Temas a tratar
- Ubicación, relación con órganos vecinos, irrigación, drenaje linfático e inervación de genitales internos, externos y mamas.
- Útero: medios de fijación, relación con órganos adyacentes, incluyendo intestino, vejiga y uréteres
- Planos de la pared abdominal
- Concepto de diafragma pélvico y periné́.
- Anatomía de la pelvis ósea y canal del parto: clasificación morfológica de la pelvis, diámetros de la pelvis, topografía de la pelvis, planos de Hodge
- Mama: anatomía de la mama, irrigación y drenaje linfático
Genitales externos
Ubicación: están ubicados en la porción más distal del cuerpo, en la zona media, conocida también como región pudenda o vulva. Esta región limita lateral con los surcos génito femorales, hacia dorsal con los glúteos y hacia ventral con una zona que une insensiblemente el monte del pubis con la pared ántero – lateral del abdomen.
La vulva está constituida por: monte del pubis, labios pudendos mayores y menores, clítoris, bulbos vestibulares, tejido glandular como las glándulas vestibulares mayores (Bartholino) y las parauretrales.
Tejido eréctil: clítoris + bulbos vestibulares.
| Irrigación | |
| Zona | Irrigación (la venosa se llama igual) |
| Labios pudendos mayores y menores |
– Ramas labiales anteriores de la arteria pudenda externa – Ramas labiales posteriores de la arteria pudenda interna |
| Clítoris | – Arteria dorsal profunda de la arteria pudenda interna |
| Drenaje Linfático | |
| Genitales externos | Linfonodos femorales superficiales |
| Inervación | |
| Labios pudendos mayores y menores | Nervio ilioinguinal (nervios labiales anteriores) y N. Pudendo (n.labiales posteriores |
Genitales internos
Comprenden: vagina, útero y anexos ( tubas uterinas y ovarios).
vagina
Tiene una orientación ligeramente oblicua de ventral a dorsal y de caudal a cefálico. El eje vaginal es de 60° con la horizontal.
Se encuentra ubicada en el espacio pelvisubperitoneal, que tiene como límite caudal el músculo elevador del ano y vefálico, el peritoneo pélvico. Se relaciona por ventral con la porción fija de la vejiga, con la zona del trígono.
En la porción superior, la vagina termina en 2 fondos de saco (fórnix anterior y posterior), insertándose en el tercio medio del cuello uterino, en todo su contorno, de manera que una porción del cuello uterino queda dentro de la vagina, siendo la porción visible durante el examen ginecológico; se la conoce como exocérvix (antiguo hocico de tenca).
La vagina con el útero forman un solo cuerpo, por medio del cuello uterino, siendo este un medio de fijación importante de la vagina con el útero.
| Irrigación de la vagina | |
| Zona | Irrigación (la venosa se llama igual) |
| Tercio más caudal | – Ramas de la arteria pudenda interna |
| Tercio medio | – Ramas de la arteria iliaca interna |
| Tercio superior | – Rama de la arteria uterina. |
| Drenaje Linfático | |
| Tercio superior | Linfonodos iliacos internos |
| Tercio distal | Linfonodos sacros e iliacos comunes |
| Introito | Linfonodos femorales superficiales |
| Inervación | |
| Vagina | Plexo uterovaginal, y la porción distal por el nervio pudendo. |
útero
Es un órgano muy bien diseñado para que en un momento mida 7cm de longitud, 5cm de ancho, 3cm de espesor y en otro momento sea un verdadero saco con una capacidad de hasta 10lts, durante la gestación.
Desde el punto de vista muscular es un verdadero sincicio muscular como el corazón, porque es capaz de contraerse y relajarse como un todo.
Versión: relación que tiene el eje longitudinal del útero con el eje longitudinal de la vagina.
Flexión: relación que tiene el eje logitudinal del cuerpo uterino, con el eje longitudinal del cuello uterino.En el útero también podemos distinguir una cara anterior o vesical, separada de la vejiga urinaria por el receso peritoneal vesicouterino. La cara dorsal o digestiva está separada de la cara ventral del recto, por el receso peritoneal rectouterino, donde pueden localizarse colecciones de la cavidad abdominal, como sangre, líquido, pus; esto por ser ésta la zona más declive de la cavidad abdominopélvica. Los bordes o márgenes derecho e izquierdo del útero se relacionan con los ligamentos anchos.
El útero se mantiene en posición, mediante ligamentos, unos con mayor importancia que otros, desde el punto de vista de fijación.
Los ligamentos redondos, uno a cada lado, se dirigen desde el borde lateral del útero, inmediatamente caudal a la inserción de la tuba uterina, hacia ventral y lateral, cruzan la arteria umbilical y los vasos iliacos externos, forman un codo alrededor de la arteria epigástrica inferior, encuentran el anillo inguinal profundo, transcurren por el trayecto inguinal, emergen por el orificio inguinal superficial y se fijan en la tela subcutánea de los labios pudendos mayores. Son bastantes laxos y no constituyen un buen medio de fijación uterina.
El ligamento ancho se forma en el borde lateral del útero, por dos hojas de peritoneo que cubren las caras vesical e intestinal del útero y se extienden hasta la pared lateral de la pelvis. Entre sus dos hojas se encuentra tejido conectivo laxo, músculo liso, vasos y nervios propios del útero, las tubas uterinas, el ligamento ovárico propio, parte del ligamento redondo, el plexo nervioso uterovaginal y parte del uréter. No es un buen medio de fijación uterina. Entre la tuba uterina y el ligamento redondo se encuentra el mesosalpinx y lateral al cuerpo uterino, el parametrio.
Los pliegues recto uterinos o ligamentos útero sacros, se dirigen desde la cara posterior del útero, a nivel de la unión del cuerpo uterino con el istmo, rodeando las caras laterales del recto hacia el sacro, insertándose en la cara endopélvica de este hueso. Son fundamentales en la fijación del útero hacia dorsal.
Los ligamentos cardinales o ligamentos cervicales transversos, están constituidos por tejido fibroso denso. Se encuentran en la base del ligamento ancho, caudal al parametrio y se dirigen desde el istmo uterino hacia la pared lateral de la pelvis. Estos ligamentos sujetan fuertemente la zona del istmo uterino hacia la pared pélvica. No sólo se dirigen hacia lateral, sino también a ventral y dorsal, formando un eje doble de sujeción transversal y horizontal. Constituyen un buen medio de fijación uterina. Los vasos uterinas transcurren por este ligamento y el uréter cruza de dorsal a ventral, en dirección a la vejiga urinaria, relacionándose con los vasos uterinos, a 1,5 cm lateral al istmo uterino. Los vasos cruzan ventral al uréter a este nivel.
Los ligamentos ováricos propios o ligamento útero-ováricos son cordones fibrosos que unen el polo uterino del ovario al borde lateral del cuerpo uterino, inmediatamente caudal a la inserción de la tuba uterina. No son buenos medios de fijación uterina.
| Irrigación del útero | |
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Arteria uterina, rama de la arteria ilíaca interna llegan por lateral, a cada lado, siguiendo el trayecto del ligamento cervical transverso. (Drenaje venoso es homólogo) Se anastomosa con la arteria ovárica. |
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| Drenaje Linfático | |
| Fondo uterino | Linfonodos aórticos laterales y preaórticos |
| Cuerpo uterino | Linfonodos ilíacos internos |
| Cuello uterino | Linfonodos ilíacos externos, internos y presacros. |
| Inervación | |
| Útero | Plexo hipogástrico inferior. |
Anexos
Tubas Uterinas: son conductos en forma de trompeta, de aproximadamente 12 cm de longitud, se dirigen lateralmente desde el útero hasta el polo medial del ovario y que tienen como función el transporte y unión de los gametos y el huevo fecundado.
Se sitúan en el borde superior del ligamento ancho entre sus dos hojas, a cefálico del borde mesoovárico y del mesosalpinx.
Se subdividen en cuatro porciones: intersticial, uterina o intramural; ístmica, ampular e infundibular. La porción ampular es ensanchada y corresponde al sitio de fecundación.
La zona del ligamento ancho desde la tuba uterina hasta el ligamento redondo se denomina mesosalpinx.
Ovarios: Son órganos pares que producen óvulos y hormonas después de la pubertad. Tienen forma de almendra, se sitúan en la pared lateral de la pelvis, a la altura de la espina ilíaca anterosuperior.Mide 3cm de longitud, 2cm de ancho y 1cm de espesor.
Ocupan una depresión denominada fosa ovárica, limitada ventralmente por la arteria umbilical obliterada y dorsalmente por el uréter y la arteria ilíaca interna.
El polo tubárico del ovario se encuentra íntimamente unido a la tuba uterina y aquí se inserta el ligamento infundíbulo pélvico o suspensorio del ovario. El polo uterino presta inserción al ligamento uteroovárico o propio del ovario.
Los ligamentos vinculados con el ovario son: el mesoovario que fija el margen ventral del ovario a la hoja dorsal del ligamento ancho; el ligamento suspensorio del ovario contiene los vasos ováricos y plexo nervioso correspondiente (éste cursa sobre los vasos iliacos externos) y el ligamento uteroovárico que se inserta en el polo uterino del ovario y en el margen lateral del cuerpo uterino, caudal a la tuba uterina y cefálico al ligamento redondo.
El ovario es el único órgano intraperitoneal: el peritoneo llega hasta el mesoovario y deja incluido a este órgano en la cavidad peritoneal.
| Irrigación de los anexos | |
| Tubas uterinas | Ramas de arterias uterinas y ováricas que se anastomosan. |
| Ovarios | Arterias ováricas, rama directa de la aprta abdominal , y por las ramas ováricas de la arteria uterina. |
| Drenaje Linfático | |
| Tubas uterinas | Linfonodos lumbares y aórticos |
| Ovario | Linfonodos periaórticos y lumbares |
| Inervación | |
| Tubas uterinas | Plexo ovárico e hipogástrico inferior |
| Ovarios | Plexo ovárico |
Diafragma pélvico y periné
Diafragma Pélvico
El piso pélvico es el límite inferior de la pelvis y constituye un plano que está conformado dos músculos:
Músculo elevador del ano es por “esencia” el piso de la pelvis. Presenta tres regiones:
- Región Iliococcígea que va desde el Ilion hasta el cóccix.
- Región Pubococcígea.
- Región Puborrectal. No se inserta en el cóccix, sino en un plano mediano. Se insertan haciendo una cincha al recto por atrás.
De posterior a anterior el piso pélvico será perforado por: Recto, Vagina, Uretra, orificio para el paso de vasos sanguíneos del clítoris.
En una visión interna, el músculo elevador del ano tiene forma de embudo o infundiforme. Se inserta por anterior en el pubis, por posterior en el cóccix y por lateral, desde la espina hasta el pubis mediante el arco tendinoso del elevador del ano el cual es muy resistente, debido a que es una condensación fibrosa de aponeurosis y fascias.
Músculos coccígeos. Terminan de cerrar el piso pélvico por posterior en la zona en que el elevador del ano no lo hace.
Periné
El periné corresponde a las estructuras que se encuentran inmediatamente inferior al diafragma pélvico.
Tiene como límites por superior al músculo elevador del ano, por lateral la tuberosidad isquiática y el músculo obturador interno y por debajo la piel.
El perineo se estudia con facilidad en posición ginecológica. En dicha posición esta zona puede ser dividida en dos triángulos. Considerando como reparos óseos las dos tuberosidades isquiáticas, el cóccix por posterior y la sínfisis púbica por anterior se conforma un rombo, el cual al ser dividido en un plano frontal conforma dos triángulos uno por anterior o urogenital y otro por posterior o anal.
El perineo es diferente en el triangulo anterior o urogenital que en el triángulo posterior o anal.
El perineo en el triangulo anterior se observan dos planos musculares. En cambio, en el perineo posterior hay solo un músculo, el esfínter externo del ano.
Planos musculares del perineo:
Triángulo urogenital: Se encuentran dos planos musculares, uno superficial y otro profundo. Existen pequeñas diferencias entre el hombre y la mujer.
– Plano superficial en la mujer: Músculos isquiocavernosos que recubren los pilares del clítoris. Músculos transversos superficiales.
Músculos bulboesponjosos que permiten la entrada a la vagina.
– Plano profundo en la mujer: Músculo esfínter externo de la uretra y el transverso profundo. En particular, en la mujer el m. tran
sverso profundo es mucho más ancho y ayuda a formar con fibras un músculo que tiene la capacidad de contraer la vagina, que no es parte de este plano.
Triángulo anal o posterior: Se encuentra un solo plano muscular que es superficial y que está definido por el músculo esfínter externo del ano en ambos sexos.
Existe continuidad entre las fascias del perineo, abdomen y miembro inferior. Esto es importante en procesos infecciosos ya que el exudado de una inflamación en el perineo se continuará a abdomen y a miembro inferior, no así a pelvis.
Anatomía de la pelvis ósea y canal de parto
La pelvis ósea está compuesta por 4 huesos articulados entre sí: anterolateralmente por los dos huesos coxales y posteriormente el sacro y el cóccix.
La pelvis está dividida por el estrecho superior en pelvis falsa (mayor) y pelvis verdadera (menor).
El contorno del estrecho superior está dado por: promontorio , el borde anterior de las alas del sacro hacia lateral, la articulación sacro ilíaca, luego la líneainnominada, eminencia ileopectínea, y la cresta pectínea, espina del pubis y finalmente el borde superior de la sínfisis
púbica . Esta ancha línea de demarcación constituye la entrada a la pelvis verdadera.
Los diámetros del estrecho superior de la pelvis son:
– Diámetro antero posterior, entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis púbica = 12,0 cms. También se denomina diámetro conjugado anatómico.
– Diámetro oblícuo del estrecho superior, entre la articulación sacro ilíaca y la eminencia pectínea del lado opuesto = 12,5 cms.
– Diámetro transverso del estrecho superior, entre las zonas mas profundas de las líneas arqueadas = 13,0 cms.
En la línea mediana se puede medir, mediante un tacto vaginal, el Diámetro CONJUGADO DIAGONAL entre el promontorio y el borde inferior de la sínfisis púbica. Este diámetro mide 12,5 cms.
El Diámetro promonto-retropúbico (o CONJUGADAD VERA), entre el promontorio y la cara posterior de la sínfisis púbica mide 11,5 cms. Este es el diámetro más pequeño que debe sortear la cabeza fetal durante el parto. También se conoce como conjugado obstétrico. Este diámetro se puede inferir restando 1,5 cms. al diámetro conjugado diagonal.
El diámetro promonto-suprapubico o CONJUGADA ANATÓMICA, que mide 11 cm.
La pelvis verdadera está por debajo del estrecho superior; limita la cavidad pélvica y contiene a los órganos inferiores del sistema digestivo y el sistema genitourinario.
Los límites óseos de la pelvis verdadera son el sacro y el cóccix, hacia posterior; la porción de ilion por debajo de la línea arqueada y el isquion, por lateral; las ramas superior (iliopubiana) e inferior (isquiopubiana) del pubis por anterior.
Mientras que la entrada a la cavidad pélvica está limitada por el borde del estrecho superior pélvico, la salida de la pelvis ósea está formada por una serie de puntos óseos que forman el estrecho inferior, a saber: borde inferior de la sínfisis púbica, borde inferior de las ramas isquiopubianas, tuberosidad isquiática, borde inferior del ligamento sacrotuberoso.
En el vivo, esta “salida” pélvica, o estrecho pélvico inferior está cerrado por los músculos y membranas fibrosas que, con los tejidos blandos de la piel y órganos genitales, constituyen el piso pélvico y el perineo.
Los diámetros del estrecho inferior de la pelvis son:
– Diámetro antero posterior, entre el cóccix y el borde inferior de la sínfisis púbica =10,0 cms.
– Diámetro transverso o bisquiático = 11,0 cms.
planos de hodge
Son planos paralelos a la pelvis menor.
ü I Plano: entre el promontorio y el borde superior del pubis.
ü II Plano: cuerpo de la segunda vértebra sacra hasta el borde inferior del pubis.
ü III Plano: tangencial a las espinas isquiáticas.
ü IV Plano: toca el vértice del coxis.
pelvis masculina versus pelvis femenina
La pelvis masculina tiende a ser más voluminosa, más pesada, más alta y mas gruesa por las inserciones ligamentosas y musculares. La cavidad pélvica es más profunda (eje longitudinal más largo); sus paredes laterales más rectas, el sacro y el cóccix se proyectan más anteriormente que en la pelvis femenina, para formar un estrecho superior en forma de corazón. El estrecho pélvico inferior es angosto, con las ramas del arco púbico mas juntas y por lo tanto con un ángulo subpúbico más agudo.
La pelvis femenina, mas ligera y mas delicada en su armazón ósea, es menos profunda (eje longitudinal más corto). El estrecho superior de la cavidad pélvica es circular u ovalado; el sacro y el cóccix son más planos, no se proyectan hacia adelante tanto como en el varón, y no estorban en el conducto del parto. Las paredes laterales de la cavidad pélvica femenina, poco profunda, están más apartadas o mas abiertas, por un cambio en la dirección de las tuberosidades isquiáticas; ramas púbicas son más largas, y el ángulo sub púbico es más abierto. En conjunto el arco púbico junto con el sacro, son mas anchos lo que genera una pelvis mas amplia, con huesos coxales mas apartados. Los extremos superiores de los fémures están, en igual forma, mas apartados. Estos factores forman la curva mas amplia de las caderas que es característica femenina.
tipos de pelvis
Anatomía de la mama
Descrita en semiología de mama.
Apunte realizado por Emily Osse
Bibliografía usada: Clases anatomía pelvis periné y genitales 2011, Obstetricia Pérez Sánchez.
