Enuresis

Caso Clínico:         

Un niño de 8 años es traído por sus papás a consultar debido a que este moja la cama cuando duerme. En la noche, se empapa las ropas de su cama y rebalsa pañal, que los mismos padres le han colocado a la hora de dormir, puesto que ya ha tenido similares episodios anteriormente. No orina casi nada en el colegio, y cuando regresa a casa, por lo general se precipita al baño. Llega sediento y bebe la mayoría de su ingesta diaria de líquidos en las 5 horas previas a dormir, desde 3:30 P.M. hasta la hora antes de acostarse. Su examen físico es normal, salvo que se palpan heces duras en el cuadrante abdominal inferior izquierdo. En la consulta, vacía 170 ml de orina, y refiere urgencia miccional a este volumen (capacidad funcional media para su edad, 300 ml).
¿Cómo y qué evaluar?
¿Que tratamiento podemos ofrecer a este niño?

Introducción:

El mojar las ropas y la cama, plantea un problema importante para los niños, padres y médicos. Aunque la mayoría de los casos de incontinencia son funcionales, es importante descartar causas anatómicas, neurológicas u otras secundarias. Los niños que sufren de enuresis prolongada durante el tiempo, tienen una autoestima más baja y sienten un estrés de vida significativo que interfiere en su desempeño.

Definición:

Según la Sociedad Internacional de Continencia de los Niños (Conocida por sus siglas en inglés “ICCS” o “International Children’s Continence Society”) define la Enuresis a episodios intermitentes de incontinencia urinaria durante la hora del sueño, en niños >5 años o equivalente, de al menos 3 meses consecutivos, que puede estar o no asociado a síntomas del tracto urinario bajo.

Se define, según la ICCS:

Incontinencia: Se refiere a los escapes de orina involuntarios, que pueden ser continuos o intermitentes, y se subdividen en Incontinencia Continua, Incontinencia Intermitente, Incontinencia durante el día y Enuresis.

La incontinencia continua hace referencia a los escapes de orina constantes durante el día o la noche, usualmente asociado con malformaciones congénitas (Ej. Ureter ectópico), pérdida de la función del esfínter uretral externo (Ej. Esfínterotomía externa) o iatrogénica (Ej. Fístula Vesicovaginal).

Incontinencia Intermitente: es la fuga de orina en cantidades discretas, que si ocurren durante el transcurso del día, se le llama Incontinencia de día o “Daytime” y si esta ocurre durante la hora de dormir, se le llama Enuresis. Ésta última se clasifica según si posee o no más síntomas acompañantes del tracto urinario inferior, diferenciándose en Monosintomática o No Monosintomática, y a su vez puede ser de causa primaria o secundaria.

Urgencia: se refiere a la experiencia repentina e inesperada de una inmediata y convincente necesidad de miccionar. El término no es aplicable antes del logro del control de la vejiga, que es al rededor de los 5 años de edad o equivalente y el síntoma de urgencia es un signo de hiperactividad de la vejiga.

Nicturia: corresponde a cuando el niño tiene que despertar por la noche para orinar. La nicturia es común entre los escolares y no es necesariamente indicativa de disfunción del tracto urinario bajo o de una condición patológica. A diferencia de la enuresis, la nicturia no produce incontinencia. Hay que tener en cuenta que la nicturia no se aplica a los niños que se despiertan por razones distintas a la necesidad de orinar, por ejemplo, los niños que se despiertan después de un episodio enurético.

Clasificación:

Dependiendo si existen presencia de otros síntomas urinarios bajos, se clasifica la Enuresis en dos grandes grupos: Monosintomática y No Monosintomática o Polisintomática.

– Enuresis Monosintomática: Se produce en ausencia de síntomas urinarios bajos o historia de disfunción vesical.

– Enuresis No Monosintomática o Polisintomática: Es la Enuresis asociado a síntomas de vías urinarias bajas, como por ejemplo, dolor, disuria, aumento de frecuencia miccional (≥8 veces/dia), disminución de la frecuencia miccional (≤3 veces/día), incontinencia durante el día, urgencia miccional, dificultad para iniciar la micción, aplicación de presión abdominal para iniciar y mantener la micción, chorro débil o intermitente, etc.

Por otro lado, dependiendo del momento de aparición, se van a clasificar en primarias o secundarias, que se entienden mediante las siguientes definiciones:

– Primarias: Niños que nunca han alcanzado un período satisfactorio de no mojar la cama que se entiende como un periodo de al menos 6 meses consecutivos.

– Secundaria: Niños que después de un período seco (≥6 meses), presentan episodios de Enuresis. En la Tabla 1 se describen algunas etiologías y sus posibles mecanismos que pueden desencadenar la Enuresis Secundaria.

Epidemiologia:

Mojar la cama es algo común en los niños. En los Estados Unidos, por lo menos el 20% de los niños de primer grado mojan la cama ocasionalmente y el 4% lo hacen dos o más veces a la semana. Además, la enuresis es más común en los niños que en las niñas. Según Byrd RS⁽⁶⁾, et. al. concluyeron que la prevalencia de enuresis en niños de 7 y 10 años fue de 9% y 7%, respectivamente, y en niñas en esas edades, 6% y 3%, respectivamente. La relación entre niños y niñas es de 2:1 aproximadamente.
Se estima que el 15% de los niños tienen enuresis a los 5 años de edad y la mayoría de los casos diagnosticados (80% aproximadamente) corresponderían a enuresis primaria.
Es típicamente una enfermedad autolimitada, con disminución del porcentaje de pacientes a medida que la edad aumenta (Tabla 2). Normalmente se resuelve espontáneamente a una tasa de 15% al año y tiende a ser más persistente a edades más altas, disminuyendo en este ultimo grupo la probabilidad de que ocurra la resolución espontánea. Por otro lado, el 20% de los pacientes, experimentan enuresis diurna o síntomas del tracto urinario bajo (No monosintomática).

Otro aspecto a destacar es la asociación de Enuresis con muchas otras condiciones: Problemas cognitivos, baja autoestima, trastorno por déficit atencional e hiperactividad, y alteración del sueño. Esto amplía la necesidad de que todos los clínicos sean capaces de reconocer y evaluar pacientes con estos trastorno y descartar la presencia de síntomas. Se sabe que los pacientes que padecen esta condición, tienen un 20% a 40% de prevalencia de enuresis.

Etiopatogenia:

La función normal de la vejiga depende de una compleja interrelación entre nervios autonómicos y somáticos, que se integran en varios sitios de la médula espinal, tronco encefálico, mesencéfalo y centros corticales superiores. La coordinación compleja permite el almacenamiento con baja presión en la vejiga con más alta resistencia a la salida (esfínter), y durante la micción, con baja resistencia de salida y contracción sostenida del detrusor.

Las posibles etiologías son multifactoriales, que abarcan aspectos psicológicos y fisiológicos del trastorno. Los mecanismos subyacentes más comunes incluyen: poliuria nocturna, disminución de la capacidad de la vejiga, hiperactividad del detrusor, perturbaciones asociadas al sueño, retraso global de maduración y genética.

1.- Poliuria Nocturna: La poliuria nocturna se refiere al aumento de la producción de orina mientras el paciente duerme. El mecanismo para la poliuria nocturna puede incluir aumento de la ingesta de líquidos antes del sueño y/o reducción de la producción o ausencia de respuesta a la hormona antidiurética (ADH, vasopresina). La ADH no sólo disminuye la producción de orina, también se ha demostrado que ayuda en el aumento de la distensión de la vejiga. Normalmente, la producción de orina disminuye durante el sueño, secundaria a cambios circadianos fisiológicos en la secreción de ADH. Hay dos mecanismos propuestos en relación con la ADH: Uno corresponde a la resistencia a la ADH y el otro a una reducción en su secreción, ambos dan como resultado en un aumento de la producción de orina. No se ha podido demostrar la resistencia a la ADH, sin embargo, si se ha observado que la secreción nocturna de ADH, en niños con Enuresis, es menor en comparación con niños de similares edades sin Enuresis. Por lo tanto, los niños con Enuresis pueden no sólo producir más orina por la noche, sino también pueden tener una menor capacidad para el almacenamiento de la orina, secundario a un efecto de reducción de ADH que disminuye la distensibilidad de la vejiga. Algunos hallazgos clínicos sugestivos de poliuria nocturna son el aumento de ingesta de líquidos durante la tarde y la noche asociado a grandes volúmenes de orina en la primera mañana a pesar de la enuresis nocturna.

2.-Disminución de la capacidad de la vejiga: Una vejiga normal al año de edad tiene una capacidad de aproximadamente 60 ml de líquido y aumenta aproximadamente 30 ml/año. No se han observado diferencias anatómicas en el tamaño de la vejiga en niños con o sin Enuresis. Sin embargo, algunos estudios han demostrado una reducción en la función nocturna de la vejiga, en contraposición a la función diurna. Al comparar la capacidad de la vejiga de los niños con y sin enuresis, mientras estaban despiertos, y luego bajo anestesia general, observaron que en los pacientes con enuresis, había disminuido significativamente los volúmenes de orina. Otros estudios también han confirmado que en niños con enuresis, los volúmenes urinarios nocturnos, están significativamente disminuidos, en comparación con los volúmenes diurnos, en los mismos pacientes.

3.-Hiperactividad de Detrusor: El músculo detrusor juega un papel importante en los patrones de micción normales. Se teoriza que la hiperactividad del detrusor puede causar disfunción de la vejiga, debido a que los niños con enuresis han demostrado tener una disminución de la capacidad funcional de la vejiga, en comparación con los controles sanos de edades similares. Esto indicaría un posible umbral de presión intravesical inferior para desencadenar la actividad del detrusor. No obstante, cuando estos pacientes se estudian urodinámicamente, no muestran patrones disfuncionales, ni altas presiones miccionales, lo que indicaría una hiperactividad aislada del detrusor.

4.- Trastornos asociados al sueño: Hay una discordancia en la capacidad de despertar del sueño y la sensación del deseo de micción en los pacientes afectados. Los pacientes tienden a ser “durmientes profundos” con incapacidad para despertar cuando ocurre su episodio enurético. No está claro si esto es causado por trastornos del sueño o problemas con la comunicación vejiga-cerebro. Existen estudios que han demostrado que los niños con enuresis tienen inestabilidad del detrusor mientras duermen, pero no así mientras están despiertos. Los episodios enuréticos pueden provocarse al azar durante la noche, sin embargo, están asociados a la fase del No-REM del sueño, provocándose en esta última con mayor frecuencia.

5.- Disfunción de la conexión del cerebro y la vejiga: Un estudio encontró que los pacientes con enuresis tenían frecuentes excitaciones corticales, pero una incapacidad para despertar completamente. Las excitaciones corticales se asociaron con contracciones inestables de la vejiga, lo que sugiere a los autores que el centro de excitación puede ser paradójicamente suprimido por señales de la vejiga, lo que lleva a una disfunción del cerebro y de la vejiga. Varios estudios demuestran que durante el sueño, los niños con enuresis, tienen una respuesta de inhibición significativamente menor. Esta respuesta de inhibición está controlada por una zona del cerebro, conocida como el núcleo tegmental pedúnculo-pontino, que se encuentra cerca del centro de micción pontina, en el tronco encefálico. Cuando se trata esta zona, los despertares y las respuestas inhibitorias mejoraron en los niños con enuresis. Los autores concluyeron que una capacidad reducida, para inhibir la micción durante el sueño, puede provenir de una disfunción pontino-tegmental.

6.- Retraso de la Maduración Global del Sistema Nervioso Central (SNC): Se han sugerido otros posibles papeles del SNC en la etiología, con la hipótesis de que los datos neurofisiológicos apoyan las diferencias en la maduración del SNC de los niños con enuresis, en comparación con los controles. Estos estudios han demostrado que los episodios de enuresis están asociados con hallazgos específicos en la electroencefalografía (EEG) y la maduración progresiva de la estabilidad vesical. Estas últimas se producen en conjunto con los hallazgos del EEG, que sugiere un aumento del reconocimiento del SNC de la plenitud de la vejiga y de la capacidad de suprimir el inicio de la contracción de la vejiga. Por lo tanto, es posible que el retraso global de maduración SNC pueda ser un contribuyente a la enuresis.

7.- Genética: Se ha informado que los hijos de padres que han experimentado enuresis tienen una mayor probabilidad de desarrollar la condición. Bakwin et. al., Informó que los gemelos monocigóticos exhiben dos veces más riesgo que gemelos dicigóticos (68% vs. 36% respectivamente). Estos investigadores también encontraron un 75% de incidencia en niños que tenían antecedentes de enuresis en ambos padres, 50% cuando había antecedentes de uno solo de los padres y 15% cuando ninguno de los dos tenía historia. También se ha identificado un gen autosómico dominante de enuresis nocturna primaria, con penetrancia superior al 90% (13q13-q14.3).

Evaluación Clínica: Anamnesis y examen físico.

Una toma cuidadosa de la historia es fundamental para la evaluación de la enuresis. En la Tabla 3 se describen algunos signos-síntomas y condiciones que deben hacer sospechar al clínico acerca de diversas patologías que pueden estar asociadas y que necesitan ser estudiadas y evaluadas por especialista. Para diferenciar si es primaria vs. secundaria, preguntamos si el niño ha tenido períodos de sequedad prolongados o intermitentes. Si queremos diferenciar entre monosintomático versus no monointomático, debe preguntarse si el niño experimenta síntomas durante el día, la noche o ambos. Para discriminar entre funcional vs. anatómica, es valioso determinar si el niño tiene fugas continuas.
Los síntomas que sugieren una baja capacidad funcional de la vejiga incluyen la frecuencia urinaria y la nicturia. Algunos niños con frecuencia normal o reducida tienen una capacidad funcional baja de la vejiga, estos niños a menudo no beben líquidos en grandes cantidades durante el día y su frecuencia urinaria es evidente sólo después de una carga de líquido. Los síntomas de cistitis o estreñimiento, están asociadas con una capacidad funcional de vejiga reducida.  La historia de uso de pañales sugiere poliuria nocturna, en donde una historia de la ingesta de líquidos diaria es útil. Muchos de estos niños no beben mucha cantidad de líquidos durante la mañana, especialmente en días escolares, llegando a casa de la escuela con intensa sed e ingieren grandes cantidades durante la tarde-noche.
La mayoría de los niños en edad escolar pueden otorgar una historia de micción precisa en los días escolares. Para ello, una buena forma es la de documentar los patrones de diuresis en un “diario de micción”, que es especialmente útil cuando la historia no está clara del todo. Un diario de micción ayuda a evaluar los tiempos en que el niño orina y se debe documentar la relación entre la micción y los eventos comunes tales como comidas, recreos en la escuela y actividades lúdicas. El diario de micción debe incluir: El momento, frecuencia y volúmenes (mínimo 48 hrs), número de episodios nocturnos (7 noches), episodios de incontinencia durante el día (7 días), síntomas urinarios bajos (7 días), consumo de líquidos (volumen/ tiempo/contenido) (mínimo 48 h), la hora de acostarse e interrupciones durante el sueño (7 días). A esto se le debe sumar realizar un diario complementario de evacuación intestinal, debido a que se ha estimado que la prevalencia de estreñimiento en los pacientes enuréticos es del 25%. Esto se explica porque la dilatación persistente de la ampolla rectal, provoca una disfunción vesical, que da origen a los síntomas. El diario intestinal “ideal” por la ICCS  recomienda el registro del número de evacuaciones intestinales (7 días) y cualquier episodio de encopresis (7 días). Los padres a menudo no son conscientes del estreñimiento en su hijo, por lo mismo, todos los niños en edad escolar, sobre todo de primaria, deben ser directamente interrogados sobre este problema. Para llevar a cabo el calendario intestinal se debe instruir al niño para que no tire la cadena del inodoro, para que así el tutor pueda registrar la consistencia de las heces (duras o suaves), ancho y características.
El examen físico: es importante para descartar una causa secundaria. Debe incluir la palpación del abdomen para evaluar la presencia de heces, de la columna vertebral inferior para visualizar estigmas cutáneos de disrafía espinal, como pigmentación de la línea media, mechón de pelo o un hoyuelo en dicha zona. Evaluar el reflejo perineal o anocutáneo, junto con la sensibilidad de dicha zona. Evaluar el tono general, fuerza motora, reflejos y sensibilidad de las piernas y región del perineo, para descartar vejiga neurogénica.

Laboratorio e Imágenes:

Si la historia clínica no es concluyente para el diagnóstico de Enuresis Monosintomática, es razonable realizar estudios para comprobar su etiología. En primera instancia, realizar un Uroanálisis resulta muy útil y nos entrega una herramienta para poder hacer la sospecha diagnostica de una ITU o Diabetes Mellitus o Insípida. En caso de ITU debe solicitarse un urocultivo. Por otro lado, si la historia clínica y el examen físico son concordantes con obstrucción urinaria, anormalidades estructurales, infección recurrente o síntomas diurnos, se debe obtener un volumen residual post-miccional (PVR por su siglas en inglés) y una ecografía renal y vesical. La ecografía de la vejiga, se realiza cuando el niño siente que la vejiga está llena, y puede usarse para estimar la capacidad funcional de la vejiga, que puede compararse con las normas de la capacidad de la vejiga según la edad. En general, la capacidad de la vejiga se puede estimar con la siguiente fórmula: 30 ml + 30 ml x Edad (años) ± 30 ml. Para evaluar el volumen residual, de acuerdo con las pautas de la ICCS, una PVR normal en un niño es aquel en quien se espera que tenga la capacidad de vaciar completamente la vejiga. Estas varían según la edad. Los niños de 4 a 6 años que tienen alterado el volumen residual son los que presentan una sola medición de PVR de 30 mL o de >21% de la capacidad de la vejiga (CV) acorde a la edad y/o mediciones repetidas de PVR con valores de >20 mL o >10% de la CV. En cambio, en los niños de 7-12 años, con una sola medición de PVR de 20 mL o >15% de la CV, acorde a la edad, o mediciones repetidas con PVR >10 mL o >6% de CV, se encontrarían alteradas. Por otra parte, la ecografía de la anatomía renal y vesical está indicada si existe sospecha de anomalías anatómicas, espina bífida oculta o vejiga neurogénica. Otra imagen que se pueden usar es la resonancia magnética, aunque más caro. Por último, otras Investigaciones como el cistouretrograma miccional, el uretrograma retrógrado y las pruebas urodinámicas, deben ser solicitados por el especialista cuando se sospecha en anomalías o malformaciones de la médula espinal e infecciones frecuentes del tracto urinario.

Manejo:

Las terapias convencionales para la enuresis incluyen: la terapia conductual, la terapia de alarma y terapia farmacológica. Es importante no aplazar la consulta y el tratamiento, basándose en la premisa de que el problema es probable que se resuelva con el tiempo. La enuresis que ocurre tan a menudo, como una vez al mes, se asocia con una disminución de la autoestima, y se ha demostrado que el tratamiento oportuno mejora la autoestima, independientemente del tipo o del éxito de la terapia (aunque la terapia exitosa produce una mejoría notoria). La decisión sobre cuándo comenzar el tratamiento debe estar guiada por el grado de preocupación y motivación por parte del niño y no por la de los padres.

– Terapia Conductual: Los datos de los ensayos aleatorizados sobre la eficacia de la terapia conductual (excepto la terapia de alarma) carecen de evidencia, pero la experiencia clínica sugiere que este enfoque es beneficioso en gran parte de los casos. El objetivo fundamental es lograr buenos hábitos miccionales e intestinales. Por ejemplo, se debe alentar al niño a que orine con la frecuencia suficiente para evitar la urgencia y la incontinencia durante el día, y que evacúe cada mañana después del desayuno, antes de irse a la escuela. La terapia conductual requiere que el tutor esté comprometido y apoyando en todo momento al niño. Con motivación, paciencia y tiempo, el infante puede tener una resolución exitosa, con un promedio de 6 meses. Resulta útil realizar un calendario personalizado que registre la incontinencia diurna, la enuresis, la frecuencia y los hábitos intestinales y encopresis. Si hay presencia de constipación, puede ocuparse medidas con polyethylene glycol o similar. Se debe aconsejar a las familias que no hay ningún apuro en mejorar, que se debe ser paciente, puesto que la mejoría en algunos casos puede ser lenta, pero si es constante, es más exitosa. Los padres pueden ofrecer recompensas al niño, como premios o stickers, para motivar su conducta, esta estrategia se llama “refuerzo positivo”. Se ha visto que esta última (Refuerzo Postivo) tiene un éxito de un 25%, con una tasa de recaída de aproximadamente el 5% y la mejora de los síntomas, informado en un 80% de los pacientes con síntomas leves, (enuresis <7 noches/semana), de entre 5 y 7 años de edad. Por ningún motivo, se debe castigar al menor, se ha demostrado que es contraproducente, porque agrava la sintomatología y retrasa el periodo de curación. Se debe incentivar al niño en cada visita a control médico que mejoren las metas establecidas, como reducir el número de episodios de incontinencia durante el día, aumentar la cantidad de deposiciones diarias, etc. El control y seguimiento debe hacerse cada 1 a 3 meses. Las recomendaciones de este terapia, incluyen las siguientes estrategias:
– Colocar al menor en el inodoro por la mañana, para que así el niño esté “vacío” al comienzo de cada día.
– Alentarlo a que no retenga orina.
– Preocuparse que orine al menos una vez cada 2-3 horas, varias veces durante su jornada escolar, para evitar la urgencia y la incontinencia.
– Facilite el acceso fácil a los baños del colegio con un trabajo en conjunto con los profesores y personal escolar.
– Haga que el niño beba una cantidad abundante de agua durante la mañana y la tarde, un total de al menos 30 ml por kilogramo de peso corporal.
– Minimice la ingesta de líquidos y solutos después de la cena, a menos que el niño participe en actividades nocturnas o sociales.
– Aliente una evacuación intestinal diaria, preferiblemente después del desayuno y antes de que el niño se vaya a la escuela. Haga que el niño use una postura óptima para relajar los músculos del suelo pélvico, facilitando un buen vaciado del intestino.
– Anime al niño a comer alimentos que suavicen las heces, preferir verduras, frutas e incluir dieta rica en fibra (se puede complementar con un ablandador de la heces como el polyethylene glycol, lactulosa, etc.).
– Evitar consumir alimentos ricos en cafeína, bebidas gaseosas o altas en azúcares.
– Incentivar la actividad física, que el niño no pase mucho tiempo viendo televisión o en la computadora.

– Terapia de Alarma: Si la terapia conductual no surte efecto en un periodo de 6 meses, se debe implementar la terapia de alarma. Las alarmas de enuresis son dispositivos electrónicos que se usan o se colocan en la cama y que proporcionan una señal acústica cuando se detecta un episodio de incontinencia. Un metaanálisis hecho por el grupo Cochrane realizado por Glazener CM. Et al.⁽⁸⁾ demostraron que tienen hasta un 66% de efectividad, no inferiores a la desmopresina y más efectivas que los antidepresivos tricíclicos (ATC) en niños con una actitud motivada y capacidad cognitiva para comprender el sistema. Casi la mitad de los pacientes en quienes la terapia fue exitosa, permaneció seco después de que se suspendiera la terapia. Los niños tratados con éxito, generalmente comienzan a tener una respuesta favorable al primer mes, pero requiere un total de 3 a 6 meses de terapia continua. Una vez que el niño ha estado seco durante varios meses, la terapia puede suspenderse. Si no hay una mejoría al mes, es razonable suspender el tratamiento y optar por la terapia de segunda línea. Esta falta de respuesta al tratamiento, se ha asociado a dificultades de cumplimiento con estos dispositivos. Varios estudios han demostrado que dentro de las causas se incluyen: El costo, las dificultades de configuración del dispositivo y la interrupción de su uso (principalmente debido a la falla de la alarma para despertar al niño, falsas alarmas e irritación de la piel).
Para optimizar la terapia, Glazener y cols. proponen las siguientes recomendaciones:

• Usar como terapia de primera línea (antes de prescribir medicamentos).
• Continuar la terapia por al menos 2 a 3 meses.
• Haga que el niño use la alarma todas las noches.
• Motive al niño y padres para que participen.
• Que los padres despierten y asistan al niño cada vez que suene la alarma: los niños aprenden rápidamente a apagar la alarma y vuelven a dormir.
• Haga que el niño vaya al baño y orine cada vez que suene la alarma.
• Informe a la familia que las primeras semanas de terapia son las más difíciles: organice una cita de control temprana para evaluar el progreso y resolver cualquier problema.
• Educar a la familia que la falla del niño para despertar o la de los padres, son las razones más comunes por las cuales falla la terapia.

– Terapia Farmacológica: Los medicamentos que han demostrado eficacia en el tratamiento de la enuresis son la desmopresina (DDAVP), los anticolinérgicos y la antidepresivos tricíclicos. Se resumen en la Tabla 4.

La desmopresina (DDAVP) corresponde a un análogo de ADH sintético y está indicada para pacientes con enuresis refractaria a tratamiento. Además de la terapia de alarma, la desmopresina se recomienda como tratamiento de primera línea para la enuresis monosintomática primaria. Generalmente se considera que la DDAVP es un medicamento relativamente benigno, especialmente a dosis bajas. Sin embargo, está contraindicado en niños con antecedentes de hiponatremia y la hiponatremia sintomática, es su principal efecto adverso. Para evitarlos, está prohibido beber líquidos durante las 2 horas antes de acostarse y durante el resto de la noche. La desmopresina se debe suspender si se desarrolla dolor de cabeza, náuseas o vómitos, ya que estos síntomas pueden sugerir intoxicación por agua. La mayoría de los episodios reportados por intoxicación por agua están asociados con la formulación de spray nasal de desmopresina, debido a que tiene una vida media prolongada, por lo que no se recomienda esta formulación.
Según la literatura, se ha demostrado que la monoterapia con DDAVP alcanza una cura total en un 30% y otro 40% experimenta una mejora significativa de los síntomas. Además, los niños tratados con desmopresina, en comparación con los que recibieron placebo, tuvieron un promedio de 1,3 noches-secas por semana. No obstante, su uso como monoterapia, en comparación con la terapia de alarma, tiene un 70% de recaída posterior a la suspensión.
Es posible que algunos pacientes no experimenten resolución con la desmopresina. Las causa más comunes de ausencia de respuesta, es la reducción de la capacidad de la vejiga durante la noche. Otra causa, es la poliuria nocturna persistente, que puede ser el resultado de la falta de cumplimiento de la restricción de líquido o un efecto farmacodinámico reducido en el paciente.

Para mejorar la capacidad de la vejiga, reducir la hiperactividad del detrusor y la frecuencia de micciones, los medicamentos anticolinérgicos, como la oxibutinina y la tolterodina, son los indicados. Los medicamentos anticolinérgicos actúan relajando la musculatura lisa de la vejiga, aumentando la CV funcional.
Existe poca literatura sobre la monoterapia anticolinérgica, también falta evidencia de su eficacia en ensayos aleatorizados, debido a que no se considera una terapia de primera línea. Sin embargo, hay estudios que evalúan la terapia combinada con DDAVP, encontrándose segura y efectiva, en un 57 a 66%, sobre todo en niños refractarios a las terapias iniciales. La experiencia clínica sugiere que algunos niños se beneficirían de una combinación con desmopresina, para reducir la poliuria nocturna, y un anticolinérgico, para aumentar la capacidad funcional de la vejiga. Los principales efectos adversos son el estreñimiento y el aumento del volumen residual después de la micción.

Por último, si la desmopresina y los anticolinérgicos fracasan, la terapia con antidepresivos tricíclicos (ATC) sería la indicada. Ésta ha demostrado una tasa de éxito del 20% vs. placebo, y se ha demostrado que reduce aproximadamente 1 noche de sueño húmedo por semana. Sin embargo, los ATC tienen una alta tasa de recaída (96%), si se interrumpe su medicación. La imipramina, al igual que todos los demás ATC, debe administrarse con un seguimiento estricto. Está contraindicado en pacientes con antecedentes de intento o ideación suicida, debido a que aumenta el riesgo, y los principales efectos adversos son el estreñimiento, cardiotoxicidad, asociación con cambios en el estado de ánimo y trastornos del sueño. Por lo tanto, no se recomiendan los ATC, a menos que sea absolutamente necesario y las terapias anteriores hayan fracasado.

Conclusiones:

La enuresis es una patología relativamente común en niños menores. En general es monosintomática, pero siempre se debe buscar dirigídamente patología de causa orgánica o secundaria que esté originando los problemas. La anamnesis y el examen físico son importantes para realizar el diagnostico diferencial. Educar, mantener una actitud motivada y comprometida, tanto del niño como de sus padres, es fundamental en el tratamiento. En general, hay una excelente respuesta a la terapia no farmacológica, con una persistencia del éxito a largo plazo y menores recaídas. Aunque carece de evidencia, la terapia conductual es la mejor opción para tratar a los pacientes y el compromiso de todos los actores es fundamental. Como segunda línea, ocupar la terapia de alarmas y si persiste, ocupar terapia farmacológica. Si el niño es de difícil tratamiento, siempre descartar nuevamente causas secundarias que puedan estar generando el problema. 

Esquemas:

Esquema 1⁽¹²⁾: Subtipos de Incontinencia.

Esquema 2⁽⁷⁾: Algoritmo de enfrentamiento de la Enuresis.
UA: Uroanálisis. UTI: Infección urinaria. US: Ultrasonografía abdominal. VCUG: Cistoureteregroama miccional. MRI: Resonancia magnética.

Esquema 3⁽⁷⁾: Sugerencia de escala de tratamiento.
Uroterapia: Terapia Conductual.

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