Niño Vomitador Y RGE

Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Introducción

El diagnóstico de RGE se realiza cada vez con mayor frecuencia. Según la clínica se puede diferenciar si es un cuadro de RGE fisiológico o ERGE, asociado este último a respercusiones digestivas o extradigestivas o de otra entidad. Por lo que se debe analizar si se realiza estudio complementario.

Epidemiología

En la población pediátrica se estima una prevalencia de RGE fisiológico en cifras que promedian el 50% de los niños entre 0 y 3 meses de edad, el 65% a los 4 meses y el 5% a los 12 meses, que se resuelven de manera espontánea en la mayoría. La ERGE se estima en 1 en cada 500 niños y se concentra en aquellos pacientes portadores de daño neurológico, atresia esofágica, genopatías, hernias diafragmáticas, prematuridad, displasia broncopulmonar, fibrosis quistica, obesidad y antecedentes familiares de ERGE grave o esófago de Barret.

Fisiopatología

La patogenia del ERGE es multifactorial y compleja, e involucra la frecuencia de los episodios de reflujo, la acidez gástrica, la velocidad de vaciamiento gástrico, los mecanismos de barrido esofágico, la barrera mucosa del esófago, la hipersensibilidad visceral y la respuesta de la vía añerea a la estimulación ácida.

La alergia alimentaria se ha involucrado en la patogenia de algunos lactantes con vómito crónico de evolución tórpida, asociado a irritabilidad exagerada con alteraciones de las deposiciones o sin ella.

Factores de Riesgo de ERGE

• Daño neurológico.
• Atresia esofágica operada.
• Hernia hiatal.
• Alteraciones pulmonares crónicas.
• Displasia broncopulmonar.
• Fibrosis quística.
• Antecedentes de trasplante pulmonar.

Clínica

Los signos y síntomas del reflujo varían según la edad y pueden ser esofágicos y/o extraesofágicos. La manifestación más frecuente es el vómito crónico de frecuencia e intesidad moderada.

Los síntomas y signos objetivados nos permiten plantear un razonamiento diagnóstico diferencial.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, la mayoría de los casos de vómitos crónicos bastara con:

• Anamnesis: Edad de incio de los vómitos (>6 meses Siempre es patológico). Descripción rigurosa de los síntomas.
• Evaluación nutricional: Desarrollo pondoestatural.
• Examen físico y neurológico: Desarrollo psicomotor, estigmas de enfermedad neurológica, metabólicas, hormonales, y neuromusculares.
• Descripción de la tecnica de alimentación y el control de aerofagia.

Existen elementos clínicos que alertan de la posibilidad de ERGE en el lactante tales como deterioro nutricional, crisis de llanto inconsolable, cuadros respiratorioso laringeos atipicos, crsisi de sofocaciñon significativas o distension abdominal. La descripción del vómito (contenido sangre o bilis), propulsión relacion con la alimentacion, relacion con sueño-vigilia, edad de incio y evolución, son elementos clinicos de mayor importancia, permitiendo llegar a plantear diferentes diagnosticos diferenciales.

Método de Estudio Complementario

Frente a casos donde se sospeche ERGE o evolución atipica de los sintomas se puede realizar estudio complementario.

a) Laboratorio/Imágenes

Radiografía de Esofago, Estómago y Duodeno:

• Evalúa Anormalidades Anatómicas del tracto digestivo.
• Útil frente al vómito Bilioso y en algunos casos de mal incremento ponderal y dolor cólico importante.
• No diferencia entre reflujo fisiológico y patológico.
• Sensibilidad y Especificidad < 35% : Bajo rendimiento diagnóstico.
• La tecnica con que se realiza el estudio, no logra representar las condiciones fisiológicas en que se alimenta al niño.

pHmetría esofágica de 24 hrs:

• Se realiza a través de una sonsa transnasal.
• La medición es más fidedigna si se realiza 24 hrs.
• Mide frecuencia y duración de los episodios de reflujo ácido: Índice de reflujo.
• Índice Reflujo: Fracción de tiempo con ph< 4. Clasifica Severidad: Leve IR < 10%; Moderado 10-20% IR; Severo > 20% IR
• Permite ver relación temporal entre RGE y la aparición de síntomas, logrando modular la dosis de bloquedores de ácido.
• Se considera RGE: pH < 4 durante 15 -30 segundos
• Indicación:
  • Existencia de síntomas sugerentes de RGE, cuya evolución no es favorable a pesar de tratamiento correcto.
  • Para establecer la relación entre RGE y síntomas extradigestivos.
  • Como control de la eficacia del tratamiento, médico o quirúrgico. Médico: control en 4-8 semanas en casos con mala evolución, o 6-12 semanas si evolución es favorable.
• Inconvenientes:
  • No es fisiológico.
  • No mide reflujo alcalino (con pH>4).
  • No detecta complicaciones.
  • No valora volumen refluido.
  • No correlaciona entre severidad del reflujo y los hallazgos.
• Útil en las siguientes situaciones:
  • Lactantes con pausas de apnea: Apnea de origen periférico, durante el sueño, y de larga evolución, son los que más probable se deban a RGE.
  • Episodios aparentemente amenazadores para la vida: se utiliza para establecer la relación entre el RGE y estos episodios.
  • Asma refractario: > 50% de asmáticos tienen RGE concomitante. Demostrar relación temporal entre RGE y sibilancias.
  • Otros síntomas respiratorios
  • Patologías Otorrino. Estridor, laringitis, sinusitis refractarias

Endoscopía y biopsia

• Evaluación macro y microscópica de la mucosa esofágica.
• Evaluar Severidad de esofagitis y complicaciones.
• Descartar otras patologías.
• Evaluar estómago y úlcera péptica.
• Mucosa normal no excluye el diagnóstico de ERGE. 30-50% de los pacientes con ERGE tienen mucosas endoscópicamente normal.
• Indicación:
  • Hematemesis.
  • Melena.
  • Disfagia o antecedentes de impactación de alimentos.
  • Reflujo que se mantiene despues de los 2 años.
  • Falla de crecimiento.
  • Irritabilidad en niños y jóvenes con dificultades de comunicación.
  • Dolor retroesternal, epigastrico o dolor abdominal superior que requiere tto. Médico continuo o refractaria a tratamiento o que reaparece al suspender medicamentos.
  • Aversión a la alimentación.
  • Anemia por déficit de fierro inexplicable.
  • Síndrome de Sandifer.
  • Niños con criterio de ERGE comprobado por phmetría para descartar esofagitis.
  • Como primera prueba en una ERGE con hematemesis, pirosis, disfagia, dolor retroesternal.
• Biopsia:
  • Esofagitis histopatológica, esófago de Barret.
  • Se recomienda su uso dado la poca correlación entre apariencia endoscópica y presencia de esofagitis.
  • Aproximadamente el 25% de las biopsias en niños tienen evidencia de inflamación esofágica, pero tienen una pobre correlación con los síntomas.

Cintigrafía Gastroesofágica

• Se da a ingerir una dosis de Tecnecio junto con un alimento (general fórmula láctea).
• Sensibilidad 15-59%, Especificidad 83-100%.
• Evaluación de las características del vaciamiento gástrico y la presencia de aspiración de contendio esofagogástrico al tracto respiratorio.
• Tiene la Ventaja  de evaluar Reflujo ácido y no ácido, principalmente cuando se sospecha retención gástrica.
• Utilidad aún no clara.
• No se solicita de rutina en lactantes y niños.

Impendanciometría intraluminal multicanal

• Monitorización Esofágica pH y/o Impedancia.
• Tiene la ventaja de determinar los episodios de RGE tanto ácidos como alcalinos.
• Permite detectar reflujo, con o sin medir el pH.
• Cambios en impedancia eléctrica durante movimiento de bolo, entre dos electrodos.
• Evalúa dirección del bolo.
• Poca evidencia en pediatría.
• Permite correlacionar eventos respiratorios con reflujo no ácido.
• Evaluar severidad, pronóstico y respuesta a tratamiento.

Tratamiento

El tratamiento de un niño con RGE tiene como objetivos atenuar los síntomas, además de prevenir y tratar las complicaciones. Es muy importante explicar a los padres la evolución esperable dentro del primer año de vida, cuales son los síntomas y signos de alerta sobre ERGE. Incluye cambios en el estilo de vida, terapia farmacológica y en algunos casos cirugía anti reflujo.

Medidas Generales

Cambios en el estilo de vida, se refiere a cambios en la alimentación, la posición y los hábitos en niños mayores. Los resultados de los cambios en estilo de vida son variables, presentan bajo riesgo y existen varios estudios que evidencian que tienen resultados apropiados cercano al 60% y resolución de ERGE cercana al 25%.

• Uso de espesantes: disminuyen el número de regurgitaciones mejorando la calidad de vida del paciente, pero no se ha demostrado ser útil en la mejoría clínica de ERGE.
• Fraccionamiento de la Alimentación: al fraccionar y disminuir los volúmenes de la fórmula se disminuyen los episodios de reflujo.
• Posición: En los estudios de pHmetría la posición prona disminuye la cantidad de ácido del esófago en comparación a posición supina, sin embargo no previenen muerte súbita por lo que se recomienda la posición supina con cabecera levantada, es lo que ha tenido mayor evidencia disminuyendo la frecuencia de los episodios de regurgitación y el riesgo de muerte súbita. Posición Prona se puede usar en una cama dura con el niño despierto, postprandial y siempre bajo supervisión. 
• Con respecto a utilizar espesante en las fórmulas lacteas de los lactantes , si bien tienen evidencia que disminuyen los episodios de vómitos o regurgitaciones, no reducen los episodios de RGE, sin embargo destaca que estas formulas son hipercalóricas por lo que pueden predisponer a la obesidad.
• En algunas situaciones se sugiere suspender los derivados de la leche de vaca, sobre todo en los niños que presentan RGE de dificil manejo asociado a hemorragia oculta en las deposiciones o algun tipo de exantema o antecedentes de atopia familiar. Con esto se sospecha alergia a la proteina de la la leche de vaca. Existen algunos estudios que hablan de valores cercanos al 40% de niños con problemas de RGE asociado a este tipo de condición.
• Con respecto al comparar lactancia materna versus formula, La lactancia materna sería protector para RGE debido a que los tiempos de vaciamiento gastrico de leche materna son diferentes con respecto a la alimentación de fórmulas.
• En los niños mas grandes se debe evitar los factores de riesgo como la obesidad, alimentos condimentados, cafeína, alcohol y la exposición a tabaco.

Farmacológicas

Los fármacos no estan indicados en niños sin complicaciones de reflujo, porque los síntomas se resuelven con medidas conservadoras y sin tratamiento farmacológico en la mayoría de los niños.

Existe gran cantidad de evidencia que los farmacos que suprimen la secreción ácida (como los Inhibidores de bomba de proton) no son efectivos en el manejo de sintomas de regurgitación e irritabilidad. La indicación de Farmacos que suprimen secreción ácida se reduce a las siguientes situaciones:

• Niños con esofagitis Moderada evidenciado en Biopsia. Si el paciente tiene respuesta clinica el tratamiento se puede mantener. Además en los casos de niños con Atresia Esofágica, Enf. Neuromuscular, Crónicos respiratorios: Fibrosis Quística o Hernia Hiatal ya que tienen mayor predisposición de desarrollar esofagitis erosiva.
• Niños con síntomas significativos de ERGE, que han fracasado manejo conservador incluyendo la supresión de la proteina de leche de vaca. Se les puede realizar una prueba terapeutica por 3 a 6 meses y reevaluar.

Se prefiere los Inhibidores de Bomba de protones (IBP) por sobre los Antagonistas de Receptor Histamina tipo 2 esto debido a que estos últimos presentan después de 2 meses de uso presentan Tolerancia o Taquifilaxia. Los lactantes y niños metabolizan más rapido que los niños mayores. Los IBP inhiben la bomba ATPasa Na-K. El omeprazol, Esomeprazol y Lanzoprazol están aprobados por la FDA para uso en niños mayores de 1 año- Se describen efectos adversos que pueden ser idiosincráticos (Cefalea, naúseas, constipación o diarrea).

Los antiácidos son fármacos que neutralizan el ácido gástrico; no son muy usados en pediatría para el tratamiento de RGE debido al efectos que duran corto plazo. Reducirían síntomas de pirosis, durante tratamientos cortos.

Los Prokinéticos son fármacos que estimulan peristalsis y aceleranvaciamiento gástrico. Se pueden usar en un pequeño grupo de pacientes con RGE asociado a trastornos de motilidad, sin embargo se destaca los efectos adversos asociados por lo que se deberían usar sólo en casos seleccionados y con seguimiento periódico de médico tratante.

Los agentes de superficie, funcionan creando una barrera que impide que los ácidos pépticos dañen la mucosa. Solo han sido estudiados en ERGE: Sucralfato y Alginato de sodio. Sin embargo debido a la corta duración del efecto no son tan usados en pediatría. Destacar que los fármacos derivados de complejo de alumino tienen mayor riesgo de reacciones adversas.

Quirúrgicas

La cirugía antireflujo es una estrategia exitosa en controla los síntomas de muchos pacientes con mala respuesta al tratamiento conservador de ERGE. Es considerado como opción terapeutica para pacientes con esofagitis intratables o emesis que no responden a inbhibidores de la bomba de protones.

La eficacia de la cirugía ha sido demostrada en diferentes estudios que se han enfocado principalmente en niños con daño neurológico.

Se realiza Fundoplicadura de Nissen, reduce el reflujo incrementando la presión del esfinter esofágico inferior disminuyendo las relajaciones transitorias y relajaciones asociadas a deglución, incrementa el largo del esofago intraabdominal, acentúa el angulo de His. Considerar fundoplicadura en lactantes.

Indicaciones principales:

• Fracaso Tratamiento médico.
• Alteraciones estructurales significativa: Estenosis, Esófago de Barret.
• Daño neurológico.

Indicaciones relativas:

• Curva ponderal plana.
• Vómitos crónicos.
• Asma atípica.
• Tosedores nocturnos.
• Crisis de ahogo.

Seguimiento recomendado/ Derivación

• Lactante “Vomitador Feliz”: No requiere tratamiento.
• Lactante hasta 18-24 meses con vómitos recurrentes o escasa ganancia de peso, sin otros síntomas asociados se recomienda fórmulas hidrolizadas de proteínas lácteas o fórmulas espesadas.
  • Si además asocia pérdida de peso, irritabilidad, llanto intenso, trastorno del sueño, problemas respiratorios – comprobar aporte calórico adecuado y añadir supresores de ácido. Si no hay respuesta en 2-3 semanas se sugiere acudir a pediatra para solicitar estudio complementario.
• Niños > 2 años con regurgitaciones o vómitos recurrentes, sin otros síntomas o acompañados de síntomas como pirosis, disfagia y trastornos respiratorios u síntomas de vía aérea superior: Se sugiere reallizar terapia de prueba con supresores de ácido, y si no responde en 2-3 semanas se sugiere completar estudio.
• Niños > 2 años sin regurgitaciones o vómitos evidentes pero que no se mejoran con tratamiento específico de patologías de bases como asma, laringitis, etc.: Se sugiere estudio complementario con phmetría, Impedanciometría, EDA y continuar con tratamiento farmacológico.