Úlcera corneal

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Completo

Aspectos esenciales

• Corresponde a una lesión de la córnea que reviste gravedad
• Puede dejar secuelas y debe ser derivada a un oftalmólogo inmediatamente
• El manejo es según la etiología
• La causa más frecuente es una úlcera bacteriana secundaria a trauma mínimo

Caso clínico tipo

Paciente de sexo masculino, 25 años, usuario de lentes de contacto, refiere que hace una semana “ve nublado” y el día de ayer comenzó fotofobia y dolor ocular que no cede con lágrimas artificiales. Al examen con luz azul de cobalto y fluoresceína se observa lesión corneal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Definición

También llamada queratitis ulcerativa. Corresponde a una lesión de la córnea que involucra al epitelio y la membrana de Bowman (estroma). Pueden comprometer la visión y dejar secuelas. Sus características, cuadro clínico y gravedad dependerán de la etiología de la lesión.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Las úlceras corneales suelen ser causadas principalmente por una infección. Existen además otras causas como las abrasiones, cuerpos extraños, cierre inadecuado de los párpados, ojos severamente secos, enfermedades alérgicas y trastornos inflamatorios.

Las etiologías más frecuentes son:

• Bacterianas: Se asientan sobre lesiones epiteliales previas, generalmente erosiones traumáticas que se sobreinfectan con S. aureus, neumococo, estreptococo, pseudomonas, moraxella, etc. Factores de riesgo para adquirirla son infección crónica de anexos oculares, enfermedad corneal subyacente (traumas), ojo seco, uso de lentes de contacto, queratopatía por exposición, inmunosupresión, diabetes y edad avanzada.
• Virales: Principalmente producida por VHS1 o VHS2, esta última se considera una ETS y comúnmente se contagia en el canal de parto. Pueden ocasionar una cicatrización de la córnea, pérdida de visión y en algunos casos, ceguera.
• Fúngicas: En traumatismo vegetal o con material orgánico, los más comunes son Aspergillus fumigatus y fusarium solani. En inmunodeprimidos, sospechar Candida sp.
• Parasitarias: Acanthamoeba, un factor de riesgo importante en estos casos es el uso de lentes de contacto blando
• Traumáticas: Por abrasión o por erosión simple, quemadura, cuerpos extraños o erosión recidivante.
• Químicas: Por sustancias tóxicas
• Físicas: Generalmente causadas por radiaciones ultravioletas (sol, soldadura, etc.)
• Inmunológicas: Secundarias a mesenquimopatías
• Alérgicas y sicca.
• Por exposición: Debido a un mal cierre palpebral, la córnea no se lubrica bien. apareciendo una úlcera corneal que puede infectarse posteriormente. Se da en el ectropión, en la parálisis facial, y en la anestesia general o los comas prolongados en los que no hay buena oclusión palpebral.

Diagnóstico

Incluye los mismos 6 síntomas angulares de la queratitis pero con mayor intensidad: Ojo rojo profundo, dolor ocular, disminución de la agudeza visual, fotofobia, epífora y blefaroespasmo. Además puede presentarse visión de halos y/o sensación de cuerpo extraño. 

El examen se debe realizar bajo anestesia tópica, se visualiza lesión corneal que al ser más profunda que la erosión se tiñe con mayor intensidad con la fluoresceína a la luz azul de cobalto. La eversión de los párpados es obligatoria para descartar un cuerpo extraño tarsal que haya ocasionado la úlcera.

Confirmación diagnóstica por especialista mediante lámpara de hendidura, en el que también se visualizan algunas características que hacen sospechar alguna etiología determinada.

• Bacteriana: Se aprecia una lesión blanquecina-grisácea, con hiperemia periquerática (ojo rojo profundo) y leucocitos que, por gravedad, se depositan abajo, generando un hipopión (Tyndall positivo: leucocitos en cámara anterior). Es un cuadro grave y se acompaña de dolor ocular intenso.
• Viral: Similares a las bacterianas pero pueden aparecer vesículas en el párpado, nariz y el área peribucal; fiebre el día anterior, cuadro respiratorio; o no presentar ningún síntoma previo. La úlcera puede tener distintos patrones, siendo casi patognomónica la úlcera dendrítica o geográfica del VHS.
• Fúngicas: Son de aparición insidiosa. El foco central de la úlcera es de color grisáceo, con lesiones satélite, puede aparece hipopión, existe poco dolor y poca reacción inflamatoria y son resistentes a antibióticos. Es preciso un diagnóstico de laboratorio.
• Parasitarias: Recordar a Acanthamoeba como agente infeccioso productor de úlceras corneales en un paciente usuario de lentes de contacto blando
• Traumáticas: Recordar que en todo antecedente de trauma ocular con la sintomatología descrita se debe buscar dirigidamente una úlcera corneal
• Por exposición: En un paciente con cierre incompleto de los párpados, tener este diagnóstico en mente (e.g. paciente con lagoftalmo secundario a parálisis facial)

Tratamiento

Por especialista. 

Dependerá de la etiología:

• Bacteriana: Consiste en el uso frecuente de un colirio con Vancomicina y de Tobramicina hasta tener el antibiograma. Además se emplean midriáticos y analgésicos para disminuir el dolor. Son posibles las recurrencias si los factores predisponentes no se han resuelto.
• Viral: Se tratan con antivirales tópicos, principalmente Aciclovir. Midriáticos, para relajar el esfínter y el músculo ciliar y antibióticos tópicos para prevenir sobreinfección bacteriana. Contraindicado el uso de corticoides.
• Micóticas: Se tratan con anfotericina B y con natamicina, ambas en colirio.
• Por exposición: El tratamiento es el de la causa y, mientras tanto, se hará manejo sintomático, con lágrimas artificiales, pomadas lubricantes y oclusión.

Es importante considerar que si no se conoce la etiología de la úlcera, debe ser tratada como si fuese bacteriana: Siempre tomar cultivo. El médico general debe indicar las medidas generales (ocluir el ojo y analgesia oral) y derivar.

Tratamiento quirúrgico: Indicado cuando hay perforación corneal y para úlceras que no responden al tratamiento médico. La técnica a utilizar va a depender de la gravedad del cuadro.

Seguimiento

Apenas se sospeche estar en presencia de una úlcera corneal, se debe derivar inmediatamente al oftalmólogo por las posibles secuelas que deja una úlcera no tratada adecuadamente.

Bibliografía

Manual CTO Oftalmología, Ed CTO, 8va Edición.

Guías Oftalmológicas. Dr. Marcelo Unda Ch. Universidad Santiago de Chile, Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina.