Cefalea

Introducción
Cefalea, corresponde al dolor que se manifiesta entre la región orbitaria y subccipital. Es uno de los síntomas más frecuentes en la asistencia médica, siendo de las principales causas de consulta neurológica, tanto en atención primaria como en urgencias.
Según la International Classification of Headache Disorders (ICHD), se clasifican en primarias y segundarias. Dentro de las cefaleas primarias, son aquellas en las que la cefalea y sus características asociadas, corresponden a la enfermedad en sí misma, mientras que las cefaleas secundarias, son causadas por un agente exógeno. Generalmente, los pacientes de alto riesgo presentan las llamadas cefaleas secundarias, en contraposición con las benignas primarias.

En la mayoría de los casos se trata de cefalea de tipo primaria. Solo un pequeño porcentaje (alrededor de un 10%),  puede ser segundaria a una enfermedad grave, en el que exista un compromiso vital para el paciente.
La cefalea aguda más frecuente es la migraña. Corresponde a una cefalea precedida o no de síntomas neurológicos visuales o sensitivos asociada a foto o fonofobia. Cuando persisten síntomas por más de 4 días  hablamos de estatus migrañoso.
La Cefalea tensional, también corresponde a las cefaleas primarias. Generalmente es opresiva holocraneal, y puede asociarse a un cuadro vegetativo. Se puede desencadenar por falta de sueño o estrés.
Con menor frecuencia aparece la cefalea en racimos, o por situaciones especiales como ingesta de alimentos, fármacos o realización de ejercicio.

Fisiopatología
Durante la cefalea, se ponen en activación los receptores nociceptivos creaneales y extracraneales, produciendo el dolor. Son pocas las estructuras craneales que producen dolor, como el cuero cabelludo, arteria meníngea media, senos dúrales, hoz del cerebro. Gran parte de estructuras como el tejido encefálico, venas piales, plexo coroideo y epidídimo ventricular son insensibles al dolor. Es por esta razón, que la cefalea puede ser la consecuencia de:

• Distención, tracción o dilatación de las arterias intra o extracraneales.
• Tracción o desplazamiento de las grandes venas intracraneales o la dura madre.
• Compresión, tracción o inflamación de los pares craneales raquídeos.
•  Inflamación, espasmo o traumatismo de los músculos craneales cervicales.
• Irritación meníngea o aumento de la presión intracraneal.
• Activación de estructuras del tronco encefálico.

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales
Es fundamental un adecuado diagnóstico de la cefalea, el cual es esencialmente clínico. Se debe lograr determinar rápidamente si existe o no compromiso vital en el paciente. Para poder diferenciar si la cefalea es primaria o secundaria, lo esencial continúa siendo la anamnesis, con especial cuidado en la búsqueda de banderas rojas de la cefalea, y un examen físico, con una exploración neurológica acuciosa, poniendo énfasis en signos que pudiesen orientar hacia un proceso secundario.

Exámenes Complementarios
No siempre se debe solicitar exámenes complementarios. Sin embargo, si durante la anamnesis pesquisamos banderas rojas y/o alteraciones del examen físico se debe complementar la aproximación diagnostica con mayores estudios.

• Neuroimagenes: (TAC/RMN). Primer examen a solicitar frente a sospecha de cefalea 2ria, que nos permiten descartar las principales causas de origen neurológico. No es necesario solicitar en pacientes con criterios de migraña. Solo si está disponible, preferir RMN por sobre TAC, donde esta última es de preferencia para descartar hemorragias intracraneales, ACV o TEC.
• Punción Lumbar: Se debe preferir para descartar infecciones de origen neurológico (meningitis, encefalitis).
• Exámenes de laboratorio: Sirven como complemento diagnostico en algunos casos. Los más frecuentes son; Hemograma (cefalea por anemia), VHS (arteritis de la temporal), Pruebas tiroideas, anticuerpos del ámbito reumatológico (vasculitis), función renal, hepática y ELP.
• Electroencefalograma: No aporta especificidad a la cefalea. Utilizado en migrañas con aura atípicas, y compromiso de conciencia asociado a dolor.

Criterios de Derivación a especialista

• Cefaleas de diagnóstico problemático
• Migrañas con y sin aura típica y cefalea tensional, con más control a pesar del uso de tratamiento preventivo adecuado.
• Migrañas con auras atípicas o prolongadas
• Cefalea unilateral de corta duración con signos autonómicos, compatibles con cefalea del trigémino
• Cefaleas por abuso de medicamentos, con mal control a pesar de tratamiento preventivo
• Neuralgias faciales

Tratamiento Farmacológico en Urgencia.
La cefalea Primaria requiere tratamiento inicial y la cefalea secundaria puede requerir hospitalización según etiología y debe ser tratada por el especialista.

Conclusión
La cefalea es un síntoma muy frecuente y de habitual motivo de consulta. El primer enfrentamiento de la cefalea debe ir en busca de descartar la cefalea secundaria y el compromiso vital del paciente. Es muy importante, que frente a una cefalea primaria comencemos un tratamiento inicial en el servicio de urgencia, para posteriormente continuar el tratamiento en forma ambulatoria, ya se en APS o derivando al especialista, de ser necesario.

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