Nivel de manejo de médico general: Emplea informe
1. Definición del examen:
El test de esfuerzo es uno de los exámenes no invasivos realizados con mayor frecuencia para el estudio de pacientes con sospecha de cardiopatía coronaria, y para determinar pronóstico y capacidad funcional en pacientes con enfermedad coronaria ya probada.
Este examen detecta de forma indirecta la isquemia miocárdica, que es la consecuencia fisiológica del desbalance que se produce entre la demanda miocárdica de O2 y la oferta del mismo (flujo sanguíneo coronario).
Consiste en la realización de un esfuerzo en cinta rodante o cicloergómetro mientras se realiza monitorización con ECG y respuesta de la presión arterial.
Los protocolos de realización constan de etapas o intervalos de tiempo después de los cuales se aumenta la carga sin interrupciones entre las mismas, hasta alcanzar los “end points” predeterminados o hasta que se presenten signos o síntomas que impiden continuar el ejercicio. Los protocolos más eficientes son específicos para cada paciente, de acuerdo a su capacidad funcional, de manera que el esfuerzo máximo se alcance entre los 6 y 12 minutos de iniciado el ejercicio.
Los protocolos más usados son:
a) Protocolo de Bruce: es de los más usados y el mejor considerado para el diagnóstico de angina estable. Consta de etapas sucesivas de 3 minutos en los que el paciente debe caminar en la cinta rodante más rápido y con un ángulo de inclinación mayor cada vez.
b) Protocolo de Bruce modificado: posee incrementos de carga menores al anterior, por lo que está indicado cuando el de Bruce se considera de riesgo (ej: IAM reciente sin trombolisis ni revascularización para evaluar isquemia residual; paciente sedentario con mal acondicionamiento físico; etc.)
c) Protocolo de Naughton: utilizado como test de ejercicio en pacientes que han tenido un infarto al miocardio para clasificarlos como pacientes de alto o bajo riesgo, y para determinar estrategias de tratamiento óptimas. También usado como test de ejercicio funcional con análisis de gases.
d) Protocoo Cornell
e) Protocolo Balke
f) Protocolo Sheffield
*Estos tres últimos utilizan cargas menores de ejercicio o ángulos de pendiente menos pronunciados, de modo que hace posible su realización en pacientes que presentan alguna dificultad para la realización de protocolos como los mencionados previamente. Los protocolos de Bruce son los mejores para el diagnóstico de isquemia y, por eso, son los más utilizados. Si bien los demás protocolos no son ideales para diagnóstico de isquemia, en determinados casos valoran mejor la capacidad funcional del paciente.
2. Forma de realización:
a) Para la realización del examen se debe contar con el cicloergómetro o con la cinta rodante. Se requiere una superficie mínima de 10 a 12 metros cuadrados, buena ventilación e iluminación, temperatura ambiental de 20º-23º y humedad relativa igual o menor del 60%, de manera que el examen se realice en las condiciones óptimas.
b) Previo al examen, el médico que solicita el examen debe indagar en los medicamentos que usa el paciente y que pudiesen interferir en la interpretación o resultados del examen (ej: digoxina, betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, nitratos, algunos antiarrítmicos). El médico solicitante deberá en cada caso indicar la mantención o suspensión del tratamiento de acuerdo al motivo de solicitud del examen (ej: diagnóstico de isquemia vs evaluación de terapia antiisquémica).
c) Establecer la frecuencia cardiaca que se busca alcanzar (frecuencia cardiaca “tarjet” u “objetivo”). En general, la frecuencia cardiaca a alcanzar se define como el valor correspondiente al 85% de la frecuencia cardiaca máxima (FCM). Este último valor se calcula con la fórmula de Astrand como FCM = 220 – edad (en años); y puede ser ajustado según sexo o edad para alcanzar un valor más preciso.
d) Antes de iniciar el ejercicio se debe realizar un ECG de 12 derivaciones en reposo, generalmente en posición supina y de pie, dadas las posibles variaciones en el QRS u ondas T que pueden darse en relación a los cambios de posición. Los electrodos correspondientes a brazo y pie son posicionados en el dorso, de este modo, se minimiza el artefacto producido por el movimiento en los registros del ECG. El registro electrocardiográfico obtenido durante el ejercicio se compara con el ECG de reposo tomado de pie; el registro obtenido durante la recuperación se compara con el ECG de reposo tomado en la misma posición.
e) El paciente es conectado además a un monitor de presión arterial. Se realiza una toma de PA en reposo (en posición supina y de pie) y luego durante el último minuto de ejercicio de cada etapa del examen. La presión sistólica debiese aumentar con cada etapa hasta alcanzar el peak, mientras que la presión diastólica cae o se mantiene sin variación.
f) El paciente conectado a los monitores electrocardiográfico y de presión arterial inicia el ejercicio de acuerdo al protocolo establecido, siguiendo las etapas predeterminadas de actividad física.
g) Durante el examen puede aparecer disnea o dolor torácico. No es necesario detener el examen mientras dichas molestias sean leves, se mantenga una PA y frecuencia cardiaca adecuada, y el ECG no muestre alteraciones significativas del segmento ST.
h) La decisión de finalizar el examen puede ser determinada por el paciente, por protocolo o por el profesional a cargo de la realización.
i) Determinado por el paciente: síntomas significativos (dolor torácico limitante, disnea limitante, claudicación de extremidades inferiores, fatiga considerable, mareos). En determinados casos, sin embargo, la solicitud de finalizar por parte del paciente puede deberse a poca motivación o a falta de costumbre frente al ejercicio sin que implique una real indicación de finalizar, por lo que se puede alentar al paciente a continuar con la actividad hasta alcanzar síntomas más limitantes.
ii) Determinado por protocolo: de acuerdo a lo estandarizado como “end point” en dicho protocolo, que en general coincide con la presencia de síntomas establecidos como diagnósticos de isquemia o habiendo alcanzado los tiempos y frecuencia cardiaca óptima (>85% de FCM).
iii) Determinado por el profesional a cargo: hay motivos relacionados a la respuesta que presenta el paciente al ejercicio que obligan al profesional a terminar con la prueba, pese a que el paciente no refiera síntomas por sí mismo. Ejemplos de esto son alteración de conciencia, palidez, palidez intensa, hipertensión significativa inducida por el ejercicio, hipotensión significativa inducida por ejercicio. Por otro lado, el profesional puede decidir terminar el test en casos en los que aparecen alteraciones electrocardiográficas significativas, entre las que se incluyen:
1. Depresión marcada del segmento ST en ausencia de onda Q en la misma derivada.
2. Nuevo bloqueo de rama indistinguible de taquicardia ventricular.
3. Nuevo bloqueo AV de alto grado
4. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida
5. Aumento progresivo en la frecuencia de aparición de latidos ectópicos ventriculares
6. Instalación de taquiarritmia supraventricular
*Es importante destacar que en el caso de la finalización del examen determinada por el profesional, los end points electrocardiográficos pueden ser absolutos o relativos, por lo que el juicio clínico, la experiencia y el conocimiento de los antecedentes del paciente son decisivos para determinar cuándo detenerse.
i) Luego de acabar el ejercicio continúa un periodo de recuperación. En general se registra un nuevo trazado electrocardiográfico a los pocos segundos de finalizado el test (15-30 segundos), mientras el paciente sigue en la cinta o en la bicicleta. En caso de no haber alteraciones de ECG durante el ejercicio en un test realizado para diagnóstico de isquemia, el paciente es puesto en posición supina durante el periodo de recuperación. En ocasiones, el retorno venoso aumentado en dicha posición puede provocar anormalidades isquémicas no evidenciadas durante el ejercicio en la cinta o bicicleta. Cambios en el nivel del ST durante el periodo de recuperación son tan predictivos de enfermedad coronaria subyacente como los evidenciados en ejercicio.
i) El ECG debe registrarse cada 2 min por 7 a 10 minutos hasta que la frecuencia cardiaca se encuentre bajo 100 latidos por minuto o hasta que el trazado electrocardiográfico alcance su patrón basal.
3) Indicaciones:
a) Estudio diagnóstico de cardiopatía coronaria isquémica o enfermedad coronaria. Estudio de pacientes con historia de síntomas sugerentes de angina, con un valor pretest intermedio para cardiopaptía coronaria. Se excluyen pacientes con síntomas actuales o síntomas sugerentes de angina inestable.
b) Estudio de dolor torácico agudo en pacientes en que se ha descartado IAM o síndrome coronario, una vez que los síntomas han cedido.
c) Pacientes con SCA previo (>3meses) tratado farmacológicamente para evaluar riesgo de recurrencia. Indicado en pacientes actualmente asintomáticos.
d) Estudio de pacientes con cardiopatía coronaria conocida en los que ha habido quiebre clínico o empeoramiento de los síntomas.
e) Pacientes con IC o cardiomiopatía recientemente diagnosticada para evaluar patología isquémica como causa de la falla cardiaca.
f) Estimar la capacidad funcional de un paciente y el pronóstico de su enfermedad cardiaca de base.
g) Estudio de algunas alteraciones del ritmo desencadenadas por ejercicio y capacidad taquicardizante con el esfuerzo.
i. Ej: en la FA, la ergometría permite conocer la respuesta de la frecuecnia cardiaca al ejercicio, pilar fundamental para ajuste de terapia.
h) Evaluación preoperatoria de cirugía no cardiaca en pacientes con condiciones de cardiopatía concomitante.
i) Revisiones médicas laborales o estudio previo a inicio de programa de entrenamiento deportivo. Indicación poco establecida, pero recomendada por algunas sociedades científicas.
4) Contraindicaciones:
a) Absolutas:
i. Angina inestable no estabilizada con terapia farmacológica
ii. IAM (48hrs)
iii. Arritmias no controladas
iv. Estenosis aórtica severa sintomática
v. IC no controlada
vi. TEP o infarto pulmonar agudo
vii. Miocarditis / Pericarditis aguda
viii. Disección aórtica aórtica aguda
b) Relativas:
i. Lesión del tronco coronario principal
ii. Lesión valvular cardiaca significativa
iii. Alteraciones hidroelectrolíticas
iv. HTA grave
v. Miocardiopatía hipertrófica
vi. Alteraciones físicas o psíquicas que dificulten la realización del test
vii. Bloqueo AV de alto grado
c) Otras condiciones a tener en cuenta:
i. Pacientes incapaces de realizar ejercicio suficiente debido a claudicación de extremidades inferiores, artritis, falta de acondicionamiento físico.
ii. Alteraciones electrocardiográficas en reposo que pueden interferir con la interpretación del test: patrón de Wolf Parkinson White, bloqueo de rama izquierda, infradesnivel del ST mayor a 1mm, usuarios de digoxina asociados a anormalidades de ST-T, hipokalemia asociado a anormalidades de ST-T.
5. Informe que entrega especialista:
Es importante que el informe recoja todos los datos necesarios para entender el diagnóstico y la CF.
El informe debe incluir un mínimo de información que se detalla a continuación.
- Nombre del paciente, datos personales y antecedentes médicos
- Datos del profesional que realiza la prueba
- Indicación para efectuar el examen
- Fecha de realización
- Protocolo utilizado
- Duración total del examen
- Parámetros de control basales: frecuencia cardiaca basal, presión arterial basal. Trazado ECG basal. FC máxima teórica del paciente. FC submáxima (85% de la FC máxima, necesario alcanzar para considerar como concluyente una PE negativa).
- Parámetros de control finales: FC peak (aquella evidenciada durante el máximo esfuerzo realizado por el paciente); FC máxima alcanzada (generalmente coincide con la FC pico, pero puede ser diferente; ej: bloqueo AV que se agrava con el esfuerzo, disfunción ventricular, etc.); PA peak y máxima alcanzada; nivel del ST en el máximo esfuerzo; duración total del ejercicio; etapa del test y carga de ejercicio alcanzada.
- Descripción de anormalidad en la respuesta de presión arterial, en caso de estar presente.
- Síntomas evidenciados durante el examen
- Motivo de finalización del test de esfuerzo
- Cambios electrocardiográficos, nivel de depresión peak del segmento ST
- Capacidad funcional: generalmente expresada en METs o en ml. de oxígeno (O2) por kg. de peso y por minuto. 1 MET = gasto energético mínimo del organismo en condiciones basales en decúbito supino, y que suele ser igual a 3,5 ml. de O2 por kg. de peso y por minuto. Se debe indicar el grupo de capacidad funcional al que corresponde el paciente (Grupo funcional I: CF > o = 7 METs. Grupo funcional II: CF 5-6 METs. Grupo funcional III: CF entre 2-4 METs. Grupo funcional IV: CF de 1 MET). Se debe expresar la causa de la limitación funcional como central (angina, alteraciones del ST) o periférica (fatiga muscular, obesidad, claudicación extremidades inferiores).
- Doble producto (DP) alcanzado en el máximo esfuerzo: El DP es un índice relacionado con el consumo de oxígeno por el miocardio. Equivale al producto de la FC por la PA sistólica en determinado momento. Mientras más bajo, mayor será el déficit de sangre y, por tanto, se relaciona con los vasos afectados y la cuantía de las lesiones de los mismos.
Los resultados pueden ser resumidos como “normal” o “anormal” lo que equivale a “negativo” y “positivo” respectivamente.
6) Interpretación del informe:
El valor diagnóstico de la prueba de esfuerzo es relativamente bajo, con una sensibilidad de aproximadamente el 65-80% y una especificidad que varía entre 55-75%.
La indicación más frecuente de la ergometría o prueba de esfuerzo es el diagnóstico de cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio). Durante el ejercicio aumenta el trabajo que realiza el corazón y, por tanto, el consumo de oxígeno. La isquemia miocárdica afecta al llamado segmento ST en el ECG y, según su duración e intensidad, produce descenso o elevación de ese segmento en la prueba. En general, la elevación del segmento ST se traduce en una isquemia más grave que el descenso. También es relevante saber en qué grado de ejercicio aparece la isquemia. En pacientes con ECG normal, la depresión del segmento ST exclusivamente en derivaciones inferiores tiene poco valor como indicador de cardiopatía isquémica.
Se habla de una prueba clínicamente negativa si no aparece angina, y de una prueba negativa si no se muestran cambios electrocardiográficos diagnósticos. De la misma manera, una prueba clínicamente positiva es aquella en la que aparece angina, y una prueba electrocardiográficamente positiva es aquella en la que surgen alteraciones electrocardiográficas significativas.
Otra indicación es la de estimar la capacidad funcional de un individuo. Esta capacidad para el ejercicio se mide como la máxima potencia que puede desarrollar el paciente y tiene un importante valor pronóstico en relación a su patología cardíaca de base.
Entre los resultados normales esperables de una prueba de esfuerzo destacan:
– FC alcanzada mayor o igual al 85% de la FC máxima prevista para que la prueba sea diagnóstica.
– Doble producto máximo (DP): normal > 20.000.
– Recuperación de frecuencia cardiaca: normal >12.
Anormalidades electrocardiográficas durante el ejercicio:
Las alteraciones más relevantes tiene que ver con anormalidades en el segmento ST, pero puede haber también cambios en la onda T y en la onda U.
A modo de resumen, es importante recordar que el complejo QRS refleja la secuencia de despolarización ventricular y la transmisión de la activación del potencial de acción por el miocardio (fase 0 del potencial de acción). El segmento ST coincide con el plateu o fase 2 de la repolarización del ventrículo. Las ondas T reflejan la fase 3 de repolarización. El potencial de membrana en reposo corresponde a la fase 4, responsable del segmento TQ.
Los potenciales de acción en casos de isquemia se ven alterados.
a) Isquemia miocárdica: alteración del segmento ST.
– Depresión del segmento ST: se considera positivo para isquemia cuando es mayor o igual a 1mm (en algunos protocolos hasta 3 mm) horizontal o cuando representa una depresión descendente en una o más derivadas y que persiste por 80 milisegundos después del punto J. La isquemia subendocárdica puede darse con elevación o depresión del segmento ST. En caso de depresión del segmento ST esta se da en dos fases:
i. Ascendente: aparece primero durante el ejercicio, menos específica para isquemia que la depresión horizontal del ST. generalmente evidenciado en aumentos de FC durante el ejercicio. Relacionado con repolarización auricular. El segmento ST regresa a nivel basal rápidamente (<80 milisegundos). Resultado controvertido. Algunos estudios encontraron mayor probabilidad de tener enfermedad coronaria en presenta de esta alteración, sin embargo, reportes posteriores evidenciaron que el pronóstico no era diferente con respecto a pacientes con ECG normal con el ejercicio.
ii. Horizontal o descendente: mayor o igual a 1 mm; generalmente se asocia a inversión de la onda T. Se ve durante el ejercicio, pero más comúnmente durante la etapa de recuperación del examen. Altamente específico para isquemia.
Las derivadas más sensibles para detectar isquemia subendocárdica son V4, V5 y V6, principalmente V5. Sin embargo, la depresión en derivadas precordiales laterales no localiza la arteria responsable de la isquemia. Depresión del ST en derivadas inferiores, DII y aVF, en general corresponde a falsos positivos, con bajo valor diagnóstico para enfermedad coronaria.
Las guías de la ACC/AHA proponen el uso de depresión del segmento ST mayor o igual a 1mm para considerarlo criterio de positividad del test.
La depresión del segmento ST en reposo por distintas causas (bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, etc.) invalida la interpretación de la depresión del ST en ejercicio como indicador de isquemia. Sin embargo, la exacerbación de la depresión en reposo menor a 0,5 mm que se incrementa hasta más de 1 mm durante el ejercicio, sí tendría un valor predictivo de riesgo coronario.
– Elevación del segmento ST: poco común. Se da en pacientes que previamente presentaban ondas Q sugerentes de infarto miocárdico preexistente. Debido a lo anterior, la elevación en general se debe a alteraciones en la motilidad de la pared miocárdica y no a isquemia. Sin embargo, en pacientes con enfermedad de un vaso puede haber elevación del ST con depresión recíproca del ST en áreas no infartadas, lo que pude indicar viabilidad residual en el área relacionada con el infarto.
En el caso de pacientes con Angina de Prinzmetal también se ha descrito esta alteración del ST en el 10-30% de los casos durante un ECG de reposo, en relación al vasoespasmo coronario.
Por otra parte, en la caso de pacientes con enfermedad de múltiples vasos puede haber elevación de ST debido a la disminución marcada de flujo coronario a una parte del miocardio durante el ejercicio; en cuyo caso las derivadas que muestran la elevación del ST sí localizan la arteria comprometida (a diferencia de lo que ocurre en la depresión del ST).
Por último, la elevación del ST en derivadas sin ondas Q preexistentes y no en aVR puede ser arritmogénica. La elevación del ST en aVR es un fuerte predictor de enfermedad obstructiva de arteria coronaria, involucrando la arteria coronaria izquierda principal o el ostium de la arteria descendente anterior.
b) Ectopia: la ectopia ventricular ocurre en el 7-20% de los pacientes sometidos al test por sospecha o enfermedad coronaria conocida. Se ha visto asociación con mayor riesgo de mortalidad, aunque se vea limitada a la manifestación de latidos ectópicos durante el periodo de recuperación. La ectopia atrial que puede aparecer no se ha visto relacionada a mayor riesgo ni constituye un factor predictor.
c) Bloqueo de rama izquierda: en pacientes que presentan bloqueo de rama derecha basal, depresión ascendente del ST y ondas T en las derivadas V5-6, asociado a depresión horizontal o descendente del ST inducido por ejercicio > o = a 1mm, se considera como indicador de isquemia miocárdica. La presencia de bloqueo de rama izquierda en un ECG basal enmascara la detección de isquemia durante el ejercicio por su asociación con anormalidades del ST y ondas T.
El desarrollo de bloqueo de rama izquierda durante el ejercicio es poco común, pero puede constituir un marcador de riesgo de enfermedad coronaria aumentado o de alteración subyacente del sistema excito-conductor.
Anormalidades electrocardiográficas durante el periodo de recuperación:
a) Depresión del segmento ST: se presenta en el 8% aproximadamente. Es predictor de mayor probabilidad de enfermedad coronaria, y posee similar significancia pronóstica que los cambios durante el ejercicio. De hecho, la inclusión de la depresión del ST durante el periodo de recuperación aumenta significativamente la sensibilidad del test de esfuerzo, sin cambios en el valor predictivo.
b) Ectopia ventricular frecuente: se asocia a mayor riesgo de mortalidad. Se presenta en pocos casos, 2% aproximadamente.
- Trazado normal previo al ejercicio.
- Depresión del punto J.
- Depresión ascendente del ST.
- Depresión horizontal del ST.
- Depresión descendente del ST.
- Elevación del ST.
- Inversión de la onda U.
Alteraciones en la respuesta de Presión Arterial:
Normalmente la respuesta consiste en un incremento progresivo de la presión arterial sistólica, siempre por debajo de 220mmHg en el máximo esfuerzo (respuesta normotensiva). Si el incremento de la presión sistólica es superior a 220mmHg medida en el máximo esfuerzo se considera como respuesta hipertensiva. Si se produce un descenso sostenido de la presión sistólica durante 2 estadios continuos o un descenso de 30 mmHg o más en un estadio determinado respecto al anterior, se dice que la respuesta es hipotensiva. Esto último puede ocurrir en casos de obstrucción severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo o de bloqueo aurículo-ventricular (BAV) severo desarrollado con el ejercicio.
7) Signos de alarma:
a) Se consideran signos de alarma aquellos que han sido mencionados previamente y que en su mayoría coinciden con end points del examen. Estos signos hablan indirectamente de isquemia miocárdica o hipoperfusión, por lo que suponen mantener un estado de alerta y los conocimientos necesarios por parte del equipo a cargo para actuar frente a dichas situaciones.
b) Algunos signos indican la finalización inmediata del test. Entre estos se incluyen: Descenso persistente de la TAS bajo el nivel basal – Angina intensa o creciente – Descenso del segmento ST mayor o igual a 3 mm o ascenso mayor o igual a 1 mm – Síntomas de deterioro del sistema nervioso central (ataxia, mareo, etc.) – Signos de mala perfusión periférica (palidez, mareo, etc.) – Arritmias ventriculares graves (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular) – Dificultad de monitorización del ECG – Requerimiento expreso del paciente.
c) Existen otros signos de alarma que deben ser vigilados cuidadosamente y que podrían requerir el término del ejercicio. Entre estos se incluyen: Cambios en el QRS, como marcado cambio de eje – Incremento del dolor torácico – Fatiga muscular, jadeo, calambres o claudicación en miembros inferiores – Malestar general – Arritmias menores, como taquicardia supraventricular – Desarrollo de bloqueo de rama con taquicardia por el esfuerzo no claramente distinguible de taquicardia ventricular.
8) Riesgos del examen:
Los riesgos asociados al examen son muy bajos, sin embargo es importante tener la capacidad de diagnóstico de situaciones que puedan amenazar la vida, procurando evitar su aparición. Para esto es fundamental que el equipo a cargo de la realización del examen cuente con la capacitación suficiente para diagnosticar y actuar frente a este tipo de situaciones. Por otro lado, en el lugar dispuesto para la realización del examen es importante contar con medicación de urgencia y elementos para reanimación cardiopulmonar.
Se estima que la frecuencia de eventos cardiacos adversos es aproximadamente 1 en 10.000 pacientes. Entre los eventos que pueden presentarse se encuentran IAM, arritmias ventriculares e incluso muerte.
9. Bibliografía
– Medicina de Bolsillo. Marc S. Sabatine. 5ª Edición. The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine. Capítulo Cardiología, Estudio no invasivo de la enfermedad coronaria.
– Estudio Incapacidad Laboral Enfermedades Cardiocirculatorias. Capítulo 3. Las pruebas de esfuerzo y estimulación. Dr. Valeriano Sosa Rodríguez Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
– Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 8, Agosto 2000; 1063-1094
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– Exercise ECG testing: Performing the test and interpreting the ECG results. Panithaya Chareonthaitawee, MD. Associate Professor of Medicine. Mayo Clinic College of Medicine. J. Wells Askew, MD. Assistant Professor of Medicine. Mayo Clinic College of Medicine. UpToDate Literature review current through: Jul 2016. | Last updated: Apr 12, 2013.
– Libro de la salud cardiovascular. Capítulo 5. La prueba de esfuerzo o ergometría. Dr. Miguel Ángel Cobos. Médico especialista en Cardiología. Instituto Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Dra. Blanca Cobos del Álamo. Médico residente de obstetricia y ginecología de la Fundación Hospital universitario Alcorcón, Madrid.
– . Visitado durante la primera quincena mes de agosto año 2016.