q parcial.

Indicaciones de injertos:

– Injerto piel parcial: Para cubrir grandes lesiones en zonas poco visibles y donde no es tan importante la retracción. Ej: quemaduras extensas, traumatismo tronco y extremidades.

– Injerto piel total: Para reconstrucción superficies de alta movilidad (pliegues) o de zonas más visibles.

VI.- Causas de falla de un injerto de piel:

En general las causas son locales ya q las generales se descartan en el preoperatorio.

– Locales: hematoma (1º causa), infección (2º), seroma (3º), mala inmovilización, exceso de presión sobre el injerto, injerto traumatizado, zona receptora isquémica o sucia. Según el apunte del CEM – CEMED la perdida se da por las siguientes razones en este orden:

a. Mala vascularización

b. Infección

c. Contacto inadecuado entre el injerto y el lecho.

– Generales: anemia, desnutrición, enfermedades del mesénquima, diabetes, isquemia crónica. Sepsis, uso de corticoides

Por esto es importante los cuidados: protegerlo de la luz UV (bloqueador solar), lubricar el injerto (vaselina o cremas), masajearlo, compresión (venda elástica, media o silicona). Si alguna zona del injerto se hipertrofia o endurece se pueden usar corticoides o cirugía.

VII.- Expansión de un injerto

Permite una mayor superficie de cobertura con menor daño en la zona dadora, siendo ampliable hasta 9 veces

VIII.- Homo y heteroinjertos de piel:

– Homoinjertos: se han utilizado en grandes quemados sin zona dadora, retrasándose el rechazo por la inmunodeficiencia de estos pacientes y también para cubrir injertos autólogos. No son muy utilizados por la falta de bancos de tejidos y riesgo de transmisión de enfermedades.

– Heteroinjertos: se utilizan como cobertura transitoria en grandes quemados y también sobre injertos autólogos (principalmente de cerdo).

IX.- Cuidados de los injertos:

– Se deben proteger de la luz ultravioleta usando bloqueador solar, idealmente sobre 50

– Lubricar el injerto con vaselina o cremas más específicas, masajear el injerto

– Compresión con venda elástica o silicona mantiene la zona injertada más plana.

– Si alguna zona se hipertrofia o endurece, puedo usar corticoides o cirugía.

 

 

COLGAJOS

Implica el transporte de tejido desde un área dadora hasta un área receptora, manteniendo su conexión vascular con el sitio de origen. Excepción: colgajo libre en el que el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido por técnicas microquirúrgicas.

IRRIGACIÓN DE LA PIEL:

1.- Plexos:

– Cutáneo (subepidérmico y dérmico)

– Subcutáneo (subdérmico y subcutáneo)

– Fascial (pre y subfascial)

2.- Sangre llega a estos plexos a través de arterias (con venas):

– Arteria segmentaria (ramas de la arteria aorta).

– Arteria perforante (rama de la anterior que puede ser musculocutánea/indirecta o septocutánea/directa).

– Arteria cutánea (rama de la anteriore que puede ser paralela a la superficie cutánea formando los plexos o perpendicular, interconectándolos).

3.- Teoría de los angiosomas: angioma es un bloque tridimensional de tejidos (piel, músculo, hueso y otros) irrigado por una arteria fuente (segmentaria) y su vena acompañante, que encajan entre sí como un rompecabezas y que están interconectados por vasos de saturación. En un principio un colgajo debe incluir un angiosoma o angiosomas adyacentes.

CLASIFICACIÓN DE LOS COLGAJOS:

1. Según su vascularización: randomizado, arterializados, miocutaneo (axial) o faciocutaneo.

– Arteria musculo cutánea como fuente principal (indirecto):

a. Aleatoria o random: perforantes caen al azar en la base anatómica del colgajo. Ej. Limberg. El prendimiento, sobrevida o vitalidad del colgajo depende de la relación entre la base y la longitud del colgajo; idealmente debe tener relación base/longitud 1:1, hasta 1:3 (esto se aplica en cara, ya que hay gran irrigación). Si tiene longitud mayor habitualmente se necrosa en la parte distal.

b. Axial: perforantes vienen desde una arteria muscular axial. Ej: TRAM, Abbe, frontal.

– Arteria septocutánea (directo):

a. Aleatoria o random: ej. cruzado de dedo.

b. Axial: ej la inguinal, o profunda en un septo, por ejemplo, la radial.

2. Según su movimiento:

– Locales (zona dadora adyacente al defecto):

a. Avance: se mueve directamente hacia el defecto, sin movimientos laterales ni punto pivote (VY, YV, mono y bipediculado).

b. Pivotes:

▫ Rotación: colgajo rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto adyacente (semicircular).

▫ Transposición: se mueve lateralmente saltando una porción de tej.sano para cubrir un defecto adyacente (rectangular, bilobulado, zetoplastia, Limberg, Dufourmentel).

▫ Interpolación / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto cercano, pero no adyacente, quedando su pedículo sobre o bajo un puente de piel (digital de Littler).

– Distantes (zona dadora alejada del defecto): (reemplazados por colgajos libres)

a. Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un segundo tipo para dividir el colgajo después de 1-3 semanas.

b. Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajo en forma de tubo que llega a la ZR después de varios avances en etapas.

c. Libres o microquirúrgicos (nexo vascular interrumpido en ZD y restituido en ZR), que son los más usados.

 

3. Según su composición:

– Colgajos simples (1 tipo de tejido): cutáneo – fascial – muscular

– Colgajos compuestos (2 o + tejs ≠): musculocutáneo – fasciocutáneo – osteomiocutáneo.

– Colgajos especializados: tienen nervios, múscs funcionales, tendones, hueso, etc., para áreas con requerimientos individuales.

– Neurocutaneos: vasos acompañan a un nervio q inerva la misma zona irrigada por lo q el flujo predomina en la zona. Se usa para reconstrucción palma, planta y genitales.

– Colgajos prefabricados: retardo y expansión del colgajo pretansferencia, injertos (piel, cartílago u otros al colgajo), inducción vascular y transportador vascular), transformación del tejido del colgajo (transformar mm en hueso pretransferencia)à por ejemplo perdida de zona de la cara por tumor; se crea una nariz en la pierna.

– Colgajos perforantes: isla de piel y celular subcutáneo microvascularizada y basado en perforante se reseca el mm sin elevarlo.

– Colgajos venosos: solo usan vena para reestablecer el flujo sanguíneo de la isla cutánea.

¿Qué colgajo usar? Según la complejidad de la lesión, necesidades de tejido, viabilidad, morbilidad de la ZD y los factores del paciente.

INDICACIONES GENERALES DE COLGAJOS:

1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco adecuado (por cantidad de tejido comprometido)

2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado estético y funcional.

3. Cobertura de elementos nobles (Ej.: hueso, tendones, articulaciones)

4. Cobertura de úlceras por presión

5. Reconstrucción oncológica

6. Cobertura de regiones con escasa irrigación (Ej.: radiodermitis, osteomielitis crónica)

7. Cobertura elementos protésicos (Ej.: prótesis vasculares, elementos osteosíntesis)

8. Reestablecer sensibilidad en una zona (colgajos neurocutaneos).

SUPERVIVENCIA DE UN COLGAJO:

1. Patrones de supervivencia:

– Independiente del tipo de irrigación, siempre el borde distal de un colgajo tiene irrigación aleatoria a través de los plexos dérmicos superficie.

– Importante distinguir la base anatómica de un colgajo (por donde entra el aporte sanguíneo) de la base vascular (donde empieza la circulación aleatoria a través de los plexos subdérmicos). Ej. en un colgajo aleatorio las bases anatómica y vascular coinciden; pero en los colgajos axiales, fasciocutáneos y musculocutáneos, la base vascular es mas distal a la anatómica, permitiendo mayores extensiones de los colgajos.

– El territorio anatómico de un colgajo corresponde al área de perfusión normal en reposo de la arteria que nutre al colgajo (factor intrínseco + importante en la supervivencia).  El territorio dinámico corresponde a un territorio vecino anastomótico cuyo pedículo se ha seccionado pudiendo quedar incluido en el colgajo (ej. Ligadura de la A. epigástrica inferior permite que su territorio quede irrigado por la A. epigástrica superior en el colgajo TRAM).

Los territorios potenciales corresponden a zonas + alejadas que podrían incluirse en el colgajo si la riqueza de las redes vasculares lo permite.

2. Causas de fracaso de un colgajo:

– Factores intrínsecos: aporte sanguíneo del colgajo. En los colgajos libres se agrega el tiempo prolongado de isquemia.

– Factores extrínsecos: errores en la curación y posición del colgajo, tensión en el cierre de la herida y torsión del pedículo vascular, hematoma o infección, errores en la anastomosis vascular (solo colgajos libres).

En un colgajo pediculado generalmente la falla es distal y tardía requiriendo manejo conservador (curaciones y revisiones 2°); se deben a un diseño inadecuado con un componente aleatorio excesivo, por compresión, cierre a tensión o pedículo péndulo. En un colgajo libre la falla es total e inmediata (1eras 24 hrs) por un error anastomótico; el monitoreo exhaustiva inicial es fundamental. También pueden tener falla distal.

3. Elementos a considerar para evitar fallas:

– Factores preoperatorios:

a. Juicio clínico (selección paciente, problema, identificación metas, asignación prioridades)

b. Estado de salud del paciente (edad, enfermedades sistémicas, tabaco, drogas).

c. Momento de la cirugía (debridamiento y curaciones adecuadas).

d. Selección del colgajo (evitar zonas traumatizadas, evitar necesidad de coberturas y complicaciones de zona dadora).

– Factores intra-operatorios:

a. Plan operatorio (posición paciente, organización del equipo y campo, diseño del colgajo).

b. Técnica quirúrgica (disección, exposición, hemostasia, elevación y transferencia del colgajo).

c. Colocación del colgajo, disposición del pedículo, cierre de la herida, curación.

– Factores postoperatorios:

a. Condiciones generales del paciente (hipovolemia, hipotensión, hipotermia).

b. Condiciones locales (hematoma, infección, falta de inmovilización).

c. Anticoagulante profiláctico, monitoreo.