En este capítulo se estudiarán las infestaciones por artrópodos más frecuentes en el ser humano. Por su importancia clínica incluiremos la escabiosis y pediculosis. Cómo lectura opcional se presenta además larva migrans cutánea y demodicidosis.
ESCABIOSIS
Corresponde a la infestación por el ácaro Sarcoptes scabiei variedad homini, familia Sarcoptidae, clase Arachnida. Este ácaro es un ectoparásito, cuyo único reservorio y fuente de infección es el hombre.
Existen otras variedades zoológicas, pero éstas sólo generan en el hombre un cuadro transitorio y autolimitado, pues no cumplen su ciclo vital.
Figura 1: Sarcoptes scabiei (http://bit.ly/2n6zOqQ)
Contagio:
Se da por contacto directo prolongado piel con piel en el 95% de los casos y ocasionalmente por fómites (5%). El ácaro es capaz de sobrevivir hasta 3 días fuera del huésped. Los ácaros no pueden volar ni saltar.
Ciclo evolutivo:
El ciclo vital desde la eclosión del huevo hasta la etapa adulta puede tardarse entre 14 a 23 días. El parásito adulto ingresa a través del estrato córneo de la piel, comienza a avanzar formando galerías que progresan a una velocidad de 2mm/día, lugar donde el parásito pone huevos (2-3 por día) y va dejando sus deyecciones. El macho una vez que fecunda a la hembra muere en la superficie de la piel. La hembra, por otro lado, vive en promedio hasta 4-6 semanas. Los huevos demoran de 3 a 8 días en eclosionar.
Clínica:
El período de incubación en la primoinfestación sucede en un tiempo que varía de 3 a 6 semanas, a diferencia de la reinfestación donde se reduce a un periodo de 1 a 3 días.
Clásicamente el paciente consulta por intenso prurito que empeora de noche. Este prurito se explica por un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV, y principalmente es gatillado por la respuesta a la presencia del ácaro mismo, sus heces y huevos.
La manifestación cutánea característica son pápulas eritematosas pequeñas con costra superficial, de distribución simétrica.
La localización más frecuente es en los espacios interdigitales, cara interna de muñecas, axilas, nalgas, zona retroauricular, rodillas, pies y genitales.
Los niños, ancianos e inmunodeprimidos pueden presentar reacciones generalizadas, incluyendo el cuero cabelludo y la cara.
Se deben buscar los surcos acarinos, que son patognomónicos, surco fino lineal filiforme principalmente ubicados en espacios interdigitales y muñecas, a veces difícil de observar.
Además de la clínica y la sintomatología, es importante para el diagnóstico indagar sobre antecedentes epidemiológico, tales como hacinamiento, otros contactos con igual sintomatología, haber estado pernoctando en sitios fuera del hogar, compartir fómites, etc. Las personas que viven bajo un mismo techo con frecuencia comparten la infestación.
Figura 2: Localización más frecuente (Fuente: http://bit.ly/2mADYmI)
Figura 3: Surco acarino (Fuente: Propia)
Figura 4: Escabiosis (Fuente: Propia)
Figura 5: Escabiosis (Fuente: http://bit.ly/2nvSEZa)
Figura 6: Escabiosis (Fuente: Propia)
Variedades
Sarna nodular
Se presenta como nódulos firmes, eritematosos, pruriginosos, de 5-6mm. Principalmente en la ingle, genitales, nalgas y axilas.
Figura 7a, 7b: Sarna nodular en genitales (Fuente: http://bit.ly/2mR5H4i)
Sarna urticarial
Se presenta como una urticaria generalizada.
Sarna infantil
Puede dar compromiso facial y palmo-plantar. Cuando es más inflamatoria puede presentar vesículas y bulas.
Sarna sarcóptica
El contacto prolongado y dormir con animales como perro, gato y conejo, puede dar una erupción papular eritematosa muy localizada y muy pruriginosa, sin lesión primaria.
Figura 8: Sarna sarcóptica (Fuente: Propia)
Sarna noruega o costrosa
Es una variedad que se puede ver en pacientes inmunosuprimidos, portadores de VIH, diabéticos, Tuberculosis, neoplasias o con síndrome de Down.
Son placas eritematosas mal delimitadas, con una escama costrosa grisácea, gruesa y adherente, que afecta los codos, rodillas, palmas y plantas. Además se asocia a distrofia ungueal. Se presenta además con adenopatías y eosinofilia.
A diferencia de las otras formas de escabiosis el prurito es escaso. En ocasiones solo puede verse una eritrodermia descamativa.
Figura 9a: Sarna Noruega (Fuente: http://bit.ly/2mDyxUN)
Figura 9b: Sarna Noruega (Fuente: http://bit.ly/2mDyxUN)
Complicaciones de escabiosis:
En general son infecciones de la piel secundarias al rascado. Las lesiones pueden presentar de manera sobre agregada impétigo, ectima, paroniquia o furunculosis.
Diagnóstico:
Para establecer el diagnóstico son necesarios tres elementos:
√ Prurito que se exacerba en la noche
√ Lesiones características
√ Antecedente epidemiológico
Acaro Test
Identificación directa del ácaro, sus heces o huevos al microscopio de luz en muestra de raspado de piel con KOH. De ser positivo, da el sello diagnóstico, pero si es negativo no descarta la infestación. Por lo anterior el diagnóstico se basa en la clínica y la favorable respuesta al tratamiento médico.
Diagnóstico diferencial
Se establece con dermatitis de contacto, dermatitis atópica, dishidrosis, piodermia, tiña, prurigo, penfigoide buloso, dermatitis seborreica y delirios de parasitosis.
Tratamiento
Se deben tratar a todos los contactos del caso índice, aunque estos no presenten ningún síntoma.
Manejo ambiental:
-Lavar toda la ropa con agua muy caliente, secar a alta temperatura y planchar. Usar el mismo tratamiento para ropa de cama, almohadas y toallas.
-En caso que la ropa no se pueda lavar, como frazadas o cobertores, poner dentro de una bolsa plástica y mantener cerrada por 10 días, de esta manera se asegura que mueran los ácaros y que los huevos, si eclosionan, esas ninfas mueran por no tener huésped.
-Pasar aspiradora por suelos, alfombras y tapices.
Manejo específico:
1.-Permetrina: Inhibe canales transportadores de Na en artrópodos causando su parálisis. Es categoría B y puede usarse en embarazo, lactancia y niños mayores de un mes. Debe usarse en concentración 5%, aplicar en todo el cuerpo, sobre piel seca, dejar actual 8-12 horas.
En Chile no está disponible en esa concentración, por lo anterior se debe mandar a preparar en recetario magistral:
Receta Magistral
– Permetrina 5%
– En loción corporal csp=60ml
Usar en la noche, después del baño y con la piel seca, en cuello, tronco, extremidades, manos y pies. Dejar en contacto con el cuerpo toda la noche. Al otro día enjuagar y repetir de igual forma en 1 semana más.
Nota: La dosis de 30 ml es para un adulto aplicación cuerpo completo, por lo anterior se preparan 60 ml para cada persona a tratar. En niños y adultos mayores aplicar en cuero cabelludo y cara.
2.-Ivermectina 200µg/Kg V.O
Es un antihelmíntico con efecto GABAérgico, causando parálisis muscular, dando muerte al ácaro por asfixia e inanición. No tiene efecto ovicida. Categoría C.
Se proponen 2 pulsos separados por 1 semana, para aumentar eficacia.
No en embarazo ni lactancia.
Uso:
√ Niños mayores de 15kg y mayores de 5 años
√ Sarna costrosa
√ Sarna nodular refractaria
√ Casos de brotes en recintos cerrados
√ Pacientes VIH
3.- Prurito:
El prurito puede persistir hasta 2-4 semanas post tratamiento. Por lo anterior es importante dejar al menos 1 mes de tratamiento con antihistamínicos.
4.- Nódulos
Los nódulos escabióticos pueden ser tratados además con corticoide tópico de baja a mediana potencia por un periodo de 7 a 10 días.
Tratamiento específico de sarna costrosa:
Aislamiento de contacto
Permetrina 5% durante 7 días seguidos, luego 2 veces por semana hasta la cura.
Asociar: Ivermectina 200µg/Kg día, al día 1-8-15. En casos refractarios día 22 y día 29.
Tratamiento coadyuvante:
1.- Vaselina azufrada (6-10%)
Efecto queratolítico, pero no insecticida.
Útil en embarazadas, lactancia, lactantes y recién nacidos.
Es coadyuvante en la Sarna Noruega.
2.-Crotamitón 10% (Eurax)
Tiene una eficacia de un 50%. Escaso poder escabicida, pero tiene un mejor efecto antipruriginoso. Sirve como coadyuvante en la sarna noruega y prurito postratamiento.
PEDICULOSIS
Corresponde a una ectoparasitosis especie específica del hombre producida por dos artrópodos diferentes:
√ Pediculus humanus
Variedad capitis: piojo de la cabeza
Variedad corporis: piojo del cuerpo
√ Phthirus pubis: piojo de la región genital o ladilla.
La pediculosis del cuero cabelludo en la enfermedad transmisible más frecuente de la infancia. Tiene una prevalencia de 30% en niños y 15% en adultos. Es más frecuente en las mujeres. Afecta todos los grupos socioeconómicos y etnias.
Transmisión: por contacto directo y fómites (peines, cepillos, accesorios capilares, ropa de cama, almohadas).
Ciclo biológico
El parasito es exclusivamente hematófago y debe comer cada 4-6 horas. La hembra vive 30 días, poniendo 5-10 huevos al día.
La hembra es de mayor tamaño que el macho, mide alrededor de 2 mm de largo. Los huevos eclosionan a ninfas en 8-12 días, que llegan a la etapa adulta en 14 días, pudiendo volver a poner huevos.
El parásito vive hasta 2 días fuera del huésped, las liendres pueden sobrevivir 10 días.
Carece de alas, por lo tanto no vuela.
Las liendres se depositan a cerca de 1 cm del cuero cabelludo adheridas con firmeza al tallo piloso con una sustancia adhesiva proteinácea.
Clínica
La mayoría se presenta de manera asintomática.
El prurito ocurre por un mecanismo de hipersensibilidad a la saliva del artrópodo, principalmente en región retroauricular, área occipital y cuello. Este prurito conduce al rascado constante que lleva a eritema, excoriaciones y descamación.
Las piel rascada puede ser susceptible a infectarse, dando piodermias y adenopatías.
El promedio de tiempo de incubación antes de la manifestación sintomática es de 4 a 6 semanas.
Diagnóstico
Visualización a ojo desnudo los piojos o liendres.
Cuando las liendres se encuentran a menos de 10 mm del cuero cabelludo, se habla de infestación activa.
Figura 10: P. humanus capitis (Fuente: http://bit.ly/2n6B8Kk)
Tratamiento
Se deben tratar todo el grupo familiar y todos los contactos.
Medidas física: Lavado y peinado.
-Utilizar peine fino para extraer liendres en forma diaria.
-Lavar toda la ropa con agua muy caliente, secar a alta temperatura y planchar. Usar el mismo tratamiento para ropa de cama, almohadas y toallas.
-En caso que la ropa no se pueda lavar, como frazadas o cobertores, poner dentro de una bolsa plástica y mantener cerrada por 10 días.
-Pasar aspiradora por suelos, alfombras y tapices.
Medidas farmacológicas
De primera línea es Permetrina tópica que puede ser utilizada en concentraciones entre el 1 y 5%. Puede ser adquirida en farmacia como productos comerciales o puede ser mandada a elaborar en recetario magistral:
Receta Magistral
– Permetrina 1%
– En loción capilar csp=120ml
Aplicar sobre pelo seco, dejar actuar por 8 horas y luego enjuagar con abundante agua.
Realizar retiro mecánico con peine fino.
Aplicar 1 vez por semana, por 2-3 ciclos.
Es importante que la loción sea aplicada sobre pelo seco. En pelo mojado, el piojo cierra su opérculo (boca) y la permetrina no ingresa al parasito.
El enjuague se recomienda usar ácido acético 10% (una cucharada de vinagre en un litro de agua) Esta fórmula sirve para degradar el material que adhiere a la liendre, para ser retirada con el peinado. Se puede formular también champú con ácido salicílico al 10% o ácido glicólico al 10%.
Los niños pueden regresar al colegio tras el primer tratamiento.
Para menores de 1 año, solo se realiza extracción mecánica y lavado con ácido acético.
La falla de tratamiento puede deberse a que no se usó el pediculocida apropiado, no se trataron los contactos, no se removieron las liendres o no se repitieron los ciclos. Puede utilizarse ivermectina 200µg/Kg día v.o. en casos refractarios día 1-8-15.
Se considera libre de pediculosis si no se ven parásitos en 3 semanas.
Pediculosis corporis
Se ve en sujetos en situación de calle con extrema falta de higiene.
El cuadro clínico se caracteriza por un prurito intenso.
El parásito es vector de Rickettsia prowazekii: que causa tifus exantemático epidémico.
Tratamiento:
-Idealmente eliminar la ropa, en caso contrario hervirla por 15-30 minutos.
-Tratamiento tópico igual que en escabiosis.
Phthiriasis pubis
Se considera una infección de transmisión sexual, aun cuando también podría ser transmitida a través de fómites. El parásito vive hasta 2 días fuera del huésped, las liendres pueden sobrevivir 10 días.
Cuando se ve en lactante y niños, por lo general se afecta la cabeza, las cejas y pestañas. Esta situación podría responder a hacinamiento o abuso sexual.
El cuadro en adultos cursa con prurito intenso y la visualización del parásito o liendres en zona pubiana, genitales, perianal o extremidades inferiores. También pueden ser vistos en axilas, barba o bigote.
Figura 11: Phthitiasis (Fuente: http://bit.ly/2nhU7BZ)
Tratamiento:
Tratar a contactos sexuales y descartar otra ITS. Importante también el manejo de la ropa que ha tenido contacto con el paciente y de su ropa de cama al igual que con las otras parasitosis.
Permetrina 1%, 1 vez a la semana, dos ciclos. Aplicar en todas las zonas pilosas del cuerpo.
Ante fracaso o compromiso extenso: Ivermectina 200µg/kg v.o día 1-8-15.
En niños con infestación en cejas y pestañas, utilizar vaselina líquida y desparasitación mecánica.
LARVA MIGRANS CUTÁNEA.
Es un síndrome causado por la presencia accidental y migración subsecuente de larvas de nematodos de diferentes animales en capas superficiales y/o profundas de la piel.
Hay varias especies que pueden causar este cuadro como Ancylostoma brasiliense, Ancylostoma caninum y Uncinaria stenocephala.
El parásito no completa su ciclo vital. Tiene una migración intraepidermica, trayectos lineales, tortuosos, eritemato vesiculoso, pruriginoso. Avanza 1-3cm por día.
Mecanismo de contagio
La larva penetra áreas de la piel delgada: espacios interdigitales de pies o nalgas y muslos.
Diagnóstico
Buscar el antecedente de viaje a zona tropical, caminar descalzo o haberse sentado directamente sobre el suelo.
El diagnóstico es clínico por lesiones serpentiginosas y la anamnesis.
Figura 12: Larva migrans cutánea (Fuente: http://bit.ly/2maSlD2)
Tratamiento:
√ Albendazol
Niños: 10-15mg/kg/ día. Máximo 800mg/día por 5 días
Adultos: 400mg al día por 5 días
√ Ivermectina 200µg/kg 1 dosis
√ Tiabendazol
Cuadro localizado 10-15% solución tópica 3 veces al día por 15 días
Cuadro extenso 25mg/Kg/ día cada 12 horas por 5 días
DEMODECIDOSIS
El Demodex spp es una especie de ectoparáito obligado de la unidad folículo sebácea en humanos, fundamentalmente adultos.
En niños su presentación es rara.
De manera normal se pueden encontrar hasta 5 parásitos en una pústula facial.
La infestación puede producir los siguientes cuadros clínicos:
√ Pitiriasis folicular
√ Demodecidosis similar a rosácea
√ Foliculitis pustular
√ Blefaritis
√ Rosácea granulomatosa
Figura 13: Demodecidosis (Fuente: Gentileza Dra. Cortés)
Tratamiento:
Se han propuesto varios tratamientos, entre estos la Ivermectina 1% crema presenta buenos resultados.
En casos refractarios preferir Ivermectina 200mg/kg/ v.o dosis única.
