Colecistitis aguda

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar.

Aspectos Esenciales:

• Ocurre predominantemente como una complicación de la Litiasis biliar.
• La Ecotomografía abdominal es la técnica de elección.
• La Colecistectomía Laparoscópica precoz (dentro de las 48 a 96 horas) es la terapia de elección.

Caso clínico:

Paciente varón de 56 años, IMC 32, HTA y DM II, consulta al SU por dolor EVA 10 en hipocondrio derecho, asociado a náuseas y vómitos, en contexto de fiestas patrias. Al examen, Murphy (+), taquicárdico, subfebril, blumberg (-). Se solicitan exámenes de sangre y ecografía abdominal.

Definición.

Síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicular en asociación con obstruccion persistente de la salida del conducto cistico. Es la complicacion mas frecuente de la colelitiasis.

Etiología – epidemiología – fisiopatología.

– Epidemiología:

Por lo general se desarrolla en pacientes con antecedentes de cálculos biliares sintomáticos. En una revisión sistemática, se vio en el 6 a 11% de los pacientes con litiasis biliar sintomática, durante un seguimiento  de 7 a 11 años. Ocurre principalmente en pacientes de 40-80 años 

– Etiología:

Se produce en el contexto de la obstrucción del conducto cístico. Suele desencadenarse tras una ingesta grasa abundante.  Son factores de riesgo para litiasis vesicular:

No modificables: Edad, sexo femenino, ancestro amerindio, factores genéticos.

Potencialmente modificables: Obesidad, resistencia insulínica, DM, baja brusca de peso en obesos mórbidos, vida sedentaria, embarazos frecuentes, colesterol HDL bajo, hipertrigliceridemia, drogas hipolipemiantes (clofibrato).

– Fisiopatología:

El desarrollo de colecistitis aguda no está totalmente explicado por obstrucción del conducto cístico solo. Los estudios sugieren que se requiere un irritante adicional para desarrollar la inflamación de la vesícula biliar. Una vez que la inflamación de la vesícula biliar se inicia, los mediadores inflamatorios se liberan, propagándose aún más la inflamación de la vesícula biliar. En muchos pacientes, la infección del sistema biliar también está involucrada en el desarrollo de colecistitis aguda.

Diagnóstico.

Clínica: Dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, que con frecuencia se irradia hacia hombro o dorso ipsilateral. El dolor es característicamente constante e intenso dura de 12 -24 horas (a diferencia del colico biliar simple que dura menos de 6 horas), cediendo parcialmente a la analgesia. Se asocia con frecuencia a náuseas, vómitos, escalofríos y fiebre. La fiebre puede estar ausente en pacientes mayores.

Examen físico: Defensa muscular involuntaria o una masa dolorosa en región vesicular con tope inspiratorio (signo de Murphy). Puede objetivarse febril y taquicárdico. No es habitual la ictericia, solo cuando se produce una Colecistopancreatitis o Síndrome de Mirizzi. Los pacientes con complicaciones pueden tener signos de sepsis (gangrena), peritonitis generalizada (perforación), crepitación abdominal (colecistitis enfisematosa), u obstrucción intestinal (íleo biliar).

Laboratorio: Leucocitosis y desviación izquierda; algunos signos de deshidratación (BUN elevado); puede existir elevación moderada de amilasa sérica (< 1.000 U/L). La elevación en las concentraciones de bilirrubina y fosfatasa alcalina en suero orientarian a coledocolitiasis concomitante.

Imágenes: La Ecotomografía abdominal es la técnica de elección. Colescintigrafía nuclear puede ser útil en casos en que el diagnóstico sigue siendo incierto después de la ecotomografía. engrosamiento de pared de mas de 4mm orienta a colecistitis.

Tratamiento.

General: Hidratación parenteral, corrección de alteraciones hidroelectrolíticas, analgesia con AINES u opiáceos y se recomienda el uso de antibióticos, aunque no exista evidencia de infección, pues reducen las complicaciones. En caso de vómitos se puede instalar sonda nasogástrica.

Tratamiento definitivo: Es quirúrgico, dado que existe un alto riesgo de recurrencia. Es recomendable la Colecistectomía Laparoscópica precoz (dentro de las 48  horas) como terapia de elección, dependiendo del grado de competencia del equipo quirúrgico. La Colecistectomía Clásica continúa siendo una conducta frecuente y válida en nuestro medio.

Seguimiento.

Derivar.

* Complicaciones de la colecistitis aguda:

En caso de Empiema, perforacion o pacientes diabeticos requieren resolución quirúrgica urgente.

Colecistitis xantogranulomatosa: Engrosamiento de la pared de aspecto pseudotumoral.

Vesícula en porcelana: Inflamacion crónica de la pared.

Síndrome de Mirizzi: Fistula colecistocoledociana.

Referencias:

Manual de Patologia Quirurgica, F.Crovari,Patologia biliar benigna