• Definición, epidemiología, etiología, clasificación, factores de riesgo, diagnóstico clínico y de laboratorio, imágenes, procedimientos complementarios (laparoscopia, culdocentesis) de la enfermedad inflamatoria pélvica
• Definición, diagnóstico y manejo médico y quirúrgico de la cervicitis, endometritis salpingitis (gonocócica y no gonocócica), absceso tubo ovárico, PIP silente (Chlamydia)
• Nivel: +++

Es la inflamación (usualmente bacteriana) de los genitales internos femeninos, y estructuras contiguas (tejido celular subperitoneal y peritoneo). Se produce por microorganismos que ascienden desde la vagina, y aunque no lleguen a produrir síntomas, siempre pueden generar daño tubario y peritoneal a largo plazo.

Es una patología muy prevalente, tiene una mortalidad del 1% y recurre hasta en un 25% de las ocasiones. En países con buenos registros, la incidencia es mayor en mujeres entre 20 y 24 años.

Salvo cuando se debe a la acción de algunos MO específicos (gonococo por ejemplo), no es una enfermedad de notificación obligatoria.

Se debe a la infección ascendente, desde la vagina, de la cavidad endometrial que es estéril. Desde aquí puede continuar avanzando por vía endocanalicular, o por contiguedad, vía hematógena o linfática.

**Gonococo es siempre endocanalicular.

Se produce por dos grandes grupos de microorganismos

• Enfermedad de transmisión sexual (ETS): gonococo, chlamydia, mycoplasma y ureaplasma.
• Flora endógena (vagina y cervicouterina): polimicrobiana, agentes aerobios y anaerobios, flora vaginal. por

Por lo general, son los microoganismos de transimisón sexual, quienes invaden en un comienzo, “abriendo la puerta” a otros microorganismos de la flora vaginal, por lo tanto los PIP más avanzados suelen ser polimicrobianos.

En ausencia de ETS, los PIP pueden deberse a procedimientos médicos, como la instrumentalización uterina o el uso de DIU (primer mes).

• Endometritis: es la más frecuente y leve, se manifiesta con flujo hemático de mal olor asociado a dolor abdominal. Suele ser enfermedad benigna que cede rápidamente con el tratamiento antibiótico agresivo.

• Metritis: infección del miometrio. Se manifiesta como un cuadro grave acompañado generalmente de sepsis y tendencia al shock. Requiere histerectomía y resucitación, atb, etc. Es poco frecuente

• Anexitis:
  • Salpingitis: el dolor es más intenso y localizado en el anexo, es más sintomático que la endometritis y le sigue en frecuencia. Se pudiera manejar ambulatoriamente con antibióticos orales, pero considerar caso a caso especialmente cuando se necesita asegurar fertilidad a futuro.
  • Ooforitis: El ovario es un poco más resistente a la infección por ser sólido, pero si acaba de ser liberado un ovocito puede ser más fácil la infección. Su infección supurada que produce una colección se denomina pioovario (no es lo mismo que absceso tubo- ovárico según el Dr. Garrido)

• Parametritis: cuadro poco frecuente (“hay que ir a buscarlo a los libros antiguos porque ya no sale en los nuevos” según el Dr. Garrido) se debe a la propagación linfática de la infección que compromete el tejido subperitoneal pelviano (tejido conectivo laxo) de los ligamentos que mantienen fijo al útero, pudiendo llegar hasta el hueso coxal. En la parametritis basal el tacto recto vaginal es el único método diagnóstico útil porque no se ve con la ecografía.

• Pelviperitonitis: se caracteriza por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritación peritoneal localizados en el hipogastrio.  puede no haber blumberg y si hay ruidos hiroaereos. El manejo es con la paciente hospitalizada y con antibióticos parenterales, está indicado el tratamiento médico, pero siempre se debe evaluar la necesidad de laparotomía.
  • Absceso del Douglas: es el único abseso pelviano con indicación quirúrgica inmediata, se realiza la punción por vía transvaginal (culdocentesis) para vacial el pus acumulado, se cdeja drenaje y tratamiento antibiótico ev.

• Peritonitis difusa: igual que otras peritonitis, hay signos de irritación peritoneal y ausencia de RHA, bazuqueo. El manejo es hospitalizada con ATB EV y aseo quirúrgico, generalmente laparotomía, el objetivo es salvar la vida de la paciente y preservar la fertilidad pasa a un segundo plano. Durante el puerperio la presentación puede ser atípica.

• Absceso Tubo – Ovárico: se produce una colección que envuelve al ovario y la tuba, siendo imposible discriminar dichas estructuras. Produce severo CEG, habitualmente con fiebre, mucho dolor pélvico o abdominal y nauseas/vómitos. es un cuadro que pone en riesgo la vida de la paciente, por lo que preservar la fertilidad es un objetivo secundario. Las pacientes se manejan hospitalizadas y con tratamiento antibiótico endovenoso. Aunque no siempre requieren cirugía, cuando se realiza suele ser radical.
  • Piosalpinx: pus sólo en la tuba
  • Pioovario: pus solo en el ovario, es raro y se da por diseminación hemagtógena, principalmente por TBC o fiebre tifoidea.

Tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas, y no existen síntomas o signos patognomónicos, sumado a que este tipo de infección puede ser subclínica,  el diagnóstico es muchas veces difícil. El gold estándar es la laparoscopía, pero como esta es muy invasiva y costosa el diagnóstico se postula en base a la clínica y los factores de riesgo.

Anamnesis:

• Dolor o disconfort hipogástrico: El dolor suele ser insidioso (sobre todo de la chlamidia) en hemiabdomen inferior, también puede ser brusco en peritonitis, o irradiado al recto en absceso de Douglas. Si  hay dolor en hipocondrio derecho e ictericia puede ser por un síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, se da principalmente en el gonococo (perihepatitis)
• Flujo vaginal
• Dispareunia
• Sangrado vaginal anormal
• Otros: diarrea y tenesmo, trastornos menstruales, disuria, náuseas y vómitos, puede haber fiebre pero no es necesario que esté.

Examen físico:

• General: CEG
• Abdominal: distensión, dolor a la palpación del hipogastrio, Blomberg.
• Ginecológico:
  • Especuloscopía: Leucorrea sin inflamación de la mucosa (vaginosis), leucorrea con signos inflamatorios (tricomonas), flujo purulento por el OCE (endometrititis, salpingitis producidos por gonococo).
  • Tacto vaginal: dolor a la movilización del cuello (también en ectópico complicado), o en fondos de saco, útero adherido a otras estructuras, palpación de masas anexiales, compresión uretral con secreción purulenta (gonococo, uretritis, etc). Puede haber una masa anexial, con o sin dolor a la palpación.
  • Tacto recto vaginal: palpación de los parametrios basales.

Son criterios más específicos, pero más invasivos, una biopsia endometrial compatible anormalidades consistentes con PIP en la laparoscopía.

Las pacientes con diagnóstico de PIP deberían testearse buscando todas las otras ITS, especialmente clamydia y gonococo que suelen ser los principales agentes causales.

En el diagnóstico diferencial del dolor hipogástrico, además de un PIP, se debe siempre considerar Endometriosis, quiste ovárico roto, dismenorrea, embarazo ectópico roto (siempre descartar embarazo), apendicitis, SII, ITU y gastroenteritis. Se estima que en 1/3 de los casos el diagnóstico clínico de PIP es errado, siendo después una apendicitis la causa más frecuente de los síntomas.

• Resonancia Magnética: de alto costo y poca disponibilidad, no se usa por lo general en PIP
• TAC: tiene poca sensibilidad para ver partes blandas, pero es bueno cuando se plantea el diagnóstico diferencial con causas de abdomen agudo donde es de alta utilidad, como la apendicitis y la diverticulitis.
• Ecografía Transvaginal: es muy útil para los abscesos, pero no permite diagnósticar endometritis ni salpingitis, la técnica doppler puede sugerir inflamación cuando existe un aumento de flujo sanguíneo en una estructura en particular.

Son sugerentes de PIP imágenes (RNM o EcoTV) que muestren trompas engrosadas, llenas de líquido, liquido libre en peritoneo, ATO o hiperemia tubaria objetivada al doppler.

• Lapartomía: es el gold estándar para el diagnóstico y muchas veces es la herramienta de tratamiento definitiva, sin embargo es muy invasiva y costosa.

• Culdocentesis: es diagnóstico y tratamiento en absceso del Douglas, se realiza una puncion/incisión en el fondo de saco vaginal posterior y se drena el contenido purulento del absceso, que puede llegar a ser mucho (litros), con este procedimiento habitualmente se logra la mejoría clínica en <24 horas.

Todo PIP debe ser tratado (no existe el manejo expectante), de todas maneras recordar que haber hecho el “diagnóstico clínico” de PIP no descarta que pueda ser otra la causa de los síntomas.

El tratamiento antibiótico puede ser ambulatorio en PIP leves a moderadas, sin diferencias significativas. Independiemente de la vía de administración los ATB no han demostrado disminuir las secuelas a largo plazo.

El tratamiento propuesto por el CDC es el que se encuentra en el esquema más abajo.

En embarazadas se usa amoxicilina y/o eritromicina. En el caso de identificar gonococo o chlamydia, se entrega el tratamiento específico para estas infecciones (ver 7 – Leucorreas)

La decisión de agregar tratamiento quirúrgico dependerá de la patología y evolución de la misma, (ver indicaciones más arriba). Tiene la ventaja de disminuir las adherencias  y de infertilidad, con u na resolución más rápida.

Las principales secuelas son daño ciliar, oclusión tubaria y adherencias pélvicas, lo que a largo plazo puede llevar a infertilidad de causa tubaria (20%), algia pélvica crónica (20%) y embarazo ectópico (10%, aumenta 7 a 10 veces).

Las secuelas se pueden prevenir con un diagnóstico adecuado y tratamiento oportuno.

Corresponde a la infección asintomática por Chlamydia trachomatis. Esta es la ITS mas frecuente en el mundo, siendo actualmente una epidemia en algunos países de Europa.

Un 75% de las mujeres infectadas son asintomáticas (y un 50% de los hombres), esta bacteria puede producir cervicitis, anexitis, abscesos pélvicos, PIP aguda crónica y/o recurrente. Por sus consecuencias genera infertilidad (75% de los casos de infertilidad por factor tubario) y aumento de los embarazos ectópicos.

En embarazadas se asocia a abortos, RCIU, RPM, PP, endometritis puerperal e infección conjuntival o neumonía del RN.

Cuando no presenta síntomas (silente), es difícil plantearlo como diagnóstico, pero debe ser descartado en presencia de factores de riesgo y/o presencia de otras ITS.

El diagnóstico puede realizarse por cultivo (mcCoy), identificación de antígenos en secreción vaginal u orina mediante IFI, pero lo más usado es la PCR

El tratamiento, ampliamente repasado durante este año, es con Azitromicina 1gr VO y se da en conjunto al  del gonococo por su frecuente asociación (Ceftriaxona 250mh IM 1 vez)

Es necesario tratar a las parejas sexuales.

Proceso inflamatorio por Actinomyces isrealii, una bacteria G+ y anaerobia que forma pseudohifas, se caracteriza por los “granulos de azufre” que se ven a la microscopía. Tiene factores de riesgo epsecíficos como DIU de plástico (lipes) o lesiones intestinales. Sin tratamiento puede durar años pudiendo dejar infertilidad como secuela.

El tratamiento es con betalactámicos, principalmente penicilina EV y/o amoxicilina y en la mayoría de los casos se realizan además intervenciones quirúrgicas.

• Ginecología y Obstetricia, Beckmann, 2010
• Manual Ginecología y Obstetricia PUC, 2014
• Apuntes de Clase del Dr. Garrido por , 2015

Tomás Pérez-Luco A.