Síndrome Edematoso

Síndrome Edematoso en Pediatría

I. Introducción:

–          Edema: presencia de líquido en exceso en el espacio intersticial del cuerpo. Requiere para su formación:

–          Alteración de hemodinámica capilar

–          Retención se sodio y agua por el riñón.

–          Según su localización se clasifica en:

–          Generalizado: Acumulación de líquido se distribuye por áreas más extensas –> significativo ascenso de peso–> puede llegar a Anasarca, en que se observa un edema generalizado que incluye derrame pleural y ascitis. *Causa más frecuente en pediatría: Origen Renal

–          Localizado: A partir de trauma o infección local, o por obstrucción al flujo venoso o drenaje linfático.

–          Según Fuerzas de Starling, causas de edema se clasifican en:

a. Aumento Presión hidrostática intracapilar:

–          Por dificultad al retorno venoso al corazón–> HT venosa central: ICC, Taponamiento cardiaco, pericarditis, obstrucción venas cavas.

–          Hipervolemia secundaria a oligoanuria: Glomerulonefritis aguda, IRA o IRC

*HT arterial NO se transmite a capilar por esfínter precapilar en arteriola, lo que SI ocurre en HT venosa.

b. Disminución Presión Oncótica intravascular:

–          Principalmente por Hipoalbuminemia (< 2 g/L). Principales causas: Sindrome Nefrótico, Cirrosis hepática, Desnutrición proteica (kwashiorkor), Enteropatía pierde proteínas (linfangiectasia intestinal)

–          En Sd. Nefrótico y en Cirrosis hepática: hipoalbuminemia NO es el único mecanismo, también hay activa retención de sodio y agua –> hipervolemia.

c. Permeabilidad capilar aumentada:

–          Suele asociarse a cuadros sistémicos, con liberación de mediadores que alteran el endotelio.

–          Causas: Reacciones anafilácticas, Sepsis, Quemaduras, Vasculitis (Schöenlein-Henoch, LES, Kawasaki)

d. Aumento de Presión Oncótica Intersticial:

–          Mixedema–> acumulación intersticial de albúmina y otras proteínas, que se adhieren a mucopolisacáridos intersticiales, impidiendo drenaje linfático.

e. Alteración del Drenaje Linfático:

–          Raro. Obstrucción tumoral o iatrogénica del ducto torácico.

II. Causas de Edema:

a. Edema Fisiológico del RN:

–          Se desarrolla dentro de las primeras 24 hrs–> Persiste hasta 1 semana

–          Por: hipoxia intrauterina + aumento de osmolaridad plasmática–> movimiento de agua desde circulación materna a fetal–> Edema.

–          Diferenciar de otras causas de Edema en RN:

–          Sindrome Nefrótico Congénito

–          TORCH

–          Sindrome de Turner

–          Trombosis Vena Renal

–          Neoplasias

–          Intoxicación por mercurio.

b. Edema Cíclico Idiopático:

–          En jóvenes post menárquicas, en ausencia de otras patologías.

–          Etiología desconocida. Permeabilidad capilar aumentada en relación al estar de pie, con acumulación excesiva de líquido en Extremidades inferiores.

–          Dg de EXCLUSIÓN.

–          Dg diferencial con Edema premenstrual: leve, infrecuente, autolimitado, desaparece con la menstruación.

c. Síndrome Nefrótico:

–          Cuadro clínico caracterizado por: Edema, Hipoalbuminemia < 2,5 g/L, y Proteinuria masiva >40 mg/m2/h

–          Acompañado o no de: hematuria, HTA, hiperlipidemia.

Epidemiología:

–          Incidencia de 1-2 casos / 100.000 <16 años.

–          Edad más frecuente de aparición: 2-10 años.

–          Mortalidad actual del 3%.

Etiologías:

–          85-90%: Síndrome Nefrótico Idiopático o Primario

–          10-15%: Sd. Nefrótico Secundario a enfermedades sistémicas: LES, Schönlein Henoch, Sífilis, Hepatitis.

–          Presentación de Sd. Nefrótico en < 1 año: Se debe generalmente a Alteraciones Genéticas, e Infecciones Connatales. Dentro de este grupo:

–          SN Congénito: 0-3 meses de vida

–          SN Infantil: 3-12 meses

–          Alteración histológica subyacente más frecuente: Enfermedad de Cambios Mínimos (ECM)(80%), y en segundo lugar la Glomeruloesclerosis Focal y segmentaria.

–          Difícil distinguir entre ambas en el debut del SN. Pero: distinta respuesta al tratamiento esteroidal:

–          ECM: 95% remisión completa con Prednisona

–          GEFS: Sólo 30-40% de respuesta.

Fisiopatología:

–          Podocitos: forman la capa visceral de la cápsula de Bowman. Emiten prolongaciones o pedicelos que se interdigitan y envuelven a capilares glomerulares. Entre pedicelos vecinos: quedan espacios cubiertos por lámina basal–> Ventanas de filtración.

–          Barrera de filtración glomerular: Compuesta por Pedicelos, Ventanas de Filtración, Lámina Basal y Endotelio Fenestrado.

–          Glomerulopatías: causan alteración del tamaño de los poros, o pérdida de los componentes de la barrera–> Aumento de permeabilidad a las proteínas.

–          Cuando la proteinuria supera la capacidad hepática de sintetizar proteínas, disminuye la presión oncótica intracapilar a niveles críticos, originando el edema.

–          Enfermedad de Cambios Mínimos:

–          No hay alteraciones histológicas glomerulares evidenciables con la Microscopía de luz convencional, o estas son Muy sutiles; IF (-); a la Microscopía electrónica: Desaparición completa o parcial de los pedicelos de los podocitos.

–          Patogenia: Aparentemente ocasionado por un Trastorno inmunitario, con Citoquinas que lesionan el podocito, causando la pérdida de pedicelos.

–          Frecuentemente: antecedente de Infección viral previa.

–          En un 50% de los casos: Historia de Atopia.

Diagnóstico:

–          Clínica: Edema, inicialmente puede ser palpebral, hasta hacerse generalizadoà Anasarca. Buscar dirigidamente: Pérdida del apetito, Aumento de peso, Orina espumosa.

–          Laboratorio:

–          Orina completa: Proteinuria en rango nefrótico (>40 mg/m2/hr o >50 mg/kg/día), Con o sin Microhematuria, Cuerpos ovales grasos, Cilindros grasos.

–          Función Renal: VFG normal, BUN levemente elevado en la mayoría de los casos. VCE disminuido.

–          Perfil Bioquímico: Hipoalbuminemia < 2,5 g/L, con o sin Hiperlipidemia, principalmente por Colesterol (VLDL, LDL).

–          Otros: Hemograma, VHS, Rx de tórax, Complemento C3, Estudio de coagulación, Cultivos en caso de sospechar infección.

Tratamiento:

–          Una vez confirmado el diagnóstico: Tratamiento orientado a controlar la proteinuria, Aliviar la sintomatología y Tratar las complicaciones.

1. HOSPITALIZACIÓN: Siempre en 1° episodio, para estudio y tratamiento.
2. Reposo Relativo: NO reposo absoluto, porque favorece la trombosis venosa
3. Régimen: Normoproteico, Hiposódico (2 gr/m2), en general Sin restricción de volumen.
4. Se asume Nefrosis Lipoideacomo causa, por su prevalencia y buena respuesta al tratamiento, SIN INDICACIÓN DE BIOPSIA –> Iniciar tratamiento con Prednisona en dosis 60 mg/m2 de superficie corporal diario, en 2 dosis, durante 6 semanas. Después continuar con 40 mg/m2 de superficie corporal día por medio, por 6 semanas.
5. Terapia Depletiva: Recurso EXCEPCIONAL, solo en pacientes con anasarca invalidante, insuficiencia respiratoria por derrame pleural, Infecciones severas. Albúmina 20% (1gr/kg EV) + Furosemida 1-2 mg/kg.

–          ECM: responde al tratamiento corticoidal en un 95% de los casos, a diferencia de SN Congénito o por GEFS–> Progresan a IRC.

–          Pronóstico a largo plazo: Depende principalmente de la Respuesta a corticoides.

–          60% de los pacientes: Presentan RECAÍDAS, principalmente en relación a infecciones intercurrentes.

• Recaída: Aparición de proteinuria después de que esta se había negativizado. Tratamiento: Prednisona 60 mg/m2/día hasta presentar proteinuria negativa por 3 días consecutivos, y luego continuar con Prednisona 40 mg/m2 por 4 semanas.

*Corticosensible: Paciente cuya enfermedad remite con el tratamiento con Prednisona. Respuesta en general entre el 7°-10° día de tratamiento.

*Remisión completa: Ausencia de edema, Proteinuria < 4 mg/m2/hora, y Albúmina sanguínea >3,5 g/L.

*Corticodependiente: Presenta recaída de Sd. Nefrótico en primeros 14 días de suspendido el tratamiento.

*Corticoresistente: Ausencia de remisión de enfermedad a las 6 semanas de tratamiento –> Indicación de Biopsia Renal–> Según lesión histológica: iniciar tratamiento Inmunosupresor: Ciclofosfamida, Ciclosporina o Micofenolato.

Complicaciones:

–          Infecciones: las más frecuentes. Por pérdida de Igs por orina. Agentes más frecuentes: Streptococcus pneumoniae (Neumonias, Peritonitis primarias), Streptococcus pyogenes (Infecciones de piel como Erisipela), E. coli (ITU o Sepsis).

• Al sospechar infección: Cultivo + Antibiótico empírico(PNC sódicao Cefotaxima EV, según etiología más probable)

–          Trombosis: 2-3% de pacientes. Arterial o Venosa, las más frecuentes en territorio venoso. Se debe a disminución de Antitrombina III, y aumento del fibrinógeno. Favorecen la trombosis: deshidratación, infecciones, diuréticos, sedentarismo.

• Estudio con Ecodoppler de vasos sanguíneos. Tratamiento con Heparina BPM

–          Insuficiencia renal aguda: rara complicación, se asocia especialmente a manejo muy agresivo del edema (disminución del VCE), o Trombosis de Vena renal.

Prevención:

–          Vacunas PAI, cuando no está recibiendo tratamiento inmunosupresor

–          Vacuna Antineumocócica: Vacuna conjugada heptavalente en <18 meses; Polisacárida en >2 años. Entre 18-24 meses: evaluar en forma individual la variedad a usar.

–          Vacuna antiinfluenza.

–          Vacuna Antivaricela

–          Profilaxis Trombosis: HBPM, si trombosis se extiende: Trombolíticos + Warfarina. EVITAR REPOSO ABSOLUTO.

d. Síndrome Nefrítico

–          Cuadro clínico caracterizado por Aparición Súbita, y generalmente Autolimitada, de: Hematuria, HTA y Edema.

–          Puede cursar con grados cariables de: Proteinuria, Cilindruria, y Caída de la VFG.

–          Forma más frecuente de presentación clínica de la Glomerulonefritis Aguda Post estreptocócica. Pero: múltiples patologías que se pueden presentar como tal:

Epidemiología:

–          80% de los casos: Niños entre 2-14 años.

–          Más frecuente en hombres. Predisposición familiar.

–          Forma esporádica o Epidémica (en brotes de piodermia en instituciones cerradas u hogares con hacinamiento).

–          GNAPE: Puede ocurrir después de infección Faríngea o Cutánea por SBHGA. Cepas más frecuentemente causantes: Tipo M 1, 2, 4 y 12 para la infección respiratoria; y 47, 49, 55, 57 y 60 para el impétigo.

–          Incidencia de GNAPE ha disminuido en forma global.

–          Distribución estacional: Aumento de casos en Otoño (infecciones cutáneas) y en Primavera (infecciones faríngeas).

Fisiopatología:

–          En todos los casos de GN post infecciosa: Reactividad inmunitaria, con formación de Complejos Inmunes de forma sistémica o Local, con depósito en glomérulosà Activación in situ de la Vía del complemento.

–          Antígenos estreptocócicos: especial afinidad por Membrana basal, se depositan en ella, induciendo posterior reactividad con depósito de IgG (formación in situ de complejos) y activación de complemento.

Diagnóstico:

–          Evaluación del paciente: orientada a confirmar el diagnóstico de Sd. Nefrítico, y definir su etiología. Buscar dirigidamente el antecedente de infección estreptocócica, episodios previos, y signos de enfermedad sistémica.

è Infección Estreptocócica:

–          Riesgo de GNAPE: 15% después de infección por estreptococo nefritogénico.

–          Periodo de latencia entre:

• Infección faríngea e inicio de nefritis: 2-3 semanas
• Impétigo e inicio de nefritis: 3-6 semanas(mayor)

–          Siempre buscar el antecedente en forma dirigida. Si tiene exudado purulento, fiebre y adenopatías cervicales–> Tratar sin esperar resultados de cultivo.

–          Indispensable. Buscar marcadores serológicos de infección estreptocócica:

–          Anticuerpos Antiestreptolisina O: Se elevan 1-3 semanas posterior a la infección, pudiendo observarse títulos séricos hasta 6 meses después.

–          AntiDNAasa B: Aumentado en 70-80% de las infecciones cutáneas por cepas nefritogénicas.

–          Anticuerpos anticimógeno: títulos >1:1600 son muy sugerentes.

–          >95% de los pacientes: Presentan Reducción del complemento Sérico (C3 y CH50) en la 1° semana de enfermedad, se normalizan 6-8 semanas después del cuadro.

–          25%: tiene anticuerpos séricos AntiC1q–> se asocia a mayor proteinuria e HTA.

–          Puede haber: Aumento de IgG plasmática, crioglobulinas y FR (+)

è Historia Clínica y Examen Físico:

–          Hematuria:

–          Presente en TODOS los casos. 20-30% casos es Macroscópica.

–          De origen glomerular, con Cilindros hemáticos y Eritrocitos dismórficos.

–          Puede persistir hasta 1 año después del diagnóstico–> NO implica peor pronóstico.

–          Edema:

–          Presente en el 80-90% de los casos. Habitualmente Palpebral y de Extremidades inferiores.

–          Rara vez anasarca o ascitis–> Hacen sospechar una proteinuria en rango nefrótico.

–          Se resuelve espontáneamente en 7-10 días, junto a resolución del cuadro.

–          HTA:

–          Presente en 60-80% de los casos. Requiere tratamiento en un 50% de los casos.

–          Habitualmente: se debe a Retención Hidrosalina, aumento del GC, y aumento de Resistencia Periférica.

è Laboratorio:

–          Examen de Orina: Estudio del sedimento urinario obtenido de 10 mL orina centrifugado y observado al microscopio.

–          Hematuria (>6 GR por campo)

–          Cilindros hemáticos, GR dismórficos.

–          Proteinuria 24 hrs, o Relación Prot/creatinina en muestra aislada:

–          Proteinuria en Rango Nefrótico (>40 mg/m2/hora o Prot/crea >2)–> sugerentes de OTRAS ETIOLOGÍAS: Nefritis lúpica, Glomerulonefritis membranoproliferativa.

–          Pruebas de Función renal: Seguimiento de Creatinina plasmática, BUN, Gases venosos y Potasio plasmático–> 25-40% tiene alteración de función renal–> la mayoría LEVES, solo 5% requerirá terapia sustitución renal.

–          Estudio Serológico: Si el cuadro clínico es sugerente de LES o Vasculitis–> Anti DNA, ANA, ANCA.

è Biopsia Renal:

–          NO indicada de Rutina en Síndrome Nefrítico ni GNAPE. Sólo en:

–          Cuadro clínico no concluyente

–          Rápido deterioro de función renal.

–          Debe considerarse en caso de:

–          Proteinuria en rango nefrótico

–          Oliguria

–          Persistencia cuadro clínico en 2 semanas

–          Valores normales de Complemento

–          Falta de evidencia serológica de Infección Estreptocócica.

–          Historia o cuadro clínico sugerente de Enfermedad sistémica.

–          Considerar durante el seguimiento si:

–          No hay recuperación del complemento a las 8 semanas

–          Persistencia o Recurrencia de proteinuria dentro de 6 meses.

Tratamiento:

è Manejo General:

–          NO todos requieren Hospitalización–> Solo en casos de: HTA o Complicaciones (compromiso función renal, asociadas al edema e HTA)

–          Restricción hídrica y salina–> Aporte de volumen: sólo de pérdidas insensibles + diuresis.

–          Reposo Relativo, aunque no está demostrada su utilidad clínica.

è Manejo de HTA:

–          Diuréticos de Asa: para aumentar diuresis, lo que reduce la hipervolemia, edema e HTA. Furosemida 1-2 mg/kg EV o VO, varias veces al día según requerimiento.

–          Fármacos antihipertensivos: necesarios en ½ de los pacientes. El más recomendado en etapa aguda es el Nifedipino 0,2-0,5 mg/lg.

–          Si NO hay respuesta al uso de Diuréticos y Nifedipino –> Usar Hidralazina.

–          NO recomendado el uso de IECA, ARA2, ni B-Bloq en etapa aguda.

è Inmunosupresores:

–          NO existe evidencia de que el tratamiento corticoidal o con otro inmunosupresor reduzca complicaciones ni cambie el curso clínico de la enfermedad.

Complicaciones y Pronóstico:

–          Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Encefalopatía Hipertensivaà Tratamiento: Restricción Hídrica, Diuréticos y Tratamiento antihipertensivo agresivo.

–          Insuficiencia Renal Aguda–> Rara vez es grave (<5% requieren diálisis). Tratamiento: De soporte. No hay evidencia de que inmunosupresores reviertan las lesiones en GN rápidamente progresiva.

–          Pronóstico a largo plazo: BUENO–> a 15 años, incidencia de insuficiencia renal terminal es de 0,1%, hematuria 2%, proteinuria 5,4% e hipertensión arterial 2%.

Prevención de GNAPE:

–          Antibióticos de forma precoz en Infecciones cutáneas y/o Amigdalianas: puede prevenir el desarrollo de GNAPE.

–          Si un niño ha hecho una GNAPE con evidencias de infección estreptocócica, y ésta NO ha sido tratada–> Indicada la Erradicación Bacteriológica.

–          Antibiótico profiláctico: en comunidades cerradas en casos de epidemia de infecciones cutáneas.