Politraumatizado

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• El manejo inicial del politraumatizado contempla el ABCDE básico del trauma.

• El manejo de la vía aérea debe incluir inmovilización de columna cervical.

• Descartar lesiones mortales no diferibles.

  • Tórax volante

  • Neumotórax abierto

  • Neumotórax a tensión

  • Taponamiento cardiaco

  • Hemotórax masivo

  • Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley (excepto ante sospecha de fractura de pelvis) y sonda gástrica.

Caso clínico tipo

Acude a su hospital un paciente de sexo masculino de 27 años, sin antecedentes previos de interés derivado por los servicios de urgencias. Ha sufrido un accidente vehicular, impactando a 120km/h, con impacto frontal a un camión estacionado. Relata que se activó el airbag y llevaba el cinturón de seguridad puesto. No ha presetnado compromiso de conciencia, y siendo extraído del coche por los bomberos. A su llegada, el paciente presenta frecuencia cardiaca de 120 lpm y PA 87/42 mmHg, usted decide instalar  dos vías periféricas, al paciente se le administran 500 cc de ringer lactato. Se remonta al paciente a frecuencias de 100 lpm y PA 100/50. El paciente se muestra algo obnubilado, pero consciente. Saturación de oxígeno 90%. Al examen físico se observa la marca del cinturón tanto en tórax como en abdomen. 

Definición

Todo paciente con lesiones traumáticas que compromete dos o más sistemas orgánicos, con riesgo vital derivado de al menos uno de los sistemas comprometidos. (Polifracturado o policontuso, no necesariamente implican riesgo vital). Sólo en niños, por su menor tamaño y volemia, se considera polifractura como paciente politraumatizado.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología: En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Dentro de éstas, los mecanismos más frecuentes a son los accidentes de tránsito (alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida caídas de altura.

Fisiopatología: El politraumatismo suele estar asociado a traumatismos de alta energía. La muerte puede darse en los primeros minutos del accidente, generalmente por lesiones difícilmente tratables. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la «hora de oro» del paciente politraumatizado, período en el cual algunas muertes pueden ser evitadas si se aplica el algoritmo de manejo ATLS, logrando instaurar en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura de víscera maciza, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Más tardíamente, la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgánica múltiple.

Diagnóstico

La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:

Fisiológicas: Taquicardia mayor a 90 lat/min, Presión sistólica menor de 90 mmHg, dificultad respiratoria (FR < 10 ó > 30), Alteración de conciencia (glasgow< 13).

Anatómicas: Tórax volante, dos o más fracturas de huesos largos, herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle, trauma combinado con quemaduras, signos clínicos sugerentes de quemadura de vía aérea, amputación proximal a la muñeca o tobillo, parálisis de cualquier extremidad, marca de cinturón de seguridad, TEC abierto, etc.

Mecanismo: Preguntar por muerte de cualquier ocupante del vehículo, eyección de paciente de vehículo cerrado, caída mayor a dos veces la altura del paciente, impacto a gran velocidad (más de 40 km/hr), marca de la cabeza en parabrisas, impacto por bala de alta velocidad, etc.

Factores agravantes: Embarazo, comorbilidad grave, mayor de 60 años.

Tratamiento

Reanimación inicial: ABCDE Prehospitalario

A: Vía aérea con protección cervical: Mantener columna cervical inmovilizada manualmente, Permeabilizar Vía Aérea con maniobras básicas o específicas en caso de obstrucción, uso de cánula Mayo (paciente inconsciente), oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min. En caso necesario, asegurar vía aérea permeable con vía aérea avanzada (tubo endotraqueal, máscara laríngea o combitubo según disponibilidad y destreza del operador). Fármacos recomendados para facilitar intubación en el manejo prehospitalario:

1. Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no afecta la hemodinamia, preserva la presión de perfusión cerebral, disminuye la PIC y el gasto metabólico cerebral, por lo que es de elección en TEC asociado a hemorragia o shock) + Succinilcolina 1,5 mgr/Kg.

2. Propofol, midazolam y tiopental son una opción pero deben usarse con extrema precaución en pacientes hemodinámicamente inestables.

B: Ventilación: Existen dos escenarios clínicos principales a considerar en el manejo de la ventilación durante el período prehospitalario:

a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: Oxigenar

b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea avanzada: Asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ 10 /min, evitando hiperventilar e hiperinsuflar. Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato:

• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción con aguja.

• NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche con cierre en tres puntos, observe evolución hacia neumotórax a tensión.

C: Circulación: Evaluar y reponer pérdidas de volumen; para esto se requiere: 2 Vías venosas de grueso calibre, Aporte de volumen (suero fisiológico) según condición clínica, Considerar criterio de hipotensión permisiva (objetivo terapéutico: aparición de pulso radial), excepto en TEC y ancianos. Controlar hemorragias externas con compresión directa.

• Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere Pericardiocentesis sólo como medida de salvataje en paciente agónico. No usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotónico) o glucosadas. No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas.

D: Déficit neurológico: Determinar nivel de conciencia (respuesta motora, verbal y apertura ocular). Prevención de isquemia/aumento de presión intracraneana: (No hiperventilar, No utilizar soluciones con glucosa ni hipotónicas).

E: Exposición y examen: Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre), remover prendas que comprimen u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes. Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefacción ambiental, abrigo).

Reanimación inicial: ABCDE Intrahospitalario

A: Vía aérea con protección cervical: Son aplicables las mismas recomendaciones del período prehospitalario. B: Ventilación: Mismas recomendaciones que prehospitalario. En caso de neumotórax a tensión realizar pleurotomía.

C: Circulación: Mantener accesos vasculares: Venas periféricas, aportar cristaloides (SF). No existe evidencia que los coloides sean superiores a cristaloides. Transfusión de GR según necesidad. Otros hemoderivados: plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas y Bicarbonato de Na, Drogas vasoactivas. En esta etapa el uso de vías centrales debe quedar restringido a la falta de vías periféricas adecuadas.

• Ante sospecha de taponamiento cardiaco: Eco FAST, Pericardiocentesis, Toracotomía de reanimación en heridas penetrantes y paro presenciado

• Control de hemorragias: Estabilización pélvica transitoria (sábanas, fajas)

D: Déficit neurológico: Manejo de TEC según guía clínica específica. El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesión espinal, clínica o radiológicamente y con paciente consciente que no localice dolor espinal.

E: Exposición y examen: Prevención hipotermia: (calentador de soluciones, medición de Tº central (>36), exponer completamente para examinar y volver a cubrir).

Estudio de imágenes: Rx de tórax AP,Rx columna cervical lateral, Rx pelvis y Eco FAST,

• Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley y sonda gástrica

Seguimiento

Los pacientes politraumatizados deben ser derivados y tratados en unidades de paciente crítico con capacidad para prevenir y tratar las múltiples complicaciones potenciales del trauma: rabdomiolisis, infección, insuficiencia renal aguda, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, falla multiorgánica, coagulopatía, distress respiratorio, y complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, entre otras.

NOTA: Esta guía es sólo referencial y no tiene como objetivo reemplazar una capacitación formal presencial y estandarizada como lo es el curso ATLS. Como editores sugerimos realizar el curso ATLS de manera obligatoria al finalizar el internado y como parte de la continuación del proceso formativo y así adquirir las destrezas necesarias para el manejo de este tipo de paciente, con la consecuente acreditación por la ACS.

Bibliografía

Maluenda, F., Aguilera, P., Kripper, C., Navea, O., Basaure, C., Saldías, F.. (2015). Secuencia rápida de intubación en el servicio de urgencia. Revista Chilena de Medicina Intensiva, 30(1), pp23-32.

Uribe, M., Heinet, C., Cavallieri, S.. (2011). Manejo inicial y conceptos en Trauma: Vía aérea, reposición de volumen, toracotomía de urgencia. Rev. Med. Clin. Las Condes, 22(5), pp592-597.