Infecciones genitourinarias
25/04/2024
Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
▪Cuadro clínico: Disuria, hematuria, poliaquiuria, urgencia miccional, pujo, tenesmo y dolor suprapúbico.
▪Diagnóstico es cuadro clínico + sedimento urinario y UC.
▪Microorganismo más frecuente de las infecciones genitourinarias: E. coli.
Caso clínico tipo
Mujer de 27 años, consulta por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por tenesmo, disuria, ardor y urgencia miccional, y poliaquiuria. No refiere fiebre, ni vómitos, ni dolor lumbar.
Definición
La infección del tracto urinario (ITU) consiste en colonización y multiplicación microbiana patológica, habitualmente bacteriana, del tracto urinario. Se le atribuye el nombre uretritis si la infección afecta a la uretra, en cambio cistitis si compromete a la vejiga y pielonefritis si existe compromiso del riñón y la pelvis renal. ITU no complicada se define en mujer no embarazada con un sistema urinario y función renal normal. ITU complicada es aquella que ocurre en pacientes con cateterización, instrumentalización, anormalidades funcionales o anatómicas de la vía urinaria, pacientes hombres, presencia de cálculos, obstrucción, inmunosupresión, enfermedad renal, o Diabetes mellitus.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Epidemiología: Aproximadamente 20% de las mujeres tienen al menos una ITU a lo largo de sus vidas. Entre 1-3% de las mujeres de edad escolar presentan una ITU, aumentando la incidencia de ésta con el inicio de actividad sexual. En hombres la frecuencia de ITU es mayor en neonatos, la cual esta asociadas generalmente a anormalidades urológicas.
Etiología: Los microoganismos más frecuentes son: Escherichia coli (más del 80%), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Sthaphylococcus saprophyticus, Enterobacter, Pseudomona.
Fisiopatología: Posibles vías de infección:
• Vía ascendente: Más del 90% de los casos. Bacteria más frecuente E.coli.
• Vía hematógena: Mucho más rara. Ocurre en pacientes inmunosuprimidos, o con bacteremias. En estos casos el microorganismo que provoca la infección es habitualmente S. aureus.
• Propagación linfática.
• Extensión directa desde otro órgano.
Diagnóstico
Síndromes clínicos:
– Bacteriuria asintomática: Con recuento en urocultivo de > 100.000 UFC y ausencia de síntomas. No es necesario tratamiento a menos que paciente se encuentre embarazada.
– Cistitis aguda: Disuria, poliaquiuria, urgencia miccional y bacteriuria. Agrupados en lo que conocemos como Síntomas del tracto urinario inferior.
– Pielonefritis aguda: Fiebre, calofríos, dolor lumbar, dolor en el ángulo costo vertebral y náuseas o vómitos, con o sin los típicos síntomas de la cistitis y bacteriuria. Debe solicitar orina completa y urocultivo. Iniciar tratamiento empírico.
– Otros: Uretritis, Vaginitis y Cervicitis: disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, pujo y tenesmo vesical, dolor hipogástrico, orina turbia, de mal olor, hematuria (30%) y dolor en hipogastrio a palpación.
Laboratorio:
▪Orina completa: piuria, nitritos, bacterias abundantes.
▪Urocultivo: da diagnóstico de certeza, recuento mayor a 100.000 UFC después de 24 hrs. de incubación.
En caso de enfrentarnos a una piuria aséptica (piocitos en sedimento con urocultivo negativo), las posibles alternativas son: automedicación antibiótica previo al urocultivo, flujo vaginal (contaminación), litiasis urinaria, tumor de la vía urinaria, cuerpo extraño en la vía urinaria, nefritis intersticial crónica o microorganismos que requieren cultivo especial: Tuberculosis, Ureaplasma urealitycum, Chlamydia, Virus Herpes.
Tratamiento
A) Cistitis aguda no complicada. Como pautas generales tenemos:
▪Nitrofurantoína 100mg cada 12 horas por 5 días.
▪Ciprofloxacino 500mg cada 12 horas por 5 días. Considerar alto porcentaje de resistencia hasta 20 – 30%. Usar según antibiograma.
▪Cefadroxilo 500 mg cada 12 horas por 5-7 días.
▪Cotrimoxazol: 160 mg Trimetropin + 800 Sulfametoxazol 2 comp c/12 horas por 3 – 5 días.
B) PNA sin criterios de ITU no complicada:
▪Vigilar durante 6 horas en urgencias, e inicio de tratamiento antibiótico. Alta con tratamiento oral en caso de buena tolerancia y ausencia de vómitos.
▪Hospitalizar sólo si gran CEG ó vómitos
▪Tratamiento antibiótico empírico, hasta antibiograma:
Si hay tolerancia oral y el cuadro es leve: Quinolonas v.o. (Ciprofloxacino 500 mg v.o. c/12 horas por 7 días o Levofloxacino 750 mg una vez al día por 5 a 7 días).
Si cuadro es más severo ó no hay tolerancia oral: Ceftriaxona 1 gr im. ó ev. c/12 horas. Cuando sea posible se debe hacer traslape a vía oral con quinolonas hasta completar un total de 7 – 10 días de tratamiento antibiótico adecuado con antibiograma en mano.
Duración del tratamiento debe ser por 7 a 10 días. Existe bastante consenso en que el urocultivo tras el tratamiento y el estudio de la vía urinaria no son necesarios si la evolución es la esperada.
C) PNA con criterios de ITU Complicada: se trata en general de pacientes con patologías subyacentes, se recomienda la hospitalización.
Tratamiento empírico inicial debe ser parenteral e incluye Cefotaxima, que cubre el Enterococcus, más un Aminoglicósido. En pacientes más graves beta-lactámico de amplio espectro (Imipenem, o Piperacilina/Tazobactam). Frente a mejoría se puede pasar a la vía oral con Quinolonas. Duración tratamiento de 10-21 días según evolución del cuadro clínico.
Seguimiento
Se puede realizar un urocultivo de control luego de 48 horas de finalizado el tratamiento ATB y además, educar al paciente sobre síntomas que hagan sospechar PNA (fiebre, calofríos, dolor lumbar) para reconsultar.
Si presenta ITU recurrente (más de 2 episodios/año) considerar profilaxis ATB continua a dosis bajas: Nitrofurantoina 50 o 100 mg en la noche por 6 meses. Otras alternativas son Ciprofloxacino, Cefalexina.
Profilaxis post coital: más de 2 episodios que se relacionan con actividad sexual. Se utilizan los mismos fármacos y dosis de la profilaxis continua, administradas sólo después de una relación sexual.
Bibliografía:
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