Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Definición
Los abscesos hepáticos son infecciones ocupantes de espacio del hígado. La principal causa de abscesos hepáticos son de causa infecciosa bacteriana (Piogénicos), existiendo también abscesos secundarios a infecciones por amebas y fúngicas, pero al ser más raros no serán tratados en este documento.
Absceso hepático piogénico (AHP)
El AHP es una enfermedad rara con una incidencia estimada de 20 por cada 100.000 habitantes en países occidentales. Corresponde al 80% de todos los abscesos hepáticos. Tiene un leve predominio en hombres y se producen principalmente en individuos mayores, con un peak de incidencia entre los 50- 60 años, siendo raros en niños y adolescentes, quienes en general tienen antecedente de inmunodeficiencia o trauma al presentar la enfermedad. Es una enfermedad potencialmente letal, por lo que es muy importante realizar un diagnóstico y tratamiento de forma temprana. Entre un 65-85% de los casos se presenta como lesión única, con predilección por el lóbulo hepático derecho.
Factores de riesgo
Factores de riesgo para desarrollar AHP son: cirugía intestinal reciente, diabetes mellitus, alcoholismo, VIH. En general los estados de inmunodepresión predisponen al desarrollo de la enfermedad.
Etiología
Si bien la incidencia de los AHP se ha mantenido estable a lo largo del tiempo, la etiología ha cambiado gracias al desarrollo de la técnica quirúrgica y las prácticas microbiológicas. La principal causa es la infección por contigüidad: Antiguamente la principal causa era secundaria a apendicitis, pero actualmete es secundaria a enfermedad del tracto biliar: colelitiasis, coledocolitiasis, tumores obstructivos, enfermedades congénitas del árbol biliar y estenosis son las más comunes.
Otra forma de infección menos frecuente es la vía hematógena, secundaria a infecciones intraabdominales: Diverticulitis, perforación de víscera hueca y enfermedad inflamatoria intestinal son las mas frecuentes. Excepcionalmente se pueden producir AHP por bacteriemia secundaria a infecciones sistémicas como endocarditis o pielonefritis por ejemplo, observándose principalmente en individuos inmunocomprometidos. Otra causa también poco frecuente es la inoculación directa de microorganismos secundaria a trauma penetrante. De todas formas en la mayoría de los AHP, hasta un 18%-66%, no se logra identificar la causa (AHP criptogenico).
Microbiología:
Los microorganismos involucrados varían según la etiología. En general son infecciones polimicrobianas incluyendo bacterias Gram +, Gran – y anaerobias. El agente más común es E. Coli, seguido por Klebsiella Pneumoniae, Enterococo y Estreptococo spp. En los casos secundarios a trauma penetrante o quimioembolización hepática se debe sospechar presencia de Staphylococo Aureus.
Clínica
Los síntomas tempranos o prodrómicos de la enfermedad son inespecíficos. Puede iniciarse como una combinación entre malestar general, fiebre, nausea, anorexia, mialgias, artralgias y cefalea, pudiendo mantenerse así por semanas antes de la aparición de síntomas más específicos del cuadro, siendo la triada clásica de estos la fiebre, calosfríos y dolor abdominal (Se describe generalmente en el cuadrante superior derecho, pero puede estar en otra zona del abdomen o no presentarse), pero esta se encuentra presente solo en el 30% de los casos.
Abscesos adyacentes al diafragma pueden presentarse con dolor pleurítico, tos, disnea o hipo por irritación diafragmática.
En algunos casos puede presentarse con evolución muy larvada, con importante compromiso del estado general y baja de peso, simulando una enfermedad maligna.
Formas más raras, pero más graves de presentación son peritonitis aguda (por perforación y drenaje del contenido) y shock séptico.
Hallazgos frecuentes al examen físico son dolor abdominal a la palpación del cuadrante superior derecho, hepatomegalia e ictericia.
Diagnóstico
Además de la clínica, son útiles exámenes de laboratorio e imagenología para lograr el diagnóstico.
En cuanto al laboratorio, son sugerentes de la patología la elevación de parámetros inflamatorios (proteína c reactiva y leucocitosis) asociado a alteración del perfil hepático con aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina, siendo esta última la alteración hepática más frecuente. Se sugiere tomar hemocultivos frente a la sospecha de causa bacteriemica, encontrándose positivos en un 30% a 60% de los casos.
En cuanto a las imágenes, las más utilizadas son la ecografía y la tomografía abdominal con contraste por su buen rendimiento. La resonancia magnética no ha demostrado ventajas sobre ninguna de las anteriores.
La ecografía es la primera aproximación. Tiene una sensibilidad de 75-95% y puede evidenciar además patología biliar concomitante. El aspecto de un absceso maduro es de una lesión hipoecogenica y de bordes bien definidos.
La tomografía de abdomen con contraste tiene una mejor sensibilidad (93-97%), no es operador dependiente y es más precisa para identificar diagnósticos diferenciales. La fase portal es la mejor para diferenciar el tejido hepático del absceso, observándose captación de contraste periférica sin captación de la zona central. Permite el diagnóstico etiológico de hasta el 70% de los AHP.
Tratamiento
El tratamiento de los AHP ha tenido grandes avances en el último tiempo gracias al avance en las terapias antibióticas y al fortalecimiento de la radiología intervencional, basándose en estos 2 pilares fundamentales: antibioticoterapia y drenaje de la lesión.
En cuanto al manejo con antibióticos, estos deben ser de amplio espectro y cubrir bacterias Gram +, Gram – y anaerobios. La elección debe basarse en la fuente más probable de infección y debe ajustarse una vez identificado el o los organismos involucrados (por hemocultivo o cultivo de secreción obtenido por drenaje o cirugía).
El tratamiento debe realizarse con antibióticos vía parenteral por 2-3 semanas o hasta obtener una respuesta clínica favorable y luego deben continuarse con terapia vía oral por 2-4 semanas o hasta obtener respuesta clínica adecuada y evidencia imagenologica de resolución del cuadro. Todo esto debe ser definido por el equipo tratante. Si el absceso es único, menor a 3 cm de diámetro mayor y el paciente se encuentra en buenas condiciones generales se puede indicar tratamiento antibiótico sin asociar procedimientos evacuadores, aunque aún existe controversia sobre el tamaño máximo que puede tener un AHP para indicar este manejo solamente.
En cuanto al drenaje de la lesión, actualmente se prefiere el drenaje percutáneo versus manejo quirúrgico. El drenaje percutáneo se realiza bajo guía con ecografía o tomografía abdominal, con una taza de fracaso de 10% aproximadamente que requerirán intervención quirúrgica.
Criterios para drenaje percutáneo son:
- Absceso >5 cm de diámetro mayor
- Fracaso de tratamiento médico (definido como fiebre tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico adecuado)
- Imágenes sugerentes de perforación inminente
Indicaciones de cirugía son:
- Falla drenaje percutáneo (Respuesta clínica inadecuada después de 4-7 días del drenaje percutáneo, drenaje incompleto o dificultad de drenaje por grosor de la pared del AHP)
- Ruptura del absceso
- Abscesos multiloculados
- Patología primaria que no puede resolverse por otra intervención.
Pronóstico:
Factores de riesgo de mayor mortalidad son edad avanzada, malignidad asociada, shock, ictericia, abscesos múltiples, BUN elevado, hemoglobina < 10%, ruptura y coagulopatia.
Antiguamente se reportaba una mortalidad de hasta un 50%. Actualmente esto ha mejorado, reportándose tasas de entre 2%-14%, todo gracias a los avances anteriormente mencionados.
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