Analgesia y antiinflamatorios

Mareos y Vértigo.

1.    Introducción.

El mareo es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia, siendo muy importante en la población mayor de 75 años. “Mareo” es en realidad un término inespecífico y un síntoma difícil de definir por los mismos pacientes al momento de consultar, dificultando el diagnóstico y tratamiento oportuno. Sin embargo, en sus descripciones suele mencionarse la “sensación de estar girando o inclinándose, o que se está a punto de caer o desmayarse. También puede hacer que uno se sienta aturdido o mareado, o con dificultad de caminar en línea recta”.

Si bien las principales causas de mareo son benignas y transitorias, existen causas que pueden llegar a ser potencialmente letales y deben ser consideradas en la evaluación de un paciente que consulta por mareos, a pesar del poco tiempo y la alta demanda que existe en la atención de urgencias. Esto hace imprescindible, por parte del médico, la realización de una diligente y correcta sospecha basada en la historia clínica referida por el paciente o acompañantes, sus factores de riesgo cardiovasculares y el examen físico neurológico.

Para poder facilitar la atención de un paciente que consulta por mareo, fueron propuestas cuatro categorías diagnósticas de éste:

–       Presíncope, descrito generalmente como la sensación de desplome inminente, de casi perder el conocimiento o casi desmayarse. Dura segundos a minutos. Su etiología y evaluación es la misma del síncope: hipotensión ortostática, arritmia cardíaca, y causas vasovagales.

–       Desequilibrio, definido como la sensación de desbalance o inestabilidad postural que se produce principalmente al caminar. Habitualmente involucra las piernas y el tronco, pero sin la sensación de movimiento en la cabeza. Puede generar un deterioro significativo del funcionamiento físico y social de la persona, principalmente ancianos. Puede deberse a neuropatía periférica, alteración músculo esquelética, alteración vestibular, cerebelar o visual, entre otras.

–       Mareo inespecífico, en donde se engloban otras sensaciones como estar flotando, pisando algodones, sensación de cabeza vacía y todas aquellas sensaciones que el paciente no puede describir con facilidad. La presencia de trastornos psiquiátricos, con síntomas de ansiedad, depresión y/o somatización, es una de las principales causas de mareo inespecífico en muchos casos, y puede estar asociada a hiperventilación o patología metabólica.

–       Vértigo, definido como la falsa o ilusoria sensación de movimiento en el espacio, habitualmente rotacional, del cuerpo o el entorno que lo rodea. Sin embargo, esta ilusión de movimiento puede ser también descrita como una sensación de balanceo o inclinación. De causa vestibular periférica o central, puede representar alteración del laberinto, nervio vestibular o estructuras centrales vestibulares del tronco cerebral. Es un síntoma, no un diagnóstico. Este último es el que será tratado con mayor profundidad en este documento.

A partir de esta clasificación, se hace evidente que el vértigo es sólo un tipo de mareo, y que no todos los mareos son vértigo, por lo que el enfrentamiento inicial de un paciente con mareos es localizar su causa en una de estas cuatro categorías. De estas cuatro, el vértigo tiene la mayor prevalencia y es motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia y en la práctica ambulatoria.

Según un estudio publicado el año 2009, en Chile el vértigo constituye cerca de 10,7 de las consultas por 1.000 personas/año en atención primaria, con una prevalencia de 5,2% al año. De estos consultantes, el 80% presentará un vértigo de causa periférica, siendo los diagnósticos más frecuentes el vértigo postural paroxístico benigno (VPPB), la neuritis vestibular y la enfermedad de Ménière.

Las etiologías del vértigo son múltiples, siendo clasificadas en dos grandes grupos:

a) Vértigo periférico: aquel cuya causa se asienta en la primera neurona (ganglio vestibular o ganglio de Scarpa, que recibe las aferencias del nervio vestibular dentro del hueso temporal) o en el órgano terminal (máculas del utrículo y sáculo o en las crestas de los canales semicirculares). Son generalmente de curso benigno.

b) Vértigo Central: cuya causa radica en los núcleos vestibulares o por encima de ellos.

La siguiente tabla muestra las principales causas de vértigo:

Tabla 1.

2.    Fisiopatología.

El equilibrio se logra mediante las aferencias de tres sistemas principales: el vestibular, el visual y el propioceptivo, integrándose a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) mediante el arco reflejo vestíbulo-óculo-motor. Si falla este sistema en cualquiera de sus niveles, es capaz de producir vértigo. Sin embargo, el organismo es capaz de compensar la falla de uno de estos sistemas, aunque no de dos. Sobre este sistema de control actúan factores cardiovasculares, respiratorios, metabólicos, y psicológicos. Con la edad estos sistemas principales, así como los factores influenciadores, se van deteriorando y alterando, lo que puede condicionar la aparición de episodios de mareo y vértigo.

Los órganos terminales del sistema vestibular, los canales semicirculares -anterior, posterior y lateral u horizontal- y los órganos otolíticos -sáculo y utrículo-, sensan el movimiento angular y lineal, respectivamente. Como resultado, la descripción de un paciente de una sensación de giro es probable que indique una anormalidad de los canales semicirculares o las estructuras del SNC que procesan las señales de los canales semicirculares. Del mismo modo, una sensación ilusoria de estar flotando o de inclinación puede indicar un trastorno del sistema otolítico.

El sistema nervioso central recibe señales de los laberintos vestibulares de la derecha e izquierda y compara estas señales entre sí. Cuando la cabeza está inmóvil, las descargas tónicas en ambas vías aferentes vestibulares son equilibradas. Durante el movimiento, los laberintos son excitados e inhibidos alternadamente, lo que lleva a una diferencia izquierda-derecha en la actividad del octavo nervio, lo que es reconocido como movimiento. Las diferencias alteradas de izquierda-derecha que resultan de un trastorno vestibular periférico unilateral agudo también son interpretadas por el sistema nervioso central como movimiento o vértigo.

La información desde el laberinto vestibular se retransmite a través de la porción vestibular del VIII nervio craneal a los núcleos vestibulares tronco cerebral y de allí hacia el cerebelo, los núcleos motores oculares, y la médula espinal. Los tractos vestibulooculares son responsables de los movimientos oculares coordinados durante el movimiento de la cabeza, mientras que las vías vestibuloespinales ayudan a mantener la postura erguida. Las conexiones cerebelares ayudan a modular estas actividades.

3.    Diagnóstico y diagnósticos diferenciales.

a.    Valoración rápida.

    i.    Anamnesis – Es la principal herramienta diagnóstica. Durante la entrevista al paciente y/o familiares se debe indagar en información que permita diferenciar vértigo de otros tipos de mareos y le permita al clínico realizar una hipótesis sobre el lugar y tipo de lesión.

1.    Forma de presentación y evolución. El vértigo nunca es un síntoma permanente. Incluso cuando la lesión vestibular es permanente, el SNC se adapta al defecto desapareciendo el vértigo durante días o semanas.  Episodios bruscos y recortados con intervalos asintomáticos traducen un proceso benigno periférico, mientras que la sensación continua y progresiva de vértigo sugiere un compromiso de origen central. Ejemplos son el VPPB que dura segundos, la isquemia vertebrobasilar normalmente minutos, el síndrome de Ménière, horas, y el infarto laberíntico o la neurolaberintitis viral, días. Antecedentes de episodios similares previos o de enfermedad ótica sugieren origen periférico.

2.    Factores precipitantes y agravantes. Los episodios que aparecen al girar la cabeza, con cambios bruscos de posición como pararse o darse la vuelta, sugieren un vértigo posicional. Los desencadenados al toser, estornudar o con las maniobras de Valsalva orientan hacia una posible fístula perilinfática.

3.    Síntomas asociados. Los síntomas asociados pueden ayudar a orientar el origen central o periférico del vértigo. La presencia de hipoacusia y tinnitus (síntomas cocleares) sugiere una lesión periférica del oído interno. Náuseas, vómitos, sudoración y palidez del vértigo episódico sugiere enfermedad laberíntica.  
El vértigo como síntoma aislado durante la consulta tiene un alto valor predictivo negativo para enfermedad cerebrovascular.

Tabla 2. Diferencias clínicas entre vértigo Periférico versus Central.

4.    Historia médica.

Como ya ha mencionado, existen factores cardiovasculares, respiratorios, metabólicos, y psicológicos, entre otros, que pueden influenciar o condicionar la aparición de mareos y vértigo. Enfermedades como la diabetes mellitus favorecen la lesión del sistema vestibular y se ha estudiado la asociación de síndrome metabólico y pacientes con vértigo. Enfermedades respiratorias pueden producir neurolaberintitis virales, traumatismos craneales si han dañado el sistema vestibular dejan como secuela vértigo posicional paroxístico.

Hay pacientes migrañosos que refieren episodios recurrentes de vértigo durante un episodio de migraña, aunque también pueden referirlo durante el aura o posterior al episodio. Generalmente este cuadro es benigno, sin embargo, existe una fuerte asociación de entre cefalea, vértigo e infartos cerebelosos.

También, un cierto porcentaje de pacientes con esclerosis múltiple pueden presentar vértigo (10%), así como pacientes con patología psicoafectiva.

Es imprescindible preguntar por consumo de fármacos cerca del inicio de los síntomas, puesto que algunos de ellos pueden provocar vértigo y/o alteraciones auditivas por ototoxicidad, como los aminoglicósidos, furosemida, aspirina, entre otros. Otros pueden ocasionar presíncope, inestabilidad o sensaciones inespecíficas, útil dentro del diagnóstico diferencial.

Por último, siempre es necesario preguntar al paciente por la presencia de factores de riesgo cardiovascular, puesto que las causas cerebrovasculares de mareos se concentran en la población adulto mayor con factores de riesgo, generalmente dos o más. Algunos factores de riesgo son la edad, hipertensión, diabetes, dislipidemia, obesidad, enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares previos del paciente o en la familia, y antecedentes de neoplasias.

    i.    Examen físico.

El examen físico debe dirigirse a la búsqueda de signos neurológicos que exploren el territorio posterior de la circulación cerebral, para descartar una patología central de mayor gravedad que requiere tratamiento inmediato. La exploración física debe ser completa, incluyendo presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno.

1.    Cabeza y cuello. Se debe evaluar asimetrías faciales, presencia de vesículas de herpes zoster en región auricular, anormalidades en la sensibilidad, arco de movilidad del cuello, entre otros.

2.    Otoscopía. Pueden detectarse tapones de cerumen o cuerpos extraños impactados en la membrana timpánica como causa del vértigo, así como signos de inflamación en caso de vestibulopatía aguda, otitis supurativa crónica o colesteatoma erosivo.

3.    Nistagmo. Su presencia ayuda a confirmar que el motivo de consulta es vértigo y no otro tipo de mareo, por lo que siempre es necesario evaluarlo. Es un movimiento rítmico de los ojos, compuesto por un componente lento en una dirección, seguido por un componente rápido (compensatorio) en la dirección opuesta. Esta última determina la dirección del nistagmo, que puede ser horizontal, vertical, oblicuo, rotatorio o multidireccional según su origen. Puede ser espontáneo (patológico a excepción del que ocurre en la mirada extrema) o provocado. El nistagmo provocado ocurre durante la realización de pruebas para demostrar las reacciones laberínticas, y no aparece en personas sanas. De acuerdo a sus características lo podemos clasificar en periférico o central. Esto lo podemos ver en la tabla 3.

Tabla 3. Diferencias en el examen físico de vértigo periférico del central.

4.    Maniobra de Dix Hallpike

Las maniobras de provocación son útiles para poder reproducir el vértigo y provocar el nistagmo en pacientes con una historia de mareo posicional. Son muy útiles en pacientes que no tienen síntomas o nistagmo en reposo. La maniobra de Dix-Hallpike evalúa canalitiasis del canal semicircular posterior (presencia de cristales libres en la endolinfa), que es la causa más común de Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB).

Se realiza con el paciente sentado y con la cabeza y mirada girada en 45° respecto de la posición central (dependiendo del canal a evaluar se gira hacia ese lado), luego es colocado en decúbito supino siempre por debajo del nivel de la camilla, con los ojos abiertos y sin variar la posición en 45° de la cabeza. Si existe canalitiasis posterior, aparecerá el nistagmo en ese momento. Permite analizar mejor el nistagmo y localizar el aparato vestibular afectado, pero no diferencia claramente entre un vértigo de origen central de uno periférico ya que todos los vértigos empeoran con los movimientos.

Tabla 4. Maniobra de Dix- Hallpike para nistagmo posicional periférico y central.

5.    Prueba de impulso cefálico (Head impulse test – HIT)

Se instruye al paciente a mantener la mirada en un objetivo distante mientras usa sus lentes habituales. Se coloca la cabeza en 30° de flexión cervical, y se gira rápida e inesperadamente hacia lateral y luego se lleva a la línea media aun manteniendo la mirada en un punto fijo. Lo normal es que los ojos se mantengan en el objetivo. Si los ojos presentan sacudida de acomodación, el examen es positivo, traduciendo una disfunción del aparato vestibular periférico (reflejo vestíbulo-ocular deficiente en el lado del giro). Tiene una sensibilidad de 71% y especificidad de 88% para la pesquisa de patología vestibular.

6.    Prueba de Romberg. Con el paciente en posición de pie, firme con los ojos cerrados y los pies juntos, se observa su reacción. En caso de afección vestibular, el paciente cae hacia un lado u otro, dependiendo de la posición de la cabeza (lado de la afección) en el síndrome vestibular periférico, y hacia delante, atrás u oblicuamente, independiente de la posición de la cabeza, en el síndrome vestibular central. Romberg es negativo en el Síndrome cerebeloso.

7.    Equilibrio y marcha. En el síndrome vestibular periférico hay una lateropulsión hacia el lado afectado (si es unilateral), que aumenta al cerrar los ojos. Los pacientes con infarto agudo del cerebelo generalmente no son capaces de caminar sin caer.

8.    Otros signos neurológicos. En las patologías de origen central, raramente el vértigo se presenta como síntoma único. Por ello es necesario identificar otros síntomas (cefalea y vómitos) signos neurológicos como diplopía, disartria, disfagia, compromiso de otros pares craneanos (V y VII) y de vías sensitivas o piramidales, manifestaciones de hipertensión intracraneana y alteraciones de la conciencia.

9.    Pruebas de audición. Se utilizan para distinguir una hipoacusia sensorioneural de una de conducción. En el Test de Weber, se golpea un diapasón de 512 Hz en su base, y se coloca en la frente en la línea media. Es indiferente si el sonido se percibe en la línea media. En la hipoacusia sensorioneural el sonido se lateraliza hacia el oído de mejor audición mientras que en la hipoacusia de conducción se lateraliza hacia el oído que peor oye. En el test de Rinne, tras golpear el diapasón en su base se coloca sobre la apófisis mastoides. Cuando el sonido cesa se coloca delante del conducto auditivo, y se pregunta al paciente si percibe algún sonido. El test es positivo si después de dejar de oírlo por vía ósea (diapasón en mastoides), el paciente percibe sonido cuando está frente al conducto auditivo externo (vía aérea). Es positivo en el oído sano y en la hipoacusia neurosensorial (lesión periférica), donde es mejor la conducción por vía aérea que por vía ósea. Es negativo en la hipoacusia de conducción, donde ocurre lo contrario.

   ii.    Pruebas Diagnósticas. En general, no son exámenes realizados con carácter urgente, sino que se reservan para estudio ambulatorio o del paciente que es ingresado desde urgencias, puesto que prevalecen la historia clínica y el examen físico para realizar el diagnóstico. Entre estas pruebas están las neuroimágenes como la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) y la tomografía computarizada (TAC), la Electronistagmografía que utiliza electrodos y la Videonistagmografía que utiliza cámaras de video para registrar los movimientos oculares, audiometría que evalúa la hipoacusia a través del estudio de la agudeza auditiva para cada tipo de frecuencia.

b.    Exámenes complementarios.

La realización de una completa evaluación clínica nos permitirá definir si sólo debemos tratar los síntomas del paciente o seguir la valoración con neuroimágenes o exámenes de laboratorio. En los pacientes que relatan vértigo, que no tienen factores de riesgo cardiovascular, y la historia y el examen físico son compatibles con patología vestibular, las neuroimágenes son de escasa utilidad. Por otro lado, en pacientes con sospecha de una patología central (ACV, inestabilidad de pie o al caminar, primera cefalea intensa), >50 años, con factores de riesgo cardiovascular, vértigo persistente y/o signos de focalización neurológica parece recomendable el estudio con neuroimágenes.

En los pacientes que presentan vómitos importantes con signos clínicos de deshidratación, se puede solicitar hemograma con fórmula y recuento leucocitarios, glicemia, urea, creatinina e iones.

En un paciente cuyo mareo es descrito como presíncope, la evaluación con exámenes complementarios es similar a la de los pacientes con síncope: electrocardiograma y medición de la glicemia con cinta reactiva, además de toma de la Presión arterial en decúbito y de pie, para evaluar ortostatismo. La solicitud de otros exámenes de laboratorio complementarios es variable y depende de la valoración clínica del momento.

La realización de test psicológicos también puede ser necesaria si la valoración clínica lo indica.

c.     Criterios de Ingreso.

No todos los pacientes que consultan por vértigo requieren ser ingresados a observación o a servicios hospitalarios. Por lo tanto:

1.    Son ingresados en el área de observación del servicio de urgencia los siguientes casos:

–       Pacientes con vértigo periférico de intensidad moderada o grave, que no mejoran después el tratamiento de urgencia.

–       Pacientes con vértigo periférico acompañado de intolerancia oral a pesar del tratamiento de urgencia y que, por lo tanto, requieran la administración de fármacos y sueroterapia por vía intravenosa.

–       Pacientes en los que luego de la exploración inicial no pueda concluirse sobre el origen central o periférico del vértigo.

2.    Deben ingresar en el servicio de neurología los pacientes con vértigo de características centrales.

3.    Los pacientes con vértigo periférico de intensidad leve o moderada que tienen buena respuesta al tratamiento inicial no requieren de ingreso hospitalario. Se les da el alta desde el área de consultas del servicio de urgencias.

d.    Algoritmo diagnóstico. Está orientado a las patologías más frecuentes.

1.    En un comienzo, se recomienda intentar aclarar con el paciente qué es lo que siente, y clasificarlo dentro de alguna de las 4 categorías ya descritas para así poder desarrollar un diagnóstico diferencial.

2.    Luego intentar establecer la temporalidad del evento, si es episódico o persistente, síntomas presentes y eventos gatillantes, para determinar una sospecha diagnóstica y eventual toma de exámenes o tratamiento inmediato.

5.    Manejo.

El 50% de los mareos suelen resolverse de forma espontánea, sin necesidad de tratamiento. A pesar de causar grandes molestias en el paciente y la familia, en la mayoría de las personas no suele ser causado por un problema serio.

El manejo del vértigo en el servicio de urgencias tiene como objetivo tratar la causa en caso de ser conocida, aliviar los síntomas y ayudar en la recuperación del paciente. Las medidas terapéuticas sólo son eficaces en el vértigo periférico, lo que además suele ser de gran ayuda diagnóstica.

a.    Medidas generales. Se debe mantener al paciente en un entorno tranquilo, relajado e inmóvil, con reposo absoluto en cama. El paciente suele sentirse mejor en decúbito lateral, con el oído afectado hacia arriba. La fijación de la mirada en un punto específico es una medida que favorece el reposo vestibular. Durante una crisis aguda de vértigo, cualquier movimiento de la cabeza empeorará los síntomas.
Se debe mantener una dieta absoluta o líquida si es que la tolera. Si está con dieta absoluta, se debe canalizar una venosa periférica y perfundir suero glucosado al 5% a razón de 2.000mL/24hrs, modificándolo según las condiciones del paciente.
Se debe mantener un control de la presión arterial y corrección de alteraciones electrolíticas en caso de existir.

b.    Maniobras posicionales. En el caso del VPPB, el paciente sufre crisis de muy corta duración, muchas veces incapacitantes y siempre al realizar determinadas maniobras (ej. los cambios de posición en la cama). Se diagnostica con la maniobra de Dix-Hallpike y su tratamiento consiste en las maniobras de reposición canalicular, como la maniobra de Epley, con el objetivo de movilizar los canalitos existentes en el canal semicircular y enviarlos a una zona muda del laberinto posterior. Esta maniobra está contraindicada en pacientes con cervicoartrosis, estenosis carotídea o cardiopatía avanzada.

1.   

 Se inicia con el paciente sentado en la camilla con la cabeza girada en 45° a la derecha (si el canal semicircular posterior afectado es el derecho, sino sería hacia izquierda).

2.     Se tumba al paciente en decúbito supino, siempre con la cabeza 45° a la derecha.

3.     Se gira la cabeza del paciente hacia la izquierda unos 90°.

4.     Se pone al paciente en decúbito lateral izquierdo y con la cabeza mirando hacia el suelo (30 seg).

5.     Sin cambiar la posición de la cabeza, se sienta al paciente y se vuelve la cabeza a su posición neutra. Se deja descansar al paciente unos 10 minutos y se repite la maniobra de Dix-Hallpike para comprobar si sigue siendo positiva o no. Si no se ha negativizado, se debe repetir la maniobra de Epley un máximo de 3-4 veces.

c.     Tratamiento Farmacológico. Los medicamentos para suprimir los síntomas vestibulares son más usados para el alivio de episodios agudos de vértigo que duran al menos unas pocas horas o días. Estas drogas no son útiles para episodios muy breves, como el VPPB, a menos que las recurrencias sean muy frecuentes. Son usadas las Antihistaminas, Benzodiacepinas y Antieméticos.

    i.    Antihistamínicos. Son las drogas de elección en muchos pacientes. Dimenhidrato 50-100mg/8h v.o. o 100mg/12h v.r.

   ii.    Ansiolíticos. Benzodiacepinas. En crisis graves, puede administrarse diazepam 1-2mg i.v. que puede repetirse cada 5 min hasta un máximo de 10 mg, monitorizando los signos vitales y la saturación de oxígeno. Ya controlada la situación, se puede continuar con tratamiento oral de 5mg/8hr. Como alternativa puede utilizarse lorazepam 1mg/8hr por vía sublingual.

  iii.    Neurolépticos. Tietilperazina 6,5 mg/8h v.o. o rectal, o sulpiride 50-100 mg/8h v.o. o i.m.

  iv.    Antieméticos. En caso de vómitos incoercibles, se puede administrar metoclopramida* 10mg/8hr vía i.v. o i.m. También puede usarse domperidona u ondansetron.

   v.    Soluciones hiperosmolares. Eficaces en la Enfermedad de Méniere, al favorecer el paso de líquido al torrente vascular, disminuyendo la presión endolinfática. Se administra glucosa hipertónica por via i.v. en dosis de 10g. se debe descartar hiperglicemia con tira reactiva previamente. Está contraindicada en diabéticos.

  vi.    Corticoides. En casos graves que no respondan a tratamiento puede usarse metilprednisolona, en dosis inicial de 60mg por vía i.v. para continuar con 20mg/8h por la misma vía. También puede usarse en sospecha de Neuronitis Vestibular, en dosis inicial de 100mg con reducción paulatina en 3 sem. Esto no influye en la crisis aguda, pero si en la recuperación de la función del laberinto a largo plazo.

*Los neurolépticos (tietilperazina, sulpiride) tienen un efecto principalmente antiemético. Si se asocian con otros antieméticos (metoclopramida), se favorece la aparición de extrapiramidalismo sin mejorar el vértigo.

d.    Tratamiento etiológico. Luego de la administración de tratamiento sintomático mencionado es importante establecer una estrategia terapéutica específica en base a la etiología del cuadro.

6.    Conclusiones.

–       El mareo es un motivo frecuente de consulta en urgencias y su evaluación sistemática requiere bastante tiempo, lo que dificulta el proceso con la alta demanda de atención actual. Es por esto que una correcta valoración clínica basada en la anamnesis, edad del paciente, la búsqueda de factores de riesgo cardiovasculares y el examen neurológico se vuelven las herramientas más importantes que tiene el médico.

–       Ante un paciente que consulta por “mareos”, se debe siempre diferenciar entre vértigo, presíncope, desequilibrio y mareo inespecífico. Para esto es necesaria una buena entrevista por parte del equipo de urgencias.

–       Un punto fundamental en la atención en urgencias es descartar patologías potencialmente letales, tal como la enfermedad cerebrovascular en un paciente que consulta por mareos, principalmente en aquel adulto mayor con presencia de factores de riesgo.

–       En pacientes con síntomas aislados como mareo aislado, especialmente si es descrito como vértigo, la probabilidad de accidente vascular es baja. Por lo tanto, no se recomienda el empleo de neuroimágenes de manera rutinaria en esta situación clínica. Si parece recomendable considerar su uso en pacientes mayores de 50 años, con factores de riesgo cardiovascular, quienes no presenten disfunción vestibular clara, con vértigo persistente y/o signos de focalización neurológica. Es decir, un paciente que presente más signos de sospecha de alguna patología que requiera su uso.

–       Siempre intentar determinar si el origen del vértigo es periférico o central. En general, el vértigo periférico suele ser más intenso, de inicio más brusco, empeora más con los cambios de posición y se asocia con más frecuencia a náuseas, vómitos y síntomas cocleares, como tinnitus e hipoacusia, que el vértigo central. Además, en el primero el vértigo predomina sobre el nistagmo. Por otra parte, la presencia de signos o síntomas neurológicos focales y la alteración del estado mental sugieren enfermedad del SNC.

–       Un vértigo recurrente que dura menos de un minuto es generalmente vértigo posicional paroxístico benigno.

–       Un solo episodio de vértigo que dura varios minutos a horas puede ser debido a la migraña o para isquemia transitoria del laberinto o tronco cerebral.

–       Los episodios recurrentes de vértigo asociados con la Enfermedad de Méniere o vestibulopatía recurrente también suelen durar horas, pero puede ser más breve.

–       Un ataque agudo de vértigo que se mantiene puede ocurrir con la neuritis vestibular, enfermedad desmielinizante (esclerosis múltiple) o un infarto cerebeloso o del tronco cerebral.

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