ACLS/ FV – TVSP

ACLS

Introducción

El paro cardiorrespiratorio (PCR) consiste en el cese de la actividad mecánica cardíaca que provoca un cese de la ventilación y circulación efectiva, por lo que si no se interviene conllevaría al daño orgánico y muerte del paciente. Esto es un síndrome clínico y se diagnostica por la ausencia de conciencia, ventilación y pulso.

Las medidas que se toman para revertir el PCR se denomina soporte vital y su objetivo es sustituir las funciones abolidas para luego restaurarlas. Estas medidas tienen 2 niveles de creciente complejidad, el soporte vital básico (BLS) que puede realizar cualquier individuo y no requiere ningún dispositivo de reanimación, y el  soporte cardiovascular avanzado (ACLS) que sí requiere de personal de salud entrenado, y de procedimientos diagnósticos y farmacológicos más complejos. Si luego de estos procedimientos el paciente es reanimado, se procede a los cuidados post reanimación.

Finalmente, todo el éxito de la reanimación se resume en la llamada “cadena de de supervivencia” la cual consiste en el reconocimiento precoz de un paciente que entrará en PCR, con la consecuente solicitud de ayuda, el inicio temprano de maniobras de reanimación y de desfibrilación, concluyendo con cuidados post resucitación.

Epidemiología

Según datos norteamericanos existirían cerca de 450.000 personas que anualmente sufren un PCR. De ellos el 80% ocurre en el hogar, con una tasa de muerte cercana al 90% y de los sobrevivientes, más del 50% tienen daño cerebral. Por otro lado los PCR intrahospitalarios 44% de los pacientes recuperan la circulación, con una sobrevida del 17%. En Chile no hay buen registro nacional, pero se describe una mortalidad en PCR extrahospitalario cercana al 96,7%.

Etiología

En cuanto a la etiología, existen múltiples patologías que culminan en PCR y se pueden observar diferencias entre los gatillados en el servicio hospitalario y fuera de él.

Dentro de las causas extrahospitalarias, la enfermedad coronaria se destaca por ser la más frecuente, tanto en Chile como en el mundo, aunque existen también las debidas a miocardiopatía no isquémica y enfermedad valvular. El grupo poblacional de riesgo se encuentra entre los 50-70 años, y es más prevalente en hombres. En un 50-80% el ritmo inicial al análisis es de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVsp), y se explica por áreas infartadas del miocardio o por cicatriz de un infarto antiguo. El porcentaje de sobrevida es del 4% al 33%.

Por el contrario, en un PCR intrahospitalario existirían múltiples causas agregadas que culminarían en el colapso circulatorio y ventilatorio. Las formas de presentación más comunes son la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso. Dado lo anterior, su porcentaje de sobrevida es menor (0% a 29%).

 A la vez, también se pueden dividir según la causa en sí, clasificándose en: causa cardiovascular (infarto al miocardio, arritmias, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardíaco), respiratoria (obstrucción de la vía aérea, depresión del centro respiratorio, broncoaspiración, ahogamiento o asfixia, neumotórax a tensión, insuficiencia respiratoria), metabólica (hiperpotasemia, hipopotasemia), traumática (creaneoencefálico, torácica, lesión de grandes vasos, hemorragia), iatrogénica (intoxicación por drogas anestésicas), shock, hipotermia y otros.

Fisiopatología

La falta de circulación produce una reducción abrupta en el aporte de oxígeno y de glucosa hacia las células, y cambia el metabolismo aeróbico a uno anaeróbico. A medida que pasan los minutos, las reservas energéticas se van agotando y se produce adenosina, que deprime la conducción a través del nodo atrio-ventricular y genera vasodilatación arteriolar. Además, las bombas de ATP se reducen, se depleta el potasio y magnesio intracelular y se activa la respuesta inflamatoria celular. Así se produce un daño multiorgánico y su magnitud dependerá de la condición previa del paciente y del tiempo en que se demore en recuperar la circulación normal. Los órganos que se ven afectados tempranamente son el cerebro y el corazón, y el daño producido a ellos determinan el pronóstico mortal del paciente.

Para poder desarrollar un soporte vital más efectivo, se describió un modelo de 3 fases en donde se deben aplicar maniobras de resucitación de acuerdo al tiempo transcurrido en PCR: 

1. Fase eléctrica (0- 4 minutos): 

La principal causa de PCR es el trastorno del ritmo cardíaco, por lo que en esta etapa se beneficia de desfibrilación precoz, debido a que el corazón aún mantiene flujo sanguíneo.

2. Fase circulatoria (4-10 minutos):

En esta etapa hay redistribución del volumen intravascular hacia el lado derecho del corazón y el sector venoso. Posteriormente se produce una distensión de las cavidades derechas y un vaciamiento de las izquierdas, disminuyendo la presión aórtica. Es por esto que en esta fase es fundamental iniciar técnicas básicas de reanimación, con énfasis en las compresiones torácicas con el objetivo de lograr la redistribución del flujo y mantener una presión de perfusión adecuada, preparando al corazón para la descarga eléctrica.

3. Fase metabólica (>10 minutos):

Se produce un síndrome de sepsis-like debido a isquemia global, y que comprende vasoplejia, translocación bacteriana, hipercoagulabilidad, etc. los cuales generalmente son irreversibles. En este período, intervenciones tales como fármacos específicos, bypass cardiopulmonar e hipotermia podrían ayudar en la recuperación del paciente.

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

El diagnóstico de PCR se realiza principalmente por clínica, en donde se observa un paciente que presenta la “tríada” correspondiente a pérdida de conciencia, apnea y/o gasping (respiración en boqueada) y ausencia de pulso central palpable (carotídeo, femoral, etc). En algunos casos se puede observar cianosis o midriasis.

Por lo tanto, cuando se está en presencia de la clínica previamente señalada, se deben iniciar inmediatamente maniobras de reanimación, ya que no existen otros diagnósticos diferenciales de mayor relevancia cuando se sospecha el PCR.

1. Valoración rápida

Cuando se observa a un adulto en riesgo vital, la valoración inicial debe ser rápida y desarrollarse en un lugar seguro para el personal. Luego, se debe solicitar ayuda y comprobar que el paciente se encuentre capaz de responder al estímulo de quien lo está asistiendo.

En el caso de que el paciente responda, se le debe monitorizar, suministrar oxígeno y colocar una vía intravenosa, en espera de la ayuda solicitada. Por el contrario, si el paciente no responde, se le debe posicionar en decúbito dorsal con la vía aérea despejada e iniciar la valoración de signos vitales, priorizando la búsqueda de pulso.

La circulación sanguínea puede ser difícil de valorar en menos de 10 segundos, pero en caso de duda en la presencia de pulso central, se debe iniciar rápidamente las maniobras de compresión. Si efectivamente había actividad cardíaca motora, las compresiones torácicas no provocan mayor daño.

Para corroborar la existencia de la respiración, manteniendo la vía aérea abierta y en menos de 10 segundos, se evalúan los movimientos torácicos, sonidos respiratorios provenientes de la boca o el aire espirado. La respiración agónica no debe considerarse como signo de vida.

En cualquier caso, el monitoreo es esencial y sobretodo para hacer un diagnóstico eléctrico de la actividad cardíaca para ser utilizado en el proceso de reanimación.

2. Pruebas Diagnósticas

Como el PCR es un síndrome eminentemente clínico, no se consideran exámenes diagnósticos para su confirmación. Sin embargo el capnógrafo puede ser de ayuda para corroborar maniobras de reanimación debidamente realizadas. Otros estudios consideran al monitor cardíaco que identifica el ritmo cardíaco en el que se encuentra el paciente, y según el ritmo en que se encuentre se procederá a la descarga eléctrica o a continuar con maniobras de compresión/ventilación. Además, el monitoreo de carbono espirado puede ser de utilidad para corroborar la buena calidad de las maniobras de reanimación o el cese del PCR.

3. Exámenes complementarios

El Ecocardiograma podría ser usado durante el PCR para evaluar las posibles causas posiblemente reversibles, pero debe ser manejado por expertos para minimizar las interrupciones durante la reanimación. Por otro lado, los exámenes de laboratorio tienen la finalidad de detectar la causa probable que inició el PCR, además de obtener una aproximación del estado actual del sujeto. Entre ellos se solicitará: hemograma, gases venosos, electrolitos plasmáticos, calcemia y glicemia.

4. Criterios de Ingreso

Por ser una patología de emergencia vital, si el paciente logra responder exitosamente a las maniobras de reanimación, éste debe ser ingresado a una unidad de cuidados intensivos para recibir los cuidados post reanimación.

Algoritmo diagnóstico

Manejo

Frente a un adulto en PCR, se debe activar el sistema de emergencia, el que variará según el lugar en donde se encuentre. En cuanto a la división entre soporte vital básico y avanzado, si el paciente se encuentra  dentro de un hospital, esto se hará de forma  arbitraria, siendo un proceso contínuo y basado en el sentido común. Pero lo fundamental en el manejo es el reconocimiento precoz del PCR, solicitar ayuda e iniciar maniobras de reanimación en conjunto con el apoyo aéreo.

Al encontrar a una persona con pérdida de conciencia, la persona que lo encuentra debe iniciar las maniobras del soporte vital mientras que el resto del personal deben llamar al resto del equipo de resucitación y buscar los instrumentos para realizarlo (carro de paro). Si solo una persona se encuentra junto al paciente, éste deberá abandonarlo para iniciar el llamado de emergencia y traer el equipo necesario.

Inicialmente se deben aplicar 30 compresiones torácicas seguidas de  2 ventilaciones, por cada ciclo. Las compresiones deben ser de 5 cm de profundidad, pero no más de 6 cm y se debe permitir su reexpansión por completo.  Estas deben tener una velocidad de 100 compresiones por minuto, hasta un máximo de 120.¡, las cuales deben ser de buena calidad y sin interrupciones, para lo que se recomienda intercambiarse con otra persona cada 2 minutos.  En cuanto a la ventilación, se debe asegurar su estabilidad mediante cualquier dispositivo que puede corresponder a una máscara de ventilación simple. Alternativamente se puede utilizar un dispositivo supraglótico con bolsa autoinflable, o intubación traqueal que deberá ser realizada por personal competente y con experiencia (la capnografía sirve para confirmar la correcta intubación traqueal y monitoreo de la ventilación). Una vez que el dispositivo supraglótico o la intubación endotraqueal se realice, se deben continuar con las compresiones torácicas y la ventilación a un ritmo de 10 ventilación por minuto, evitando la hiperventilación. Si no se cuenta con equipo de ventilación, se debe realizar en forma boca-boca por otro sujeto, pero si se está solo, esto se debe obviar y sólo continuar con compresiones torácicas hasta que el equipo de reanimación llegue. Cuando se cuente con el desfibrilador, se aplican los parches autoadhesivos en el tórax o las paletas con la superficie con gel, ubicándolos de forma convencional. Esto quiere decir que la paleta derecha se ubicará a la derecha del esternón y bajo la clavícula; y que la paleta izquierda estará en el hemitórax izquierdo del paciente, en la línea media axilar, aproximadamente en el nivel V6 de electrocardiograma. Luego de haber ubicado los electrodos, realizar una pausa breve para chequear el ritmo eléctrico en que se encuentra el paciente. Si el paciente se encuentra en TVsp o FV , se carga el desfibrilador y cuando el desfibrilador se encuentre cargado, se solicita a todo el personal alejarse del cuerpo del paciente y realizar la descarga (en una oportunidad), luego continuar inmediatamente con las compresiones. Si no se cuenta con desfibrilador manual, sino que con un desfibrilador externo automático (DEA), se deben seguir las instrucciones de este aparato.

La duración de las maniobras de reanimación está basada en las circunstancias propias del individuo y del juicio clínico. Se ha observado que el promedio es de 12 minutos en quienes recuperan la circulación sanguínea y de 20 minutos en donde no se recupera.

Tratamiento Farmacológico

Se deben preparar las vías periféricas (siempre 2) y drogas endovenosas que podrían ser utilizadas cuando se indique. Para cada caso de ritmo cardíaco (desfibrilable y no desfibrilable), el inicio es similar y se deben iniciar maniobras de reanimación por 2 minutos, luego de ello se evaluará el ritmo cardíaco y con ello se evaluará el inicio de los fármacos. Los vasopresores usualmente usados son la Adrenalina y la Vasopresina, y dentro de los antiarrítmicos, el más utilizado es la Amiodarona.

• La Adrenalina es la droga de primera elección en un PCR. No tiene una dosis óptima de uso, su vida media es de 4 minutos y en presencia de cualquier ritmo cardíaco, se indicará con una dosis inicial de 1 mg (no se recomienda utilizar dosis menores por riesgos de arritmias o isquemia miocárdica). Su peak plasmático se obtiene a los 90 segundos de administrado y debe darse en intervalos de 3 a 5 minutos hasta conseguir el retorno de la circulación.  En los casos de ritmos desfibrilables, indicar después de la tercera descarga eléctrica y luego administrar en el intervalo descrito. Para usar la adrenalina, existen dos diluciones: 1:10000 (10 ml contiene 1 mg de adrenalina) y 1:100 (1 ml contiene 1 mg de adrenalina).
• La Vasopresina en dosis altas es un potente vasoconstrictor que actúa en los receptores V1 del músculo liso de los vasos, no tiene efectos en el corazón, tiene una vida media más larga que la adrenalina (10-20minutos) y potencialmente es más efectiva en presencia de acidosis. Pero, en estudios clínicos que la comparan con adrenalina, no se ven diferencias significativas en la sobrevida del paciente, por lo que no se recomienda su reemplazo en un PCR y sólo indicar si no hay disponibilidad de adrenalina.
• La Amiodarona incrementa la duración del potencial de acción de membrana y el tiempo refractario en aurícula y ventrículo. Tiene un moderado efecto inotrópico negativo y causa vasodilatación periférica. En ritmos desfibrilables (TVsp/FV) mejora la sobrevida a largo plazo y mejora la respuesta a la desfibrilación. La dosis de amiodarona (300mg)  está indicado luego de 3 desfibrilaciones sin éxito y luego de 5 descargas se puede considerar una dosis adicional de 150 mg. La dosis de amiodarona (300 mg) se debe diluir en glucosa al 5% en un volumen total de 20 ml. Se debe tener cuidado al administrar porque puede causar tromboflebitis en vía venosa periférica
• La Lidocaína puede ser utilizada en reemplazo a Amiodarona, pero no se debe utilizar si ya se ha administrado Amiodarona previamente. Funciona como antiarrítmico por ser estabilizador de membrana, disminuyendo el automatismo ventricular. Es relativamente inefectiva en arritmias con polarización normal como fibrilación o flutter auricular. La dosis total no debe superar la 0,3 mg/kg durante la primera hora, por lo que la dosis inicial es de 0,1 a 0,15 mg/kg luego de 3 desfibrilaciones sin éxito. Es menos efectiva en hipokalemia e hipomagnesemia.
• El magnesio no es utilizado en forma rutinaria en un PCR, pero cuando existe una hipomagnesemia se asocia frecuentemente a hipokalemia por lo que puede estar afectando a la arritmia cardíaca. Se usa en dosis de 2 g (4 ml de 50% sulfato de magnesio) y puede ser repetido luego de 10-15 minutos.
• El calcio está indicado en presencia de actividad eléctrica sin pulso debido a hipocalcemia, hiperkalemia o por sobredosis de bloqueadores de calcio. La dosis inicial es de 10 ml de cloruro de calcio al 10% y puede ser repetido si es necesario. Puede ser administrada en bolo en el PCR, pero jamás se debe juntar con soluciones que contengan bicarbonato de sodio por el riesgo de precipitación.
• El bicarbonato de sodio está considerado cuando hay hiperkalemia o sobredosis de tricíclicos. La dosis es de 50 mmol (50 ml de una solución al 8,4%) y se repite la dosis si es necesario. Se monitoriza con los gases venosos.
• En sospecha de hipovolemia, está indicado el suero fisiológico para volemizar.

En caso de que las drogas no se puedan pasar vía intravenosa, se debe considerar la opción intraósea.

Monitorización

1. Monitoreo Ritmo Cardíaco:

En cuanto al monitoreo cardíaco, los ritmos cardíacos en un paro cardiorrespiratorio están divididos en 2 grupos, ritmos desfibrilables (FV, TVsp) y no desfibrilables (asistolia, actividad eléctrica sin pulso). La principal diferencia entre los dos grupos es la necesidad de desfibrilación en las arritmias de ritmo desfibrilable. Se debe tener en cuenta que existen 2 tipos de desfibriladores, los monofásicos y bifásicos, y cada uno cuenta con una energía a descargar sugerida por el fabricador. En caso de que no se cuente con este valor, usar la máxima energía posible para cada descarga eléctrica. Posterior  a cada descarga se debe continuar con las compresiones cardíacas, no retardándolas más allá de los 5 segundos.

Si luego de 2 minutos de maniobras de soporte vital, se está en presencia de una TVsp o una FV, se debe proceder a cargar el desfibrilador y realizar una descarga eléctrica. Si es monofásico, la energía a descargar mínima es de 360 Joules y si es Bifásico se requerirán entre 120-200 Joules inicialmente. Luego de la descarga, inmediatamente se continúa con la reanimación por 2 minutos más y finalizado este tiempo se recontrola el ritmo. Si el ritmo es desfibrilable, realizar una segunda descarga. Si es un monitor bifásico se puede escalar al máximo y continuar con las compresiones, mientras que el monofásico se mantendrá en 360 Joules. Dentro de los 2 minutos siguientes, aplicar adrenalina 1 mg.  Posteriormente, en 2 minutos más, si el ritmo sigue siendo desfibrilable, aplicar una tercera descarga y continuar con el soporte vital. En este punto se puede considerar la aplicación de Amiodarona (ver tratamiento farmacológico).

En el caso de identificar un ritmo no desfibrilable, es importante considerar las posibles causas potencialmente reversibles del cuadro (4H y 4T) ya que en el caso de la actividad eléctrica sin pulso, ésta tendría su génesis en ellas. Siguiendo las maniobras de soporte vital, al presenciar un ritmo no desfibrilable, está indicado mantener las maniobras de reanimación (compresión torácica y ventilación a intervalos 30:2), además de corroborar una correcta posición de las paletas. Luego de 2 minutos se procede a reexplorar el ritmo. Si aparece asistolia se reanudan inmediatamente las maniobras, pero si es un ritmo organizado, se procederá a palpar pulso. En caso de que no exista pulso, continuar con el soporte vital. Luego, en la próxima evaluación, se debe indicar además la adrenalina (1 mg)  y continuar en la frecuencia sugerida (ver tratamiento farmacológico)

2. Causas Potencialmente Reversibles (4H y 4T):

En caso de continuar con ritmo no desfibrilable o desfibrilable que no responde a descargas eléctricas (3 descargas sin éxito), hay que identificar posibles causas de esta situación y se han denominado como las “4H” y las “4T”. En caso de identificar alguna, debe ser tratada.

En cuanto a las 4 H, se refieren a Hipoxia (asegurar buena ventilación pulmonar), hipovolemia (buscar hemorragia y recuperar volumen), alteraciones metabólicas como hiperkalemia, hipokalemia, hipoglicemia, hipocalcemia y acidosis, y finalmente la hipotermia. En cambio, las 4 T hacen mención a trombosis que puede ser coronaria (y presentarse como un síndrome coronario agudo) o pulmonar, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión e intoxicación por tóxicos o fármacos.

Las otras intervenciones como compresiones torácicas, ventilación, administración de oxígeno, instalación de accesos venosos, administración de drogas endovenosas, identificación y corrección de posibles causas gatillantes de PCR son comunes para ambos grupos.  Si se presenta un PCR de ritmo no desfibrilable, que cambia a un patrón de ritmo desfibrilable, se debe continuar con el algoritmo de éste último.

Si existen signos de pulso o aumento en nivel de carbono espirado, se debe chequear el monitor. Si existe un ritmo organizado, se debe buscar pulso palpable y si existe, se da inicio a los cuidados post reanimación.

Conclusión

El PCR es un síndrome clínico que produce un cese de la perfusión de los órganos, por lo que se debe actuar de manera rápida y efectiva para evitar un daño orgánico persistente o la muerte. Existen diversas etiologías, pero la más común es por causa isquémica en el ámbito extrahospitalario. Se debe considerar que un paciente que se encuentra hospitalizado y que está progresando al PCR, tendrá signos previos que el equipo de salud debe saber monitorizar y actuar en forma precoz. Es por ello, que los PCR intrahospitalarios tienen múltiples causas, no identificándose ninguna en particular.

 Conceptos Fundamentales

1. El PCR es un síndrome clínico y se diagnostica por la ausencia de conciencia, ventilación y pulso.
2. El pulso de triángulo femoral puede ser más indicadora de circulación venosa que arterial. Pulso carotídeo no necesariamente demuestra una buena perfusión cerebral o miocárdica.
3. Un paciente hospitalizado y con alto riesgo de desarrollar un PCR debe estar monitorizado.
4. Todo el personal de salud debe estar entrenado para reconocer prontamente el PCR, solicitar apoyo e iniciar maniobras de reanimación..
5. El equipo de salud debe estar entrenado para realizar un soporte vital avanzado, es decir, otorgar desfibrilación y medicamentos de acuerdo a los protocolos vigentes.
6. Cuando se está frente a un PCR, se deben iniciar las maniobras de reanimación en forma inmediata, y mientras se inician las compresiones y ventilaciones en el intervalo 30:2, otros miembros del equipo deben otorgar el oxígeno al paciente al 100%, establecer accesos venosos, conectar al paciente a monitoreo y obtener electrocardiograma.
7. Las maniobras de reanimación y la desfibrilación temprana son fundamental para el soporte vital avanzado.
8. Excelentes compresiones torácicas sin interrupciones es la clave para el éxito de la reanimación, y tienen más injerencia en la sobrevida que las ventilaciones.
9. El monitoreo cardiaco es parte fundamental del soporte vital avanzado.
10. La monitorización debe considerar la observación de los signos de vida, tales como la respiración, movimientos oculares, etc.
11. El monitoreo de carbono espirado puede ser utilizado para indicar la calidad del soporte vital. 
12. Se requiere de una persona que lidere la reanimación y que se comunique eficientemente con el resto del equipo, además de corroborar que las compresiones torácicas se realizan de forma correcta.
13. Si se monitoriza un ritmo desfibrilable, se debe desfibrilar teniendo cuidado de alejarse de la fuente de oxígeno para evitar una explosión.
14. Aunque la descarga eléctrica, en un ritmo desfibrilable, tenga éxito y restaure la circulación sanguínea, se deben continuar con maniobras de reanimación ya que ésta toma tiempo en establecerse y es poco común encontrar pulso inmediatamente post descarga.
15. La Adrenalina es la droga de primera elección y también se utiliza Amiodarona.
16. En cuanto a la ventilación avanzada, no hiperventilar al paciente, por lo que se sugiere una frecuencia de ventilación de 6 respiraciones por minuto.
17. Como exámenes complementarios, se solicitarán exámenes de laboratorio generales para evaluar el estado del paciente y corregir alteraciones metabólicas.
18. Considerar en todo momento las 4T y 4H, además de la buena posición de las paletas del monitor.
19. Si el ritmo de monitor es regular, comprobar pulso para un posible término del PCR.
20. Cuando el paciente salga de PCR, se proceden a los cuidados post reanimación.

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