Abdomen Agudo
Introducción
El siguiente capítulo tiene como objetivo definir los elementos más importantes que tiene que tener un clínico en cuenta al momento de enfrentarse a un cuadro de dolor abdominal, considerando las formas de presentación más frecuentes según edad y severidad, además de los hallazgos imagenológicos más relevantes al momento de tomar conductas.
Generalidades Del Abdomen Agudo
Definición
El abdomen agudo (AA) es un cuadro clínico de instalación rápida, en donde el dolor de localización abdominal es el síntoma más importante, que puede ser de intensidad variable acompañada o no de síntomas, en el cual no se encuentra precisada la etiología del cuadro y que requiere una conducta médica o quirúrgica de urgencia.
Epidemiología
Es una consulta frecuente en el servicio de Urgencias (SU). Corresponde al 7-10%, siendo el diagnóstico principal de egreso “dolor abdominal de causa no especificada “en un 34.8% de los casos.
De las series analizadas en algunos estudios, solo entre un 18-30% requiere hospitalización, y un 8-10% de ellos son de resolución quirúrgica.
La etiología va depender en gran medida de la edad del paciente (Tabla 1).
Tabla 1 – Etiologías de abdomen agudo según edad
Edad | Etiología |
Recién nacidos |
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Lactantes | Común
Poco común
Infrecuente
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Preescolar | Común
Poco común
Infrecuente
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Escolares y adolescentes | Común
Poco común
Infrecuente
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Clasificación
Existe una gran variedad de clasificaciones que se le pueden dar a este síndrome, sin embargo, nos parece la más adecuada diferenciarla por etiologías con riesgo vital frecuente, poco frecuentes y causas sin riesgo vital inmediato (Tabla 2).
Tabla 2 – Causas de abdomen agudo según riesgo vital
Causas de riesgo vital frecuentes
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Causas de riesgo vital infrecuentes
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Causas sin riesgo vital frecuentes
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Clínica Y Diagnóstico
Lo más importante al momento de enfrentarse a un cuadro de dolor abdominal agudo, es la intervención o manejo precoz. Para ello, se va requerir de una adecuada y rigurosa anamnesis, con un examen físico que, de ser necesario, se debe practicar de forma seriada para lograr identificar la evolución del cuadro en curso.
Tabla 3 – Causas De Dolor Abdominal | |
Intra-abdominales | Extra-abdominales |
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Anamnesis
El primer elemento a buscar en la historia clínica va ser determinar si se trata de un cuadro con riesgo vital o no. Esto debido a la intervención emergente que puede requerir. Paralelamente, se deben conocer:
- Edad del paciente.
- Antecedente de trauma.
- Antecedente de cirugía (especialmente abdominal).
- Antecedentes gíneco-obstétricos (especialmente en adolescentes).
- Caracterizar completamente el dolor (Imagen 1, Tabla 3).
- Síntomas acompañantes (vómitos, fiebre, diarrea, anemia, ictericia, etc.).
Examen Físico
Tiene como objetivo buscar signos que permitan orientar la historia clínica y determinar la severidad del cuadro. Incluye:
- Signos vitales.
- Apariencia y estado de hidratación del paciente.
- Examen abdominal riguroso.
- Examen extra-abdominal.
Laboratorio
Por lo general, pacientes en buen estado general, con un examen físico sin hallazgos relevantes, no requieren estudio de laboratorio. Al contrario, aquellos en los cuales repetidas evaluaciones físicas no consiguen orientan la causa del dolor, estudios adicionales pueden resultar relevantes.
Se sugiere, como, en cualquier caso, iniciar un estudio complementario con una hipótesis diagnóstica o una historia y examen físico sugerentes.
- Hemograma: Las series blancas van a mostrar patrones inflamatorios o infecciosos, que son orientadores en ciertos cuadros. El hematocrito y las series rojas, van a permitir evaluar el estado de hidratación del paciente y la presencia de trastornos asociados (Anemia falciforme, SHU, hemoglobinopatías).
- Glicemia: Pensando particularmente en cetoacidosis diabética.
- Transaminasas: Cuadros hepáticos y biliares se asocian a dolor abdominal.
- Lipasa/Amilasa: La pancreatitis es una causa grave de dolor abdominal.
- Gases venosos: La acidosis metabólica puede ocurrir con deshidratación, obstrucción abdominal, peritonitis y cetoacidosis diabética (todas causas de AA).
- Sedimento de Orina: Como inicio de estudio de cuadro genitourinario.
- Test de embarazo.
- Test Pack Estreptocócico: No es tan raro encontrar faringoamigdalitis que se presenten con dolor abdominal asociado, especialmente en lactantes y preescolares.
Imágenes
Si bien, el estudio diagnóstico con imágenes en pacientes con dolor abdominal, especialmente en aquellos con historia sugerente de trauma, irritación peritoneal, obstrucción, masa o distensión, resulta un componente esencial, en pediatría la misma historia y examen físico pueden ser suficientes para llegar al diagnóstico.
Es decir, la solicitud de imágenes no deber ser un retraso en la implementación de la terapia.
No obstante, en la práctica clínica, en el último tiempo se ha evidenciado un abuso de la solicitud de imágenes, principalmente por un respaldo médico legal.
En este sentido, resulta interesante que la revisión bibliográfica sugiere solicitar la evaluación por Cirugía Infantil en caso de duda, antes de solicitar imágenes.
- Radiografía Simple: Más utilidad en pediatría que en adultos, aunque aporta información limitada. Sin embargo, en algunos cuadros puede aportar datos tales como:
- Niveles hidroaéreos en obstrucción intestinal.
- Efecto de masa.
- Signo de escalera.
- Signo de grano de café.
- Neumonía o cardiomegalia.
- Ecografía: Presenta la gran ventaja de no emitir radiación y en muchos cuadros agudos resulta de mucha ayuda, por ejemplo:
- Detecta cálculos.
- Permite determinar condiciones genitourinarias relevantes (torsión testicular, rotura ovárica, etc.).
- Intususcepción.
- Evaluación de trauma intra-abdominal.
- Scanner: Tiene el gran inconveniente de la gran radiación a la cual se expone el paciente y la disponibilidad en múltiples centros hospitalarios, por lo cual, no sería un examen de primera línea.
- Resonancia Magnética y Angiografía: Son exámenes de escasa utilidad en urgencia debido a su mayor dificultad técnica, tiempo requerido en su realización y dificultades en su disponibilidad. Sin embargo, múltiples estudios sugieren que una RNM sin contraste, tiene la misma sensibilidad que un TAC para diagnosticar una apendicitis (en casos muy dudosos).
Manejo
El enfrentamiento más adecuado de un paciente que consulta por dolor abdominal agudo consiste en 3 pilares fundamentales:
- Estabilidad hemodinámica.
- Manejo del dolor.
- Estudio etiológico.
El grado de estabilidad hemodinámica va depender de la causa y el paciente en particular, no obstante, frente a casos más severos, la primera conducta y prioridad es asegurar una presión arterial suficiente para mantener la perfusión en los órganos vitales, además de una vía aérea permeable (ABCD).
En cuanto al dolor, hay gran consenso en cuanto a que todo niño con dolor debe recibir la adecuada analgesia en cuanto a su propio grado de malestar.
Incluso, 3 ensayos clínicos concluyeron que el uso de morfina como analgesia en cuadros de abdomen agudo reducían lo suficiente el dolor sin afectar la sensibilidad y especificidad de la exploración física.
El estudio etiológico se va valer, finalmente, de la sumatoria de una minuciosa historia clínica y exploración física, según la gravedad del paciente. Con respecto a esto último, se sugiere una conducta agresiva en pacientes inestables (estudio de laboratorio e imágenes en paralelo), mientras que, en aquellos menos graves, se puede hacer de forma más analítica y progresiva.
Etiologías Relevantes
A continuación, se revisarán los siguientes cuadros de interés
- Apendicitis aguda.
- Trastornos por mal rotación intestinal.
- Intususcepción intestinal.
- Estenosis hipertrófica del píloro.
- Reflujo gastroesofágico.
1.- Apendicitis Aguda
Definición
Es la inflamación del apéndice cecal debido a la obstrucción de su lumen, generalmente a causa de la impactación de fecalitos.
Epidemiologia
Es la causa más frecuente de abdomen agudo en preescolares y escolares, siendo el peak de presentación entre los 6 y 10 años.
Presenta una prevalencia de 1 en 15 personas y una tasa de incidencia de 4-5/1000 niños.
Su tasa de mortalidad es de 1 por 100mil pacientes.
Etiologías
- Intraluminales: Fecalitos, cuerpos extraños, bacterias y parásitos.
- Parietales: Hiperplasia linfoide, tumores.
- Extraluminales: Bridas, compresión por masas, torsión apendicular.
Fisiopatología/Etiopatogenia
- Existe una obstrucción luminal del apéndice.
- Acumulación de mucosidades (producidas normalmente).
- Aumento presión endoluminal.
- Estasis venosa.
- Obstrucción arterial.
- Procesos Isquémicos.
- Proliferación bacteriana e infección local.
En caso de progresar
- Alteración pared apendicular.
- Perforación.
- Peritonitis apendicular.
Clasificación
- Grado 1 (Catarral): Obstrucción apendicular con moderada dilatación e hiperemia sin lesionar la pared.
- Grado 2 (Necrótica): Aparición de placas de necrosis sin perforación.
- Grado 3 (Perforada): Perforación de pared apendicular, conllevando a una Peritonitis (Local o difusa).
Clínica
Clásicamente, la apendicitis se presenta como dolor abdominal súbito y progresivo de inicio en región epigástrica o periumbilical que migra hacia fosa iliaca derecha (en menos de 24 horas o iniciar en la FID directamente), como síntoma cardinal, asociado a anorexia, vómitos (que distintivamente inician después del dolor, no antes), con o sin fiebre (menor a 38,5ºC que inicia dentro de las primeras 48 horas).
Al examen físico general puede encontrarse lengua saburral o halitosis, signos de deshidratación y shock en casos avanzados.
Al examen abdominal nos encontraremos con signos de irritación peritoneal. Estos son un abdomen sensible, con resistencia muscular a la palpación.
Se sugiere comenzarla desde el lado izquierdo hacia el derecho en alta sospecha de apendicitis.
También hay algunos signos pueden facilitar el diagnóstico:
- Signo de Blumberg: Es el dolor de rebote. Consiste en comprimir la FID durante 10-15 segundos de forma suave y luego soltar rápido. El signo es positivo cuando el paciente acusa dolor intenso al momento de soltar la mano.
- Signo de Rovsing: Consiste en comprimir la FII y luego soltar, refiriéndose dolor en la FID.
- Signo del Psoas: Al Paciente en decúbito se le eleva la pierna derecha, produciendo dolor esta maniobra en la FID (especifico de ubicación retrocecal).
- Signo del Obturador: El paciente refiere dolor al flectar y rotar internamente la cadera derecha (esto debido a que el apéndice se encuentra sobre musculo obturador interno).
- Abdomen en tabla: Abdomen completamente rígido a la palpación, como reflejo al dolor secundario a una peritonitis apendicular.
- No olvidar buscar masas a la palpación y hacer tacto rectal para evidenciar masas sensibles.
A pesar de todo esto, en Pediatría, la evaluación de un abdomen agudo siempre resulta un desafío para cualquier clínico. Esto debido a que en niños resulta más dificultoso lograr una historia más detallada, presentan un sustrato fisiopatológico distinto al adulto y ciertos hallazgos se pueden superponer con otras condiciones de base. Esto se hace más complejo mientras más joven es el niño.
Por ejemplo, el signo del Psoas, obturador y Rovsing resultan difíciles de obtener en ciertos pacientes, pero cuando se logra en aquellos entre 3 y 12 años, su especificidad para apendicitis aguda alcanza el 98%.
Por otro lado, en el 50% de los casos no existe migración del dolor hacia la FID y tampoco Blumberg (+) en un 52%, según varios estudios prospectivos. Debido a esta dificultad, resulta importante una aproximación clínica considerando la edad del enfermo. De este modo tendremos que:
- Recién Nacidos: Si bien es un cuadro raro de ver, resulta ser más letal (mortalidad del 28% en casos reportados), presentándose de forma muy inespecífica como distensión abdominal, vómitos, intolerancia oral, signos de shock, y letargia, superponiéndose con otros cuadros más frecuentes.
- Lactantes y Preescolares: También es poco frecuente y de presentación inespecífica, predominando dolor abdominal, fiebre, vómitos, anorexia, Blumberg (+) y sensibilidad difusa.
- Escolares (6-12 años): Es el grupo más frecuente. La mitad de los casos no presenta la historia típica de dolor migratorio, si se caracterizan por presentar anorexia, vómitos, nauseas, máxima sensibilidad en FID, dificultad para caminar y dolor abdominal a la percusión o Valsalva.
- Adolescentes: Tienen un cuadro de presentación más típica similar al adulto.
Apendicitis de presentación atípica: La ubicación del apéndice y su longitud pueden hacer que al momento de encontrarse inflamado irrite otras estructuras aledañas, provocando síntomas tales como:
- Apéndice retrocecal-retrocolónico (20-75%): Dolor a la flexión de caderas, síntomas urinarios por su cercanía al uréter.
- Apéndice subcecal y pélvico (20-51%): dolor supra púbico, aumento de la frecuencia miccional e incluso diarrea.
- Apéndice pre ileal y post ileal (5-25%): Es la más dificultosa. Las asas del íleon capturan el apéndice y retrasan la presentación de signos irritativos peritoneales. Se puede presentar con diarrea.
Exámenes complementarios
No permiten hacer un diagnóstico debido a la inespecifidad de sus hallazgos, en varios estudios observacionales se encontró que un 50% de los niños podían ser derivados a cirugía solo utilizando criterios clínicos y de laboratorio sin imágenes.
- Laboratorio: Muy inespecífico. Puede estar normal o alterado.
- Hemograma: Leucocitosis y desviación izquierda (>20 mil blancos en peritonitis).
- PCR: Elevada moderadamente.
- Orina: Se usa para descartar ITU o urolitiasis. Sin embargo,7- 25% de los pacientes con apendicitis puede presentar piuria.
- Imágenes:
- Rx de abdomen: Poco aporte frente sospecha. Si se parte como estudio de abdomen agudo, podría evidenciar coprolito en FID.
- Ecografía: De elección en estudio de dolor abdominal en niños por su bajo costo y ausencia de irradiación. Muestra un apéndice engrosado (>6mm), no compresible, con aumento de flujo sanguíneo e hiperemia y presencia de cambios inflamatorios en parte blandas adyacentes.
- En aquellos pacientes obesos, excepcionalmente, en donde el diagnóstico sea muy difícil se podría realizar una TC de abdomen.
Diagnóstico diferencial
Faringoamigdalitis, GEA, patología biliar, adenitis mesentérica, PNA, PIP, cetoacidosis diabética, hernias.
Tratamiento
Siempre Quirúrgico.
Indicaciones:
- Analgesia.
- Régimen cero.
- Antibiótico-terapia: Metronidazol + Gentamicina (30 minutos antes de pabellón, generalmente según pautas locales).
Apendicitis Grado 1: Profilaxis.
Apendicitis Grado 2: 24-48 horas EV + oral (total 5-7 días).
Apendicitis Grado 3: 2-4 días EV + oral (total 7-10 días).
Peritonitis: Asociar además Ampicilina.
Complicaciones:
- Infección herido operatoria.
- Íleo paralítico.
- Absceso residual (porque el aseo no logró ser completo).
- Obstrucción intestinal por bridas.
Plastrón apendicular
Una apendicitis no controlada a tiempo puede generar una perforación que derive en una peritonitis que el organismo puede controlar parcialmente utilizando las estructuras adyacentes, en un 10% de los casos. Se evidencia como la palpación de una masa en el abdomen que suele llevar más de 5 días de evolución. Si bien la literatura es controvertida al respecto de un manejo quirúrgico inmediato vs médico + cirugía diferida la recomendación es:
Cuadro clínico >5 días + masa palpable + sin signos de peritonitis = ATB EV + Apendicetomía diferida 6 semanas después.
2.- Trastornos Por Mal Rotación Intestinal
Definición
Anomalías rotacionales intestinales debido a una alteración durante la embriogénesis del tubo digestivo.
Epidemiología
- 1:6000 RNV
- 30% menores de un mes
- 58% antes del año de vida
- 75% después de los 5 años
Etiología
Suele deberse a un defecto congénito que se asocia frecuentemente a otras patologías como Gastrosquisis, Atresia Esofágica, Divertículo de Meckel y otros.
Fisiopatología
Desde las 4ta a la 8va semana del desarrollo embriológico, el tracto digestivo comienza a crecer rápidamente y tiene que acomodarse a la cavidad celómica efectuando rotaciones entorno al eje de la arteria mesentérica superior. Estas rotaciones son sucesivamente en 90º, 180º y 270ª. Si lo consigue, el mesenterio logra la estabilización y fijación en la unión ileocecal y duodenoyeyunal. Cualquier falla en este proceso, predispone a un trastorno de mal rotación intestinal.
Clínica
Vómitos de aspecto bilioso, inestabilidad hemodinámica secundaria a la hipovolemia por deshidratación, Distensión abdominal, dolor abdominal, Hematoquezias (por isquemia), abdomen en tabla.
En general, y en los niños más grandes, se presentan con dolor abdominal y vómitos intermitentes. No siempre los vómitos son biliosos.
Los paradigmas más importantes son el Vólvulo y la Obstrucción Intestinal
Vólvulo – Es una complicación que ocurre cuando no hay fijación intestinal en la pared abdominal, llevando al intestino delgado a rotar en torno a la arteria mesentérica superior. Puede presentarse en menores de un mes, siendo de riesgo vital. Clínicamente con vómitos episódicos o incluso shock séptico.
Obstrucción Intestinal – Cuando la mal rotación se da a nivel duodenal. Esto porque producto de un intento de corregir la mala fijación, se producen cordones fibrosos en el peritoneo posterior llamas bandas de Ladd las cuales pueden comprimir el duodeno o servir de punto de rotación.
Clínicamente se presentan como vómitos biliosos con distensión abdominal.
Diagnóstico
Se debe sospechar en cualquier paciente con dolor abdominal agudo con vómitos biliosos o abdomen sensible y deterioro hemodinámico. También puede presentarse con complicaciones como perforación intestinal con peritonitis producto de un vólvulo.
Estudio:
- Imágenes:
- Rx Abdominal: distribución aérea anormal con predominio en el hemiabdomen derecho, ausencia de ángulo de Treitz.
- Signo del grano de café: una o dos asas dilatas y edematosas.
Manejo
Medico: Estabilización hemodinámica del paciente y control de la hidratación. Descompresión con SNG y administración de ATB.
Quirúrgico: Procedimiento de Ladd, que consiste en la reposición del asa mal rotada vía laparoscópica.
3.- Intususcepción Intestinal
Definición
Se refiere a la invaginación de una porción del intestino dentro de sí misma. Siempre en sentido proximal a distal. Esto porque los movimientos peristálticos traccionan la porción proximal hacia la distal.
La región más afectada es la porción Ileocólica, en donde el íleo se introduce al ciego, pudiendo ascender hasta el colon transverso.
Epidemiología
- Es una causa importante de abdomen agudo en lactante, siendo más frecuente entre los 6 y 10 meses de vida.
- Incidencia: 2-4 por cada 1000 RNV.
- De preferencia en hombres.
Fisiopatología
La invaginación induce un fenómeno de obstrucción que produce congestión venosa y linfática que resulta en edema intestinal, el cual puede llevaren un plazo de 6-8 horas de evolución a isquemia, perforación y peritonitis cuando se incluye el mesenterio.
Etiología
- Idiopática (75%).
- Cuadros Virales: Porque se ha visto una correlación estacional. Se ha encontrado que 30% de los casos de invaginación intestinal eran luego de un cuadro infeccioso viral. Esto, principalmente en episodios asociados a adenovirus. La explicación podría deberse a que los cuadros virales estimulan la proliferación del tejido linfático (placas de peyer) que podrían actuar como una lesión o variación intestinal, que mecánicamente en conjunto a la perístalsis, ser el punto de invaginación.
- Otros desordenes: en el 25% de los casos pueden existir otras causas predisponentes a generar invaginación, como el divertículo de Meckel, duplicaciones, malformaciones vasculares, parasitosis, purpura de Schönlein-Henoch (genera hematomas), SHU, etc.
- Mecánica: 5% de los casos hay un trastorno en la motilidad intestinal que lo produzca.
- En mayores de 2 años, la causa suele ser por una alteración anatómica y requiere resolución quirúrgica.
Clínica
- Niños sanos, en buenas condiciones generales que de forma brusca comiencen con llanto intenso e inconsolable, con flexión de piernas al abdomen.
- Dolor: Es de inicio brusco, muy intenso y episódico, que dura entre 15-20 minutos Con periodos intercrisis asintomático, que aumentan en frecuencia con el tiempo. (más episodios).
- Vómitos: Acompaña los episodios de dolor. Al comienzo son no biliosos, pero con el tiempo se vuelven biliosos.
- Deposiciones: Pueden adquirir aspecto sanguinolento o ser oscuras (“mermelada de grosellas”). Por esto, siempre hacer tacto rectal.
Examen físico
- Aspecto general: Al inicio, en buenas condiciones, sin deshidratación, pero irritable. Cuando se vuelve más tardío se encontrar CEG, taquicardia, mala perfusión, deshidratación, fiebre, shock séptico.
- Abdomen: Blando y depresible, excepto en hemiabdomen derecho en el cual hay resistencia, dolor, incluso masa palpable. En etapas tardías hay un abdomen difusamente sensible.
- Tacto rectal: En busca de deposiciones sanguinolentas.
Diagnóstico
Clínico. Pero en caso de dudas se puede recurrir a imágenes.
Imágenes
- Eco abdominal: de elección, con una sensibilidad y especificad del 100% en manos experimentas.
- Se observa una imagen en Pseudo riñón o de copa, con un intestino dilatado y el segmento invaginado.
- Imagen en diana: En sentido transversal, debido a la invaginación se aprecia la pared lumen pared.
- Enema baritado: Impide el relleno completo del lumen intestinal. Pudiendo observarse el signo de la copa o pseudoriñón.
Manejo
Depende de las condiciones del paciente.
- Paciente estable sin evidencia de complicaciones: Reducción no quirúrgica.
- Paciente en malas condiciones con evidencia de complicaciones: Quirúrgica.
a) Reducción no quirúrgica:
Tiene una tasa de éxito del 80%. Si falla, se deriva a cirugía.
Está indicada en pacientes estables que no presentan complicaciones como perforación intestinal, con menos de 8 horas de evolución del cuadro y con intususcepción ileocólica.
La técnica utilizada es el Enema Baritado, que logra, mediante la presión hidrostática generada por la columna de bario (también con presión de aire), la liberación de la invaginación. Requiere instalación de SNG, vía permeable y profilaxis antibiótica (por el riesgo de perforación durante el procedimiento, que corresponde al 1% (por lo cual la decisión de aplicar la técnica va a depender de la experiencia del equipo médico encargado)
Después del procedimiento puede presentarse fiebre, producto de las translocaciones bacterianas y la inflamación asociada del intestino. También existe riesgo de recurrencia por la inflamación residual.
Por estas razones, se deja con SNG instalada y en observación por al menos 12-24 horas.
b) Reducción quirúrgica:
Indicada en pacientes con más de 8 horas de evolución, complicaciones, mayores de 2 años y fracaso de técnica hidrostática. Tienen indicación de Antibióticos antes de la cirugía, la cual puede ser abierta o laparoscópica.
Recurrencia
Es del 10% en reducción no quirúrgica. No es indicación de reducción quirúrgica, y cada una debe ser manejada como si fuera el primer episodio. Más de dos recurrencias sugieren la presencia de un elemento patológico como punto de invaginación.
La técnica quirúrgica no presenta recurrencias.
4.- Estenosis Hipertrófica Del Píloro
Definición
Hipertrofia o engrosamiento de capa muscular a nivel pilórico, causando un colapso del lumen de la mucosa local. Como consecuencia se tiene una dificultad en el vaciamiento del estómago, lo cual lleva a la obstrucción, manifestándose con vómitos blancos o lácteos, nunca biliosos.
Epidemiología
2 casos por cada 1000 Recién nacidos vivos. Más común en razas blancas y nórdicas, con una prevalencia mayor en hombres que mujeres. Es frecuente en el primer mes de vida.
Etiología
No se tiene clara, pero resulta de un conjunto de anomalías.
Clínica
- Cuadro de instalación lenta y progresiva a partir de la 2-3 semana de vida.
- Vómitos explosivos de aspecto blanquecino. Esto lo distingue de la regurgitación. Ocurre a lo más 15-30 minutos post alimentación.
- Se ven lactantes irritables por que no logran alimentarse.
- Mal crecimiento ponderal y deshidratación por consecuencia de la malnutrición.
- Disminuye la frecuencia de las deposiciones.
Diagnóstico
Lactante de buen aspecto, vigoroso y con hambre, buscar estigmas de deshidratación.
Estudio
- Laboratorio: No aporta al diagnóstico, pero si sirve para objetivar el grado de deshidratación del lactante.
- Imágenes:
- Ecografía: Es el Gold Standard. Permite visualizar y medir el canal pilórico. Se debe apreciar una musculatura de longitud 4mm al menos y 14 mm de longitud.
- Si la ecografía no es aclaratoria, se puede pedir una Rx de esófago-estomago-duodeno.
Diagnóstico diferencial
RGE, atonía gástrica, lesiones SNC, vólvulo gástrico.
Manejo
- La resolución es quirúrgica, pero no de urgencias.
- Se tiene que manejar en primer lugar el grado de deshidratación y alteración electrolíticas.
- Se puede introducir una SNG para vaciar el estómago y disminuir su distensión.
Quirúrgico: Pilorotomía de Ramstedt (consiste en hacer un corte longitudinal del píloro hasta lograr abrirse hasta la mucosa gástrica). Puede ser vía laparoscópica o laparotomía.
*Si bien no es causa de abdomen agudo en sí, recomendamos su lectura debido a que es diagnóstico diferencial de EHP.
Conclusión
En sumatoria, el adecuado enfrentamiento de un cuadro de dolor abdominal va depender del orden y algoritmo que tenga el clínico al momento de la consulta.
El pronóstico del paciente va depender de un manejo precoz del episodio. Esto quiere decir que se deber tener la capacidad para determinar rápidamente un caso con riesgo vital inmediato de otro que permita mayor exploración. Así mismo, no olvidar cuales son las causas más frecuentes por rango etario, y aquellas causas que son de resolución quirúrgica y de resolución médica.
La exploración física y una detallada historia clínica son superiores en cuanto a valor pronostico por si solas por sobre cualquier estudio de imagen y laboratorio. No obstante, en caso de confusión y duda diagnóstica, hay que proceder de forma escalonada según la severidad el paciente.
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