Crush syndrome/Rabdomiolisis

1.         Introducción:

Etimológicamente, Rabdomiolisis viene del griego rhabdo que significa estriado y lysis que significa disolución, por lo que rabdomiolisis se refiere literalmente a rotura muscular, con la consecuente liberación del contenido intracelular a la circulación, provocando un daño multisistémico de severidad variable, que puede ir desde una presentación asintomática hasta estados de insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar agudo, falla multiorgánica e incluso la muerte. 

Etiologías

Las causas de rabdomiolisis se clasifican en daño muscular directo, relacionadas al esfuerzo y no relacionadas al esfuerzo. (Tabla 1)

–       Daño muscular directo:

–       El trauma es la causa más frecuente de rabdomiolisis, se estima que hasta un 75% de los paciente que sufren traumas graves presentan algún grado de rabdomiolisis. Históricamente, se describe por primera vez la asociación entre lesión muscular y daño multisistémico en 4 pacientes heridos durante un bombardeo en la ciudad de londres en 1940, durante la segunda guerra mundial. Desde entonces se considera la rabdomiolisis como una causa importante de mortalidad y comorbilidad frente al trauma, principalmente en escenarios de desastre como son los terremotos y derrumbes (lesiones por aplastamiento).

–       Otras causas de lesión muscular masiva son las quemaduras y la isquemia muscular ya sea por un síndrome compartimental, compresión traumática o por enfermedad arterial oclusiva. 

–       Causas relacionadas al esfuerzo: 

–       El sobreesfuerzo físico en deportistas entrenados, y especialmente en personas no entrenadas, puede desarrollar un cuadro de rabdomiolisis.

–       Hipokalemia: En el ejercicio, el potasio tiene un importante efecto regulando la vasodilatación de los vasos que perfunde a los músculos, mediando el estado de hiperemia. Cuando los niveles plasmáticos de potasio están disminuidos y se comienza a realizar un esfuerzo físico, esta vasodilatación no es tan eficiente, por lo que se produce una desproporción entre la demanda y aporte de oxígeno a nivel muscular, produciendo isquemia y rabdomiolisis.

–       Estados patológicos que cursan con hipercinesia pueden desarrollar rabdomiólisis, como son el estatus epiléptico, delirium tremens, agitación psicomotora y sobredosis de anfetaminas.

–       Causas no relacionadas al esfuerzo: 

–       Fármacos: Se ha descrito frecuente la aparición de rabdomiolisis por el uso de neurolépticos y barbitúricos. Esta reacción adversa tiene un carácter idiosincrática y se puede ver asociada a un sindrome neuroleptico maligno. Especial atención se merecen las estatinas, de uso masivo hoy en día. Entre sus principales RAM se describen nauseas, mareos y mialgias por rabdomiolisis, particularmente cuando se combinan de forma inadecuada con fibratos, como gemfibrozilo, en el tratamiento de la dislipidemia mixta.

–       Drogas: Frecuentemente se publican casos de rabdomiolisis por el consumo de drogas como cocaína, anfetamina y heroína. En el caso de alcohol se describen casos de rabdomiolisis por intoxicación alcohólica, y al consumo de metanol.

–       Tóxicos:  Intoxicaciones por monóxido de carbono o por ingesta de hongos venenosos cursan con rabdomiolisis. Del mismo modo, el veneno de serpiente y picaduras de insectos tienen un mecanismo de lesión directa sobre el músculo.

–       Miopatías autoinmunes: Polimiositis  y dermatomiositis son patologías autoinmunes que afectan principalmente al tejido muscular estriado, siendo la rabdomiolisis frecuente en este grupo de pacientes, considerándose la elevación de la Creatinin kinasa (CK) como marcador de actividad de la enfermedad.

–       Enfermedades metabólicas:  Diferentes déficits enzimáticos en el metabolismo del glucógeno y de los lípidos están fuertemente asociados a rabdomiolisis, al afectar directamente la síntesis de ATP a nivel muscular. Si bien es cierto, que este grupo de patologías es infrecuente, estos pacientes presentan cuadros de rabdomiolisis de forma recurrente y es importante considerarlo. De este grupo de enfermedad metabólicas, las más frecuentes son el déficit de carnitin palmitoil transferasa y déficit enzimático de miofosforilasa (enfermedad de McArdle )

2.         Fisiopatología

Independiente del mecanismo lesional se va a producir la lisis de las células musculares liberándose su contenido al espacio extracelular. Estas sustancias liberadas van a dañar los capilares cercanos induciendo edema local e isquemia. Esto vendrá acompañado de un proceso de reperfusión del tejido afectado, lo que va a provocar la migración de leucocitos y la disponibilidad de oxígeno necesario para la producción de radicales libres. Se establece así una reacción inflamatoria miolítica que se autoperpetúa y que culmina en la muerte celular (Figura 1).

Esta muerte celular masiva va a producir una liberación del contenido intracelular, rico en formaciones proteicas y electrolitos, a la circulación provocando el daño multisistémico, especialmente a nivel renal, hepático y pulmonar. 

3.         Presentación Clínica y Diagnóstico:

Generalmente el factor desencadenante resulta ser evidente, sin embargo la clínica puede ser muy variable. Desde un paciente que puede estar asintomático hasta otros que cursan con mialgias, marcada debilidad muscular e incluso  pérdida de la función de los músculos involucrados. Entre las manifestaciones generales destaca fiebre, taquicardia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteración en el nivel de conciencia. Se puede identificar en la piel signos del traumatismo, o lesiones isquémicas.

La orina adquiere un color rojo oscuro característico  siendo una manifestación clásica de rabdomiolisis, que se debe a la excreción de mioglobina a través del riñón.

El diagnóstico se basa en  la clínica del paciente, apoyada por los exámenes de laboratorio (ver más adelante) e imágenes.

Diagnóstico diferencial:

a.       Valoración Inicial

La principal causa de rabdomiolisis es el trauma, por lo que la primera aproximación de paciente debe estar orientada a asegurar la vía aérea, una correcta ventilación y perfusión del paciente, con un adecuado control de las pérdidas hemáticas, recordando siempre el ABCDE del paciente politraumatizado.

El diagnóstico de rabdomiolisis se debe plantear después de la estabilización del paciente, con evaluación periódica del cuadro y ante la aparición de alguna complicación orgánica como insuficiencia renal aguda.

b.  Complicaciones de la rabdomiolisis.

–       Insuficiencia Renal Aguda (AKI): La aparición de insuficiencia renal aguda, es una de las complicaciones más frecuentes e importantes de la rabdomiolisis, llegando incluso a requerir diálisis para manejar las diversas alteraciones en el medio interno que conlleva la falla renal.      

Los mecanismos de producción de falla renal son tres y se describen a continuación:

1. Disminución de la perfusión renal y vasoconstricción de las arterias renal: La generación de un tercer espacio en el sitio de necrosis muscular, produce una disminución una disminución del Volumen Extracelular (VEC), lo cual produce la liberación de agentes vasoactivos, que generan una Insuficiencia Renal Aguda de causa prerrenal.
2. Obstrucción tubular por filtración de pigmentos: La mioglobina (ver más adelante) es una proteína liberada a la circulación producto de la lisis muscular, esta proteína interacciona con la proteína de Tamm- Horsfall (proteína circulante), produciendo obstrucción tubular y necrosis tubular. Esta interacción se ve favorecida por la acidez del filtrado glomerular, lo que explicaría que estos cúmulos proteicos se presenten principalmente a nivel renal y no en otros órganos.
3. Efecto Tóxico directo: La mioglobina ejerce un daño tóxico directo sobre las células tubulares. Esta proteína en medio ácido (pH <5,6), se descompone en sus cadenas proteicas y el grupo “Hemo”. El átomo de Fierro presente en este grupo Hemo cataliza la formación de radicales libres que dañan a las células tubulares.

–       Falla hepática: Se asocia en un 25% de los pacientes con rabdomiolisis. El mecanismo que produce esta disfunción hepática no está del todo clara, pero las investigaciones apuntan a que al producirse la lisis muscular, una gran cantidad de proteasas, que producen una inflamación hepática, que finalmente conlleva a su disfunción.

–       Coagulación Intravascular Diseminada: Se presenta hasta en un 15% de los pacientes que cursan con rabdomiolisis. La liberación del contenido intracelular al extracelular debido a la ruptura de las fibras musculares, se produce una activación exagerada de la cascada de coagulación, produciendo una posterior coagulopatía por consumo, condición asociada a una importante morbimortalidad.

–       Sindrome Compartimental: Producto de la etiología traumática del cuadro, o por la necrosis muscular característica de la rabdomiolisis, se puede desarrollar un aumento de la presión compartimental, comprometiendo la circulación de la extremidad afectada.       

C.       Exámenes de laboratorio

Aunque la historia clínica y el examen físico, son orientadores en el diagnóstico de Rabdomiolisis, es necesario realizar una confirmación diagnóstica y valoración global del paciente, con examen de laboratorio, basándose en la detección en la circulación de componentes incluidos normalmente, dentro de la célula muscular. 

8.1 Mioglobina: Es una hemoproteina cuya función consiste en el transporte y almacenamiento de oxígeno dentro del tejido muscular. Cuando se encuentra en la circulación es captada por la haptoglobina y eliminada por el sistema reticuloendotelial. Cuando el nivel de mioglobina aumenta, como en el caso de rabdomiolisis, este mecanismo se satura, siendo excretada a nivel renal ( por su pequeño tamaño es capaz de filtrar por el glomérulo) y hepático. La orina adquiere un color rojo oscuro cuando los niveles plasmáticos de mioglobina superan los 300 µg/dL.

En el caso de una rabdomiolisis, la mioglobina se comienza a elevar dentro de las primeras 3 horas de producida la lesión , alcanzando su peak a las 8-12 hrs para disminuir, generalmente, antes de las 24 horas de iniciado el cuadro. El peak de mioglobina es un fuerte predictor de insuficiencia renal aguda[1]   

8.2 Creatincinasa (CK): Es una enzima presente fundamentalmente en el tejido muscular, encargada del almacenamiento energético. Existen 3 isoformas de la enzima: BB (cerebral), miocardio (MB) MM (músculo estriado y cardiaco). Por lo que una alteración en sus valores normales resulta inespecifica. Sin embargo, en casos de rabdomiolisis se pueden presentar elevaciones  que superan 5 veces su valor normal. Los niveles de CK comienzan a elevarse dentro de las primeras 12 horas de producida la lisis muscular, alcanzando su peak entre el primer y tercer día, para comenzar a disminuir desde el quinto día. No existe un consenso sobre el nivel de corte de CK para el diagnóstico de rabdomiolisis, pero se usa tradicionalmente 5 veces su valor normal, en ausencia de lesión cardiaca o cerebral.

8.3 Lactato deshidrogenasa (LDH): Es una enzima esencial en el proceso de glucolisis. Se encuentra en diversos tejidos, como corazón, riñón, músculo, glóbulos rojos. La LDH se eleva ante cualquier tipo de lesión celular, resultando un examen bastante inespecífico para el diagnóstico. 

8.4 Lactato: Producto final de la glicolisis anaeróbica, es decir, sus niveles se elevan en condiciones de isquemia.

8.5 Elevación de la diferencia aniónica (anión gap): En la rabdomiolisis se produce liberación de ácidos orgánicos a la circulación, los que elevan el anión gap.

8.6 Anhidrasa Carbónica III: Es una proteína exclusiva del tejido muscular estriado, por lo que tiene alta especificidad como marcador de daño muscular. Se eleva de forma mucho más rápida que la mioglobina y la CK, lo que lo hace el mejor examen de laboratorio para el diagnóstico de rabdomiolisis, pero por su alto costo, no se realiza de forma rutinaria en la práctica clínica.

Otros exámenes: Es importante tener una correcta evaluación del estado del paciente con exámenes de laboratorio como el hemograma, pruebas hepáticas funcionales y estructurales, función renal, electrolitos plasmáticos y coagulación, teniendo siempre en mente la aparición de complicaciones graves. La tabla 2 muestra el patrón de alteración que tendrían las pruebas de laboratorio en un paciente con rabdomiolisis clásico.

tabla 2

D.         Exámenes complementarios

Tanto la resonancia magnética nuclear, como la tomografía computarizada y menos frecuentemente la gammagrafía, son examenes imagenologicos imprescindibles en la evaluación del paciente politraumatizado y son capaces de evidenciar las lesiones musculares y la aparición de edema perilesional.

E.       Criterios de Ingreso:

Todo paciente con diagnóstico de rabdomiolisis debe ser hospitalizado para la monitorización y evaluación de posibles complicaciones graves, como la insuficiencia renal aguda, disfunción hepática y coagulación intravascular diseminada.

El lugar de hospitalización (cama básica, intermedio, UCI) va a depender de la severidad de la patología y la presencia o no de complicaciones graves, como las anteriormente descritas.

4.         Manejo

Independiente de la causa, una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento estará enfocado en la estabilización y reanimación del paciente, en la nefroprotección y la posterior recuperación de los parámetros bioquímicos alterados.

a.         “Tratamiento Farmacológico”.

La prevención y tratamiento de la insuficiencia renal aguda, estará dado por una fluidoterapia intensiva. Se recomienda realizar un aporte de volumen que por lo menos asegure una diuresis  mayor a 200 cc/h. La medición de balance hídrico de forma adecuada es fundamental.En la tabla 3 se representan los diversos esquemas de fluidoterapia usados para rabdomiolisis de causas traumáticas y no traumáticas.

Es recomendable realizar un aporte de bicarbonato, con el fin de alcalinizar la orina (pH 6.5) e impedir la obstrucción del túbulo renal por la mioglobina. Esta indicación tiene la desventaja que una orina más alcalina aumenta el riesgo de depósito de compuestos de fosfato y calcio, y la aparición de cálculos renales.

El uso de furosemida y manitol, como diurético y agente osmótico, respectivamente, permite disminuir el volumen de los edemas musculares, descomprimiendo los tejidos lesionados, evitando complicaciones.

Si la falla renal es de difícil manejo y el paciente presenta una evolución tórpida, siempre hay que tener en mente la posibilidad de la realizar una hemodiálisis de urgencia. En la tabla 4 se recuerdan las indicaciones de urgencia dialítica.

Better et all,

5.         Conclusión:

–       Las manifestaciones clínicas de la rabdomiolisis y sus complicaciones multisistémicas son derivadas de la muerte de la fibra muscular, con la salida del material intracelular a la circulación

–       Las causas de este cuadro se clasifican principalmente en lesión directa sobre el músculo (traumatismo), en causas no traumáticas que pueden estar o no al esfuerzo físico.

–       La fluidoterapia ha demostrado ser una indicación fundamental en el manejo de estos pacientes, produciendo una veloz eliminación de la mioglobina a nivel renal, disminuyendo así el potencial daño nefrotóxico y sistémico de este cuadro