11. Hernias

11. Hernia de la Pared abdominal.

DEFINICION

Las Hernias de la pared abdominal se definen como una protrusión anormal de contenido intraabdominal o víscera por alguna zona débil de la pared que lo contiene. En esta se describen tres componentes: El contenido (órgano o tejido que protruye), el anillo herniario (defecto o debilidad de la pared) y el saco herniario (recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye).

EPIDEMIOLOGIA:

 Se estima que entre el 5% y 10% de la población desarrolla algún tipo de hernia durante su vida, dentro del medio Nacional en un estudio en relación con las patologías benignas de resolución quirúrgica más frecuentes en nuestro país, según datos del Ministerio de Salud, la Herniorrafía fue la tercera cirugía más frecuente, con 23000 operados al año, solo tras la colecistectomía y la apendicetomía lo que afirma la relevancia de esta patología.

En cuanto a la incidencia de los distintos tipos de hernias, se sabe que:

• – Las hernias son cinco y ocho veces más frecuentes en los hombres que en las mujeres.
• – El 75% de las hernias son inguinofemorales, de estas aproximadamente 2/3 son indirectas y 1/3 directas.
• – Las hernias inguinofemorales son más frecuentes a derecha.
• – Las hernias directas son raras en la mujer.
• – Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en hombre, pero la primera causa de hernia en mujer son las inguinales indirectas.
• – Las hernias crurales tienen mayor incidencia de complicaciones.
• – Las hernias incisionales representan un porcentaje cada vez mayor, alcanzando cifras de entre 15-20%.

ETIOLOGÍA:

La etiología de las hernias es multifactorial, por un lado, habría un debilitamiento o la interrupción de los tejidos fibromuscular de la pared abdominal. El colágeno tipo I (maduro) participa en la formación de aponeurosis y tendones, otorgándole la resistencia tensil y el colágeno tipo III (inmaduro) se presenta en las etapas iniciales de la cicatrización, es más laxo, Tiene baja resistencia tensil. En varios estudios se ha encontrado una disminución de la relación entre las fibras de colágeno tipo I/III en la piel de pacientes con hernia incisional y con hernias inguinales directas e indirectas, con un aumento concomitante del colágeno tipo III. Otros factores que afectan la integridad del tejido conectivo incluyen la edad avanzada, el tabaquismo y efectos adversos de algunos fármacos por ejemplo glucocorticoides.

Otro factor que contribuye en la patogénesis de la hernia es el sobre estiramiento crónico de las estructuras musculoaponeuróticas debido al aumento de la presión intraabdominal o de la lesión de la pared abdominal es otro factor que contribuye a la hernia adquirida. Pacientes con tos crónica, estreñimiento, actividad / ejercicio extenuante, ascitis, obesidad o cursando embarazo tendrían mayor riesgo de hernias por este motivo.

En las hernias inguinales congénitas cobra importancia como factor etiológico la persistencia del conducto peritoneo vaginal tras la migración testicular al escroto, el cual debería incluirse durante el desarrollo intrauterino.

CLASIFICACION.

 Las hernias de pared abdominal se pueden clasificar de múltiples maneras, las más usadas son:

Según origen:

• – Congénitas.
• – Adquiridas

Según clínica:

• – Primaria: Es la presentación más frecuente.
• – Recidivada: aquella que ya ha sido intervenida y se vuelve a producir.
• – Reductible: cuando el saco de la hernia en sí es suave y fácil de reintroducir a través del anillo herniario.
• – Irreductible: cuando el contenido no es susceptible de ser regresado a su origen. Es una forma clínica crónica y generalmente asintomática, también llamada incarceración. En estos casos la ausencia de síntomas se explica por la presencia de un anillo lo suficiente ancho que no provoca compresión sobre las estructuras del saco.
• – Atascada: fenómeno agudo, en donde una hernia se vuelve irreductible. Hernias irreductibles pueden atascarse. Se caracteriza clínicamente por la aparición o aumento del dolor.
• – Estrangulada: se desarrolla como consecuencia del atascamiento. Se produce alteración del flujo sanguíneo (arterial, venoso o ambos). Presenta dolor intenso y exquisito en el sitio de la hernia, frecuentemente con signos y síntomas de obstrucción intestinal y, en algunos pacientes, cambios en la piel que recubre el saco herniario. Es una urgencia quirúrgica ya que puede producir isquemia y necrosis del asa intestinal.

Según localización anatómica:

• – Hernias inguinocrurales: se presentan como una masa en la región inguinal, Pueden ser Directas, indirectas, en pantalón o hernia crural.
• – Hernias ventrales: Defecto en la pared abdominal anterior, puede ser       epigástrica, umbilical, hipogástrica o incisional.    
• – Hernias pélvicas: Sobresale por foramen pélvico o por piso pélvico, como hernia del obturador o perineal
• – Hernia de Petit: protruye a través del triángulo lumbar, ubicado en la pared abdominal posterolateral.

Según el contenido del saco:

• – Hernia deslizada: se define como aquella hernia, en la cual parte del saco herniario está constituida por una visera deslizada. Los órganos más frecuentemente encontrados son: intestino grueso, vejiga, ovarios y trompas.
• – Hernia de Richter: es la protrusión por un orificio herniario, de una parte, del lumen intestinal (enterocele parcial) sin obstruir totalmente el tránsito. Puede llegar a la estrangulación y necrosis del contenido, sin un cuadro de obstrucción intestinal. Muchas veces el cese del espasmo muscular, las maniobras de reducción o de taxis y la relajación anestésica, pueden ocultar este pinzamiento y posible necrosis.
• – Hernia de Littre: Presencia de divertículo de Meckel en el saco herniario.
• – Hernia de Amyand: El contenido del saco herniario es el apéndice cecal.

Clasificaciones estandarizadas:

Numerosos autores han definido sus propias clasificaciones, de igual forma sociedades quirúrgicas de diferentes continentes han propuesto consensos de clasificación, pero hasta el momento no existe un consenso definitivo, a pesar de esto una de las más usadas es la Clasificación de Nyhus, la cual se apoya en criterios anatómicos que comprenden tanto el calibre del orificio inguinal interno, como la consistencia de la pared posterior y establece una reparación para cada una:

Tipo I: hernia inguinal indirecta con anillo interno normal.

Tipo 2: hernia inguinal indirecta con aumento del tamaño del anillo interno.

Tipo 3: contempla a su vez tres posibilidades:

a: hernia inguinal directa.

b: hernia inguinal mixta o en pantalón.

c: hernias femorales.

Tipo 4: Todas las hernias recurrentes.

A. HERNIAS INGUINOCRURALES.

Dada la alta incidencia es importante revisar detalladamente este tipo de hernias Partiendo desde la anatomía de la región inguinal

Esta región, en superficie, corresponde a una zona triangular que está delimitada por el ligamento inguinal, ligamento que une la espina iliaca anterosuperior con el tubérculo del pubis por abajo, por una línea horizontal tangente a la espina iliaca anterosuperior por arriba y por el borde lateral del músculo recto abdominal por medial.

La estructura más importante que se incluye en la profundidad de esta región corresponde al conducto inguinal, situado encima del ligamento inguinal y por detrás de la aponeurosis del músculo oblicuo

externo (oblicuo mayor). Se encuentra formada por planos músculo aponeuróticos que se disponen de tal forma que se genera un espacio que comunica la cavidad abdominal con la región genital y que ocupará el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer.

Resulta así la formación de un conducto de dirección oblicua de arriba abajo, de lateral a medial y de profundo a superficial, donde se describen de manera esquemática la presencia de 4 paredes (anterior, inferior, superior y posterior) y de 2 anillos, uno superficial y otro profundo:

• – Pared anterior:  constituida por lateral por los 3 músculos anchos del abdomen y por medial sólo por la aponeurosis del oblicuo externo.

Esta aponeurosis al insertarse en el pubis se divide en 2 pilares, lateral y medial, formándose entre estas 2 estructuras el anillo inguinal superficial.

     –    Pared inferior o piso: Formado por el ligamento inguinal

     –    Pared superior o techo: Está constituido por fibras musculares arciformes del músculo oblicuo interno (oblicuo menor) y del transverso, y la aponeurosis del músculo oblicuo externo.

     –    Pared posterior: Formada de medial a lateral por ligamento reflejo, Flax inguinal y fascia transversalis, esta última tapiza la cara profunda de la pared antero lateral del abdomen y se ubica posterior al músculo transverso del abdomen, al Flax inguinal y al músculo recto abdominal. Al nivel del anillo inguinal profundo, ella se evagina en el conducto inguinal, constituyendo así, la fascia espermática interna del cordón espermático.

La pared posterior es dividida por los vasos epigástricos inferiores en dos partes, lateral a estos se encuentra el anillo inguinal profundo, por ahí protruyen las hernias indirectas. Medial a los estos vasos y delimitado por inferior por el ligamento inguinal y lateral a la Flax inguinal se encuentra el triángulo inguinal o de Hesselbach, este es un punto débil de la pared posterior, formado solo por fascia transversalis y por ahí es por donde protruyen las hernias inguinales directas.

Por último, inferior al ligamento inguinal se encuentra el canal femoral, por donde protruyen las hernias crurales, este está limitado hacia anterosuperior por el ligamento inguinal, hacia posterior por el ligamento de Cooper (pectíneo), hacia medial por el ligamento de Gimbernat (lacunar), y hacia lateral por la vena femoral.

CUADRO CLÍNICO.

Las hernias no complicadas con frecuencia son oligosintomaticas, descubriéndose de forma incidental en un examen físico de rutina o por el mismo paciente.

 El diagnóstico de estas en general es clínico, se presentan como una masa blanda que protruye con el esfuerzo y puede o no presentar dolor que coincide con cuando el contenido esta protruido y que puede exacerbarse con el esfuerzo físico. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado inicialmente de pie, ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible, pudiendo escapar al examen físico, se puede además solicitar al paciente que realice maniobras de Valsalva y palpar si con esto el contenido protruye por el anillo herniario.

En casos de duda diagnostica o dificultad de diferenciar hernia crural de inguinal, sobre todo en pacientes obesos o hernias muy pequeñas, los estudios con imágenes pueden ser de utilidad. La eco tomografía de partes blandas de la región inguinofemoral es el examen de elección, efectuado por radiólogo experimentado, ya que la interpretación de las imágenes no es fácil.

Una hernia complicada en cambio puede presentarse con dolor muy intenso, permanente, pudiendo presentar también cambios en la coloración de piel más tardíos, puede estar asociada o no a síntomas de obstrucción intestinal, en estos casos la indicación en cirugía de urgencia ya que esta presentación se coindice con compromiso vascular arterial y consecuente necrosis de asa intestinal, en estos casos el cirujano deberá efectuar una resección intestinal.

 El diagnostico diferencial de hernias inguinales es amplio y puede incluir a: Hidradenitis inguinal, Abscesos locales, Quiste sebáceo, Linfomas, adenopatías, Hidrocele, Varicocele, Aneurisma y pseudoaneurisma de la arteria femoral, Tumores benignos y malignos. Torsión testicular y Pubalgia entre otros.

TRATAMIENTO HERNIAS INGUINALES.

Toda hernia de la pared abdominal debe ser reparada quirúrgicamente, pero depende de la presentación clínica, la urgencia de esta reparación. En caso de hernia fácilmente reductibles y sin signos de complicación se debe programas una reparación quirúrgica electiva, pero si es sensible y se asocia con signos y síntomas sistémicos como aspecto toxico, sepsis o síntomas de obstrucción intestinal es una urgencia quirúrgica y se debe reparar inmediatamente, además de administras fluidoterapia intravenosa y antibióticos de amplio espectro. 

En casos de hernia atascada, pero sin signos de estrangulamiento, se puede intentar reducir manualmente, esto siempre que la hernia lleve menos de 6 horas de atascamiento, pues después de ese tiempo el riesgo de estrangulamiento aumenta y la reintroducción de tejido isquémico y necrótico a la cavidad abdominal aumenta el riesgo de perforación y sepsis.

Para intentar una reducción manual los pasos son.

• – Analgesia adecuada
• – Posición correcta: Posición decúbito supino con leve Trendelenburg.
• – Aplicar compresas frías en hernia (para reducir inflamación).
• – Agarrar y alargar el cuello de la hernia con una mano, y con la otra aplicar presión constante en la parte distal de la hernia.
• – Si la reducción no es satisfactoria se debe reparar quirúrgicamente antes de las 6 hrs para evitar isquemia intestinal.
• – Si se logre reducir manualmente, se debe programar cirugía electiva para reparar defecto de pared.

TECNICA QUIRURGICA.

Existen múltiples técnicas quirúrgicas para reparar hernias inguinales, tanto de cirugía abierta como laparoscópicas, usando prótesis (malla) libre de tensión o sin estas para cerrar el anillo herniario.

El tratamiento quirúrgico se puede resumir en:

1. Disección anatómica.
2. Identificar saco y contenido.
3. Abrir el saco y reducir el contenido.
4. Resecar el saco herniario.
5.       Cierre de anillo herniario con puntos o mallas (prótesis artificiales o autólogas).

Estas técnicas se podrían clasificar de la siguiente forma:

• – Reparación convencional, anterior, no protésica(Madden, Marcy, Bassini, Shouldice, Mc Vay, Misceláneas)
• – Reparación convencional, anterior, protésica(Hernioplastía libre de tensión, tipo Lichtenstein, Mesh plug, Gilbert)
• – Reparación convencional, preperitoneal, no protésica(Nyhus)
• – Reparación convencional, preperitoneal, protésica(Stoppa)
• – Herniorrafía inguinal laparoscópica (TAPP: intraperitoneal transabdominal, TEP: extraperitoneal total)

Hoy en día el Gold estándar en reparación de hernia inguinal es la técnica de Lichtenstein, que sigue los principios de sierre libre de tensión, usando material protésico, esta técnica ha permitido disminuir el dolor postoperatorio, el tiempo de recuperación y el porcentaje de recidiva hasta 1%.

En caso de hernias recidivadas tras cirugía por vía anterior, puede plantearse la vía posterior (pre peritoneal) o la reparación laparoscópica.

Este procedimiento se puede hacer bajo anestesia regional o con anestesia local.

B. HERNIAS INCISIONALES (EVENTRACIÓN) Y EVISCERACIÓN.

Las Hernias incisionales dan cuenta de entre el 15 y 20 % de las hernias de pared abdominal, aparecen en relación con la cicatriz de una laparotomía como resultado de tensión excesiva en la pared o cicatrización inadecuada de la herida, estas generalmente se desarrollan en el post operatorio tardío. Los principales factores de riesgo para una hernia incisional son: mala técnica quirúrgica de el cierre de los planos de la laparotomía, infección de la herida operatoria, aumento de la presión intra-abdominal post operatoria (tosedores, Ascitis).

La evisceración se diferencia de las hernias incisionales en que esta es una protrusión del contenido abdominal sin saco peritoneal. Estas se producen en el post operatorio temprano.

CLASIFICACIÓN

La evisceración se puede clasificar en abierta o cubiertas (por piel), esta última se sospecha clínicamente ante evolución tórpida en el post operatorio y/o cuando se mantiene exudado serohematico tiñendo apósitos, ante esto conviene realizar una inspección digital de la herida. Además, las evisceraciones se subclasifican por tipos.

Evisceración expuesta

– Tipo 1: Compromete todo el espesor de la pared abdominal, asas no sobrepasan peritoneo (retenida), vísceras se mantienen en el fondo de la herida dehiscente.

– Tipo2: Compromete todo el espesor de la pared y las vísceras llegan hasta la piel.

– Tipo 3: Asas y mesenterio sobrepasan el plano de la piel.

Evisceración cubierta:

– Tipo 1: Compromiso en plano musculo-aponeurótico. Piel y celular subcutáneo intacto.

 – Tipo 2: Compromete plano musculo-aponeurótico y celular, el plano de contención es la piel

EL manejo de una evisceración cubierta puede ser expectante con faja abdominal y reparación en segundo tiempo, pero en caso de evisceraciones expuestas el tratamiento es cierre quirúrgico inmediato.

TRATAMIENTO HERNIAS INCISIONALES.

 En toda hernia incisional sintomática está indicada la reparación quirúrgica, en caso de hernia complicada esta es de urgencia, en hernias no complicada se debe programar cirugía electiva.

Hay que tener en cuenta que pacientes con comorbilidades medicas como tabaquismo, diabetes descompensada y obesidad mórbida aumentan el riesgo de complicaciones post operatorios y de recidiva de hernia. En estos pacientes se debe realizar intervenciones para controlar sus patologías de base antes de la reparación quirúrgica.

En cuanto a la técnica quirúrgica son múltiples, con o sin uso de prótesis, en general en las hernias pequeñas (>2cm), podría usarse cierre sin malla, pero ya en las moderadas o grandes se prefiere el uso de estas.

PRONOSTICO.

El pronóstico de una reparación herniaria en general es bueno si se realiza el diagnóstico y reparación oportunamente, todas las técnicas anatómicas y mediante prótesis presentan muy baja recurrencia. En Chile, la recurrencia es < 2% con malla y < 5-10% con técnicas anatómicas.

La hernia incisional por otra parte tiene peor pronóstico, con una tasa de recidiva mucho mayor. Estudios con una mediana de seguimiento de 75 y 81 meses para la sutura y reparación con mallas respectivamente, mostraron una recurrencia del 63% para su- tura y solo un 32% al utilizar mallas. Pese a una alta tasa de recidiva después de las operaciones, las complicaciones tales como infección de la prótesis, sangrado, seroma y la erosión de la malla en el intestino ocurren con muy poca frecuencia.

Bibliografía

Marco Albán G., Jaime Rappoport S., Juan Jorge Silva S., Aníbal Debandi L.

Enfrentamiento de la hernia inguinal en el siglo XXI,

Unidad de Hernias, Departamento de Cirugía, HCUCh

Perez G, Ahumada F HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL.  Manual de patologia quirúrgica UC. (pp. 129–139).

David C Brooks, MDJohn Cone, MD. Management of ventral hernias. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Visitado 06/12/2017).

David C Brooks, MDJohn Cone, MD. Classification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral hernias in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Visitado 06/12/2017).