Coqueluche

Introducción

El coqueluche o tos ferina es una enfermedad infecciosa aguda altamente contagiosa de la vía respiratoria, producida por la bacteria Bordetella pertussis y menos frecuente por B. parapertussis, caracterizada por tos de más de 7 días de duración en paroxismos, estridor inspiratorio conocido como “gallito inspiratorio” que puede provocar rubicundez facial, cianosis y vómitos en relación a la tos. En menores de 3 meses se presenta como episodios de apneas repetidas.

Afecta primordialmente a los menores de un año, siendo además el grupo con mayor riesgo de desarrollar complicaciones. En adolescentes o adultos, los síntomas pueden ser más leves o atípicos: tos prolongada (mayor a 2 semanas) sin síntomas sistémicos.

Corresponde a una enfermedad inmunoprevenible.

Epidemiología

El coqueluche es una enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque de hasta el 80% en personas que son susceptibles. La B. pertussis ocupa el quinto puesto en las causas de muerte prevenible por vacunas en menores de 5 años, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es propia de la infancia, pero puede afectar a individuos de cualquier edad.

La transmisión es por vía respiratoria y es máxima antes de la aparición de los primeros síntomas, y se extiende al menos 2 semanas después del inicio de la tos.

La vacunación sistemática ha reducido drásticamente la incidencia de la enfermedad en muchos países.  Sin embargo, se ha visto que la inmunidad de la vacuna adquirida en la infancia disminuye con el tiempo, y dada la ausencia del refuerzo natural por el descenso de la patología, se ha generado un grupo de adolescentes y adultos (“reservorio”) que son susceptibles a la enfermedad. Éstos últimos precisamente suelen estar más en contacto con el grupo más vulnerable para el coqueluche grave, como son los lactantes pequeños, con cobertura vacunal ausente o parcial a esta edad.

• Transmisión: Coqueluche se propaga por gotitas respiratorias que son aerolizadas durante los episodios de paroxismos de tos. El riesgo de transmisión es mayor durante la fase catarral.
• Período de incubación: El período de incubación promedio de B. pertussis es de 7 a 10 días, con un intervalo de 6 a 20 días.

El contagio de la enfermedad puede provenir de: caso índice, adultos o niños mayores con reinfección o de portadores (bordetelosis), ya que no existe inmunidad de por vida posterior a la infección, y post vacuna caen los niveles de anticuerpos protectores, haciéndose susceptibles tras 6-10 años.

En Chile, la infección por B. pertussis corresponde a un problema de salud pública, siendo una enfermedad de notificación obligatoria.

Actualmente, a pesar de la introducción de la vacuna anti-pertussis en el programa nacional de inmunizaciones en el año 1961, y en 1974 como DPT, ésta sigue siendo una enfermedad vigente, siendo potencialmente grave en pacientes bajo seis meses de edad. La tasa de incidencia de los últimos años en nuestro país es:

• 1995: 2,5 por cien mil habitantes.
• 2000: 24,4 por cien mil habitantes.
• 2000-2010: incidencia disminuyó a tasas de 4 por cien mil habitantes.
• 2011: 12,6 por cien mil habitantes, correspondiente a nuevo brote epidémico

A partir de este último brote en Chile, se realizó un cambio en el esquema de vacunación: 5ta dosis que antes se ponía a los 4 años, se cambia a los 6 años, y en lugar de vacuna con restos celulares, se usa la vacuna acelular.

Etiopatogenia

La Bordetella pertussis corresponde a un cocobacilo gran negativo capsulado, inmóvil, aerobio facultativo, de crecimiento lento y difícil de cultivar (microorganismo fastidioso), que tiene al ser humano como único reservorio.

La división en serotipos depende de los aglutinógenos termolábiles K. De los 14 aglutinógenos existentes, 6 son específicos de B. pertussis. Los serotipos cambian según región geográfica y a lo largo del tiempo.

Factores de virulencia: adhesinas y toxinas (Tabla 1). La principal toxina producida por B. pertussis es la toxina pertussis o pertussinógeno. Algunos de los efectos atribuidos a esta proteína son: sensibilización a histamina, aumento de la secreción de insulina, alteración de la respuesta inmune al inhibir quimiotaxis, reacciones oxidativas, secreción de enzimas lisosomales por neutrófilos y macrófagos. También es responsable de la hiperleucocitosis, principalmente del recuento de linfocitos (debido a migración desde sitios extravasculares y no a un aumento de la producción).

La Bordetella pertussis posee un tiempo de incubación de 7 a 10 días, con síntomas respiratorios y sistémicos. Produce una respuesta inmune específica, pero limitada en el tiempo, tanto por infección como por vacuna.

Tabla 1. Principales factores de virulencia de Bordetella pertussis

Patogenia Respiratoria:

• Colonización epitelial respiratoria: La bacteria produce un gran daño en el epitelio respiratorio, pero sin invasión a submucosa como tampoco paso al torrente sanguíneo.
• Adhesión y anclaje: evento crucial en el inicio de la infección, especialmente a células ciliadas. Al menos siete proteínas participan en este proceso, siendo las más importantes: FIM, TP, HFA y PRN.
• Evasión de la respuesta inmune: facilitada principalmente por la toxina CyaA.
• Destrucción de células ciliadas.
• Hiperplasia linfoide peribronquial, seguida de necrosis e infiltración de leucocitos en bronquios, tráquea y laringe; lo que contribuye al desarrollo de peribronquiolitis, atelectasias y enfisema.

Patogenia Sistémica:

Dado por la absorción y fijación irreversible del Pertussinógeno y el complejo de adenilciclasas que determinan una serie de alteraciones sistémicas.

• Leucocitosis con linfocitosis (>50%) por reclutamiento de linfocitos inespecíficos e inefectivos para el control de la enfermedad.
• Alteración de la fagocitosis de otros gérmenes capaces de producir infecciones.
• Encefalopatía.
• Trastornos del ritmo cardíaco.
• Hipoglicemia, hiperinsulinismo.
• SIADH.
• Inmunosupresión.

Clínica

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad varían según edad y estado inmunológico. Existen 3 tipos de presentación:

• Coqueluche Clásico.
• Coqueluche Atípico o Bordetelosis.
• Coqueluche Grave.

1. Coqueluche Clásico

La “tos de los 100 días”. Se produce inicialmente el período de incubación, cuya duración va de 7 a 10 días y posteriormente se manifiesta con 3 fases clínicas:

Fase Catarral: Aparece como una infección viral respiratoria alta inespecífica con tos leve y coriza. La presencia de fiebre es poco común, y si aparece, por lo general es baja. A diferencia de una infección respiratoria alta, la tos por pertussis va aumentando gradualmente en lugar de mejorar y coriza permanece acuosa. Tiene una duración de 5 a 7 días y corresponde al período de máxima contagiosidad.

Fase Paroxística: Durante este período, los episodios de tos aumentan de gravedad y se presentan como la tos clásica: accesos de tos en el que hay poco o ningún esfuerzo inspiratorio. Puede haber desarrollo de cianosis perioral y extrusión lingual al toser. Es angustiosa, mortificante, extenuante, emetizante. Puede producir petequias, epistaxis y hemorragia subconjuntival. Los paroxismos de tos pueden desarrollarse espontáneamente o precipitarse por estímulos (estrés, dolor, alimentación, muda, risa, llanto). Complicaciones de la enfermedad ocurren habitualmente durante esta fase.

• Número de accesos diarios oscila entre 5-7 veces en formas más leves a más de 20 en las graves.
• Son de predominio nocturno.
• En los períodos intercrisis paciente presenta aspecto de total normalidad, o puede manifestar un SBO leve.
• Fiebre y dificultad respiratoria son muy poco frecuentes, lo que nos obliga a descartar sobreinfecciones o coinfecciones.
• En menores de 3 meses: se expresa por episodios de apnea.

Fase de Convalecencia: Durante esta fase, la tos va remitiendo a lo largo de semanas o incluso meses, y se resuelven las complicaciones. Puede existir exacerbación de la tos ante nuevas infecciones respiratorias.

2. Coqueluche Atípico

Aparece con mayor frecuencia en niños previamente inmunizados, neonatos, adolescentes y adultos.

• En niños inmunizados, coqueluche tiende a ser más leve y breve. Período catarral es más corto y la presencia de gallo inspiratorio es más rara.
• En adolescentes y adultos el síntoma más constante es la tos prolongada de predominio nocturno, siendo el diagnóstico de un 25% de los pacientes con tos de más de un mes de evolución. Muchas veces se diagnostica erróneamente como bronquitis o asma. Es muy rara la presencia de tos cianosante, emetizante y estridor inspiratorio.
• Bordetelosis: manifestaciones clínicas inespecíficas, con examen positivo para Bordetella pertussis.

3. Coqueluche Grave

En pacientes menores de 1 año, especialmente los menores de 6 meses y en aquellos niños con esquema de vacunación incompleta.

Presentación clínica:

• Insuficiencia respiratoria.
• Taquicardia sinusal (>190 x’).
• Leucocitosis.
• Neumonía.

     Evolución:

• Hipoxemia persistente.
• Hipertensión pulmonar.
• Shock cardiogénico.
• Colapso circulatorio.
• Muerte.

La hiperleucocitosis y su correlación con mal pronóstico podrían corresponder al nivel de toxemia pertussis. Leucocitos > 10⁶/mm³ indica la presencia de complicaciones y ha sido descrito como factor de riesgo de muerte y en estos casos está indicada la exsanguíneo-transfusión.

Complicaciones

• Apnea: Principalmente en los menores de 6 meses. Está asociado usualmente con paroxismos de tos, pero también puede ocurrir de forma espontánea. En lactantes menores de 3 meses, la apnea puede ser la única manifestación de la infección por Bordetella.
• Neumonía: Es una las complicaciones más frecuentes. Neumonía primaria por B. pertussis está asociada a una hiperleucocitosis extrema (>60000 cels/mm³), hipertensión pulmonar y un incremento de la mortalidad.
• Convulsiones y encefalopatía: Convulsiones ocurren en 1%-2% de los lactantes y niños pequeños con B. pertussis. Incidencia de encefalopatía es <1%.
• Muerte: La mayoría de las muertes por coqueluche ocurren en lactantes <6 meses. Tasa de letalidad en este grupo de pacientes es de 1%. Se ha descrito una relación entre el coqueluche epidémico y el síndrome por muerte súbita del lactante.

Diagnóstico

Clínico:

El coqueluche o tos ferina corresponde a un diagnóstico clínico. La definición de un caso clínico de coqueluche puede variar según país y escenario clínico.

De acuerdo con la definición de caso de la CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (tabla 2), coqueluche puede ser sospechado sin pruebas de laboratorio en pacientes que presentan: tos ≥ 2 semanas (en ausencia de otro diagnóstico más probable) y al menos uno de los siguientes síntomas:

• Paroxismos de tos.
• Estridor inspiratorio.
• Vómitos post-tos.
• Apnea, con y sin cianosis (sólo para niños <1 año).

Los lactantes > 4 meses y niños con sospecha de coqueluche deben recibir tratamiento específico, sin que la confirmación de laboratorio atrase el inicio de la terapia.

Laboratorio:

Entre los exámenes de laboratorio generales, existen ciertos elementos que apoyan la sospecha diagnóstica de coqueluche. Entre ellos encontramos:

• Leucocitosis >20.000 cel./mm³.
• Linfocitosis absoluta: >15000 cel./mm³ en lactantes; >10.000 cel./mm³ en preescolares y mayores.

Sin embargo, hemograma tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo.

Microbiológico

• Cultivo: Cultivo de Bordet-Gengou. Es 100% específico, pero posee una sensibilidad <25%. B. pertussis es una bacteria fastidiosa para el cultivo. Actualmente no se usa como examen de primera línea por su baja sensibilidad, por ser muy influenciable por la calidad de la muestra y por la tardanza en su resultado (7 a 10 días).
• Inmunofluorescencia directa (ID) en muestra nasofaríngea: Técnica rápida y sencilla. Presenta deficiencias en especificidad y sensibilidad, por lo que no es un método diagnóstico de elección.
• Serología: Mediante métodos de ELISA. Su principal desventaja es la ausencia de un marcador serológico que pueda distinguir absolutamente entre la respuesta a la vacunación y la respuesta a la infección natural. Puede resultar especialmente útil tras tratamiento antibiótico iniciado, y cuando PCR y cultivo no se encuentren disponibles.
  • IgG: En infectados y vacunados.
  • IgA: Raramente aparecen tras las vacunaciones, pero sensibilidad es menor que IgG.
  • IgM: Carecen de especificidad.
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Su mayor rapidez y sensibilidad respecto al cultivo ayuda drásticamente a la toma de decisiones terapéuticas y preventivas. Puede identificar a B. pertussis o parapertussis incluso en pacientes con tratamiento antibiótico, sin embargo, sensibilidad disminuye de forma importante a los dos días de terapia. Si existe clínica y PCR es (+), es confirmatorio.

Tabla 2. Criterios Diagnósticos de Coqueluche (según CDC de Atlanta)

Diagnóstico Diferencial

Otros agentes infecciosos pueden causar también enfermedades con tos persistente, similar a la B. pertussis, conformando el llamado “Síndrome Coqueluchoide”, que presentan un cuadro clínico de evolución más breve, pero inicialmente suelen confundirse con el Coqueluche. Entre ellos destacan:

• Mycoplasma pneumoniae.
• Chlamydia spp (trachomatis en recién nacidos).
• Tuberculosis.
• Patógenos virales: Virus respiratorio sincicial (VRS), adenovirus, parainfluenza, Influenza A y B, rinovirus, metapneumovirus humano.

Algunas de estas infecciones también pueden ocurrir concomitantemente con la infección por B. pertussis. Por lo que la identificación de alguno de estos agentes, no descarta el diagnóstico de Coqueluche.

Otros diagnósticos diferenciales:

• Aspiración de cuerpo extraño.
• Hiperreactividad bronquial / Asma.
• Sinusitis infecciosa o alérgica.
• Reflujo gastroesofágico.
• Neumonía aspirativa.

Tratamiento

Manejo Sintomático:

La tos paroxística del Coqueluche puede llegar a ser grave y prolongada y es la principal causa de morbilidad por Coqueluche. Por esto deben ser evitados los desencadenantes conocidos para los episodios de paroxismos (ejercicio, temperaturas frías, aspiración nasofaríngea.

Medidas:

• Alimentación fraccionada o por SNG.
• Aspiración cuidadosa de secreciones.
• Limitar KTR y punciones venosas.
• Evitar movilizaciones bruscas y cambios de temperatura.

Tratamientos sintomáticos para la tos, incluyendo broncodilatadores, corticoides, antihistamínicos y agentes antitusígenos no han demostrado ser beneficiosos en pacientes con Coqueluche. En general, los riesgos superan los beneficios, en particular los antitusígenos opioides, que poseen un efecto supresor respiratorio. 

Manejo antimicrobiano

Tratamiento antimicrobiano es particularmente importante en < 6 meses por el elevado riesgo de complicaciones. Debe ser iniciado basado en la sospecha clínica y no en la confirmación de laboratorio, ya que algunos métodos pueden demorar hasta una semana.

Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) son el tratamiento de elección en Coqueluche. En <1 mes, el uso de eritromicina se ha asociado a estenosis hipertrófica del píloro, por lo que deben considerarse otras alternativas.

Niños <1 mes: Azitromicina 10 mg/kg/día, en una dosis, por 5 días. No se recomienda uso de eritromicina ni claritromicina (no hay conjugación hepática). Está contraindicado el uso de Cotrimoxazol por el riesgo de Kernicterus.

Niños de 1 a 5 meses:

• Azitromicina 10 mg/kg/día, en una dosis, por 5 días o
• Eritromicina 40-50 mg/kg/día, en 4 dosis, por 14 días o
• Claritromicina 15 mg/kg/día, en 2 dosis, por 7 días, o
• Cotrimoxazol 40 mg/kg/día, en 2 dosis, por 14 días (no en <2 meses).

Niños de 6 meses a 14 años:

• Azitromicina: 10 mg/kg/día, en una dosis el 1er día (máx. 500 mg). Luego, 5 mg/kg/día, en una dosis, del 2° al 5° día (máx. 250 mg/día) o
• Eritromicina: 40 – 50 mg/kg/día, en 4 dosis, por 7 a 14 días (máx. 2 gr/día), o
• Claritromicina: 15 mg/kg/día, en 2 dosis, por 7 días (máx. 1 gr/día), o
• Cotrimoxazol 40 mg/kg/día, en 2 dosis, por 14 días.

Adultos:

• Azitromicina 500 mg/día, en una dosis el 1er día, luego 250 mg/día, en una dosis, del 2° al 5° día, o
• Eritromicina 2 gr/día, en 4 dosis, por 7 a 14 días, o
• Claritromicina 1 gr/día, en dos dosis, por 7 días, o
• Cotrimoxazol 1600 mg/día, en 2 dosis, por 14 días.

Tratamiento antibiótico no modifica de forma significativa el curso clínico de la enfermedad, a menos que sea iniciado de forma precoz (fase de incubación o catarral). El objetivo primordial es suprimir la excreción de Bordetella pertussis en un plazo de 3 a 5 días, con el fin de cortar la cadena de transmisión de la enfermedad.

Aislamiento

Precauciones estándar y precauciones de gotitas: Hasta 5 días después de iniciado el tratamiento antibiótico efectivo (deja de contagiar) o hasta 3 semanas después del inicio de síntomas en pacientes no tratados.

Precauciones de contacto: no son necesarias en B. pertussis, pero pueden estar indicadas para otros diagnósticos diferenciales hasta que se confirme diagnóstico (VRS, adenovirus, etc.).

Hospitalización

Indicaciones:

• Distress respiratorio, incluyendo taquipnea, retracciones, aleteo nasal, uso de musculatura accesoria.
• Evidencia de neumonía u otra complicación.
• Imposibilidad de alimentarse.
• Cianosis o apnea, con o sin tos.
• Menores de 3 meses.

Pronóstico

• El factor pronóstico más importante en el Coqueluche es la edad. A menor edad, mayor riesgo de mortalidad y complicaciones, así en lactantes < 6 meses y niños desnutridos mortalidad aumenta.
• En menores de 3 meses, la enfermedad puede evolucionar a bronquiectasias, desnutrición y daño neurológico.
• Letalidad dada principalmente por encefalopatía, miocardiopatía y neumonía.

Prevención

1. Vacunación: Prevención primaria. Corresponde a la estrategia de prevención de enfermedad más importante. En nuestro país, la vacuna anti pertussis está incluida en el Plan Nacional de Inmunizaciones (PNI), como parte de la vacuna pentavalente, el cual corresponde a vacuna de células enteras (Pe) y que es administrada a todos los niños a los 2, 4, 6, 18 meses. Posteriormente, se agrega un refuerzo en 1° y 8° básico consistente en vacuna acelular o (Pa). La ventaja de la vacuna acelular, es que produce significativamente menos reacciones adversas que la vacuna de células enteras.

Aquellos contactos   menores de 6 años, que no hayan sido vacunados o tengan el esquema de vacunación incompleto, deben iniciar o completar el esquema de acuerdo al calendario del PNI.

Durante el año 2012, debido a la alarmante cifra de personas afectadas el año anterior (más de 2500 casos notificados), se puso en marcha una campaña de vacunación conocida como la “Estrategia capullo”, que consistía en vacunar a todos aquellos que rodeaban a los menores nacidos desde 1 de marzo de 2012: padres, personas mayores de 12 años y personal de salud asistencial en servicios de pediatría. Campaña se mantuvo en efecto hasta diciembre del 2012.

2. Quimioprofilaxis post-exposición: Prevención de tipo secundaria. Se sugiere profilaxis antimicrobiana para los hogares y contactos cercanos al caso índice que poseen alto riesgo de Coqueluche grave o complicado, incluso si la persona expuesta ha sido inmunizada. Profilaxis será más efectiva si se inicia dentro de los 21 días desde iniciada la tos en el caso índice.

Contacto cercano es definido como:

• Vivir en el mismo hogar.
• Exposición frontal a menos de 90 cm de paciente sintomático.
• Contacto directo con secreciones respiratorias de un paciente sintomático.
• Compartir espacio reducido con paciente sintomático por ≥ 1 hora.

Contacto con riesgo de enfermedad grave o complicada, y que deben recibir profilaxis:

• Lactantes <1 año, especialmente los <4 meses, independiente del estado de inmunización.
• Mujeres embarazadas en último trimestre.
• Personas con inmunodeficiencia.
• Personas con condiciones médicas subyacentes con capacidad funcional limitada (EPOC, insuficiencia respiratoria, fibrosis quística, cardiopatías congénitas o adquiridas, displasia broncopulmonar, enfisema pulmonar crónico).
• Adultos > 65 años.
• Hospitalizados en misma sala que caso índice, a menos de 1 metro de distancia entre camas.

En todos los consensos y revisiones, la recomendación es emplear los mismos fármacos, dosis y duración que las descritas anteriormente para el tratamiento de los casos.

Resumen

• El coqueluche es una enfermedad infecciosa inmunoprevenible, producida por la bacteria Bordetella pertussis.
• Se caracteriza por tos de más de 7 días de duración, asociado a elementos como: paroxismos de tos, estridor inspiratorio, tos emetizante. En menores de 3 meses se manifiesta con episodios de apneas.
• Posee 3 fases clínicas: fase catarral, paroxística y de convalecencia.
• En niños no inmunizados o con esquema incompleto, se puede manifestar como enfermedad grave y mayor riesgo de mortalidad.
• Diagnóstico microbiológico está dado principalmente por el cultivo (+) para Bordetella pertussis o Reacción en cadena de polimerasa. Las otras técnicas están desestimadas para el diagnóstico por su baja sensibilidad.
• El tratamiento de la enfermedad posee 3 pilares fundamentales: aislamiento (ambulatorio u hospitalario) durante 5 días de antibióticos, el manejo sintomático evitando los desencadenantes de la tos, y el tratamiento antibiótico.
• Los macrólidos corresponden al tratamiento antimicrobiano de elección en el coqueluche. De segunda línea se encuentra el cotrimoxazol.
• Prevención puede ser primaria o secundaria. Vacunación como prevención primaria y la más importante. Puede ser de dos tipos: vacuna de células enteras en menores de 6 años, y vacuna acelular en > 6 años. Es parte del PNI. La prevención secundaria corresponde a la profilaxis antibiótica para aquellos contactos y grupos de riesgo, dentro de los primeros 21 días de iniciada la tos en los casos índices. Se recomienda el mismo esquema que el utilizado para el tratamiento.
• El Coqueluche corresponde a una enfermedad de notificación obligatoria y diaria.

Bibliografía

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