Semiología – Dolor

05/05/2017 por José Joaquín Galimany Acosta

DOLOR – Goic 19-27; Argente 59-71; Bozzo 9 – 14

El dolor se ha definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable y aflictiva de una parte del cuerpo a causa de un estímulo interno o externo. Es fugaz o transitorio cuando forma parte de la experiencia sensorial cotidiana sin importancia médica, en cambio, adquiere importancia médica cuando es intenso, persistente o recurrente. Ahora bien, la existencia o intensidad de dolor no se correlaciona necesariamente con la gravedad de la enfermedad.

Para que el dolor sea percibido, se requiere cierto grado de conciencia y, evidentemente, existen diferencias de percepción individuales.

Existen:

a. Según localización general:

Dolor central: afecta estructuras al centro del neuroeje.
Dolor periférico: afecciones que comprometen a los nervios periféricos, somáticos o viscerales.

b. Según origen y mecanismo:

Dolor somático o superficial: origen en la piel y tejidos superficiales. Suele ser proporcional en términos de magnitud de dolor y lesión y atenuarse con analgésicos. Es epicrítico aquel de carácter punzante o quemante y localizado en el mismo sitio donde actúa el estímulo doloroso.
Dolor visceral o profundo: origen en viseras y estructuras esqueléticas profundas. Es protopático cuando el paciente no puede señalar los límites del estímulo y la ubicación del dolor no corresponde al sitio de estímulo (dolor referido).
Muchas afectaciones viscerales no son dolorosas hasta alcanzadas cápsulas o serosas ricamente inervadas, salvo excepciones como el mesenterio y trígono vesical. Particularmente, el dolor de origen vascular ocurre por déficit de irrigación o enfermedad de los vasos.

Dolor neuropático: puede ser permanente o intermitente, con episodios de variada intensidad y duración; el dolor de base puede sufrir refuerzos paroxísticos que se perciben como llamaradas, hecho frecuente en las lesiones talámicas. El dolor neuropático puede originarse por: la lesión de las vías nerviosas en una región determinada y coexistir con un déficit para otros tipos de sensibilidad – polineuritis -; la sección de un nervio en un muñón de amputación (dolor fantasma); la lesión de las vías de conducción o a nivel del tálamo; o la agresión inaparente o desproporcionada con la intensidad del dolor, como ocurre en la neuralgia del trigémino. Es frecuente que en el dolor neuropático, además, la estructura nerviosa se active en forma espontánea y no requiera la participación de un estímulo externo para originar la señal de dolor. Dada la falta de lesión tisular, el dolor no responde a los analgésicos antiinflamatorios no esteroides, pero sí suele hacerlo a los psicofármacos. Si bien tiene una topografía regional, no siempre respeta la distribuación anatómica conocida como propia de un nervio, plexo ni raíz. Por último, el dolor neuropático puede conducir a trastornos tróficos importantes y puede acompañarse de sensaciones anómalas como la alodinamia mecánica y térmica, hiperalgesia mecánica y térmica e hiperpatía.

Dolor funcional o psicogénico: Es aquel en que no se demuestra lesión. Se relaciona con ciertas perturbaciones mentales más o menos graves: neurosis, hipocondría, trastornos somatoformes. En el cuadro del intestino irritable no se descubren alteraciones estructurales, pero puede explicarse por un descenso del umbral perceptivo ante estímulos fisiológicos.

Semiología general del dolor

1. Ubicación e irradiación

El dolor puede ser localizado o segmentario (que a su vez se divide en localizado o difuso) – lo que no necesariamente significa que el estímulo de origen se ubica en ese sitio – ; o generalizado.

Al momento de evaluar la ubicación del dolor, hay que considerar que algunas condiciones pueden alterar la posición de los órganos, como el embarazo.

La caja torácica puede dar origen a dolores de tipo somático provenientes de lesiones cutáneas, subcutáneas, mamarias, musculares, aponeuróticas, nerviosas, cartilaginosas, óseas, articulares o lumbares. Respecto a los dolores viscerales en el tórax, conviene pensar en orígenes: coronario (angina e infarto de miocardio), aórtico (aneurisma disecante), esofágico (ruptura o perforación) y pleuropulmunar (tromboembolismo y neumotórax).

En el abdomen, el dolor visceral es impreciso y no hay contractura de la pared abdominal. El paciente suele estar inquieto. En el caso del dolor parietal es más preciso y aparece una contractura muscular de mecanismo reflejo. El paciente permanece inmóvil porque el dolor se agrava con mínimos movimientos.

Por otra parte, en la región lumbar es conveniente pesquisar si existe déficit neurológico y ciatalgia (dolor insistente y agudo en la región del nervio ciático). Muchas afecciones se proyectan sobre la región lumbar como las afecciones genitourinarias, gastrointestinales, retroperitoneales y la disección de aneurismas de la aorta abdominal.

2. Tipo o carácter:

En general, los dolores superficiales de tipo paroxístico, de carácter fulgurante, lancinante o urente corresponden a afecciones del sistema nervioso periférico o del sistema nervioso central.

3. Intensidad:

La percepción de la intensidad del dolor depende del enfermo y su personalidad. Ahora, a un dolor de cierta intensidad se le asocian algunas manifestaciones somáticas como:

Aceleración del pulso y la frecuencia respiratoria
Palidez o rubicundez de piel
Transpiración
Aumento de la presión arterial
Midriasis (dilatación pupilar)
Ansiedad o depresión
Inquietud psicomotora
Rabia o llanto

Para los niños se ha creado un equivalente a las escalas simples con rostros de alegría, indiferencia, preocupación y llanto. En la Escala Visual Análoga (EVA) cada nivel es de 1 cm y se asocia un grado de dolor desde el menos (0, sin dolor) a más intenso (10, el mayor dolor).

Hay otras formas de medición más complejas como el Cuestionario de dolor de McGill, que reconoce tres dimensiones del dolor: sensorial – cómo es –, afectiva – qué evoca en el paciente – y cognitiva – intensidad. El cuestionario incluye casi 100 términos descriptivos del dolor. Es la forma más confiable de evaluar dolor crónico, aunque está limitada por el tiempo que lleva tomarlo y la variedad de dominio del lenguaje de los pacientes.

Una forma indirecta de preguntar la intensidad es sobre su afectación en la calidad de vida.

4.Comienzo y evolución:

Respecto al comienzo,

Respecto a la evolución,

5. Factores que lo modifican:

El dolor no es siempre estático, sino que suelen haber elementos que lo agravan o atenúan, entre ellos, se distinguen algunos agravantes o atenuantes típicos según el dolor y su etiología.

Agravantes:

Esfuerzo físico, por ejemplo en el dolor anginoso por insuficiencia coronaria y claudicación intermitente por insuficiencia de la circulación en extremidades inferiores. La angina tiene también como agravante el frío, las emociones o comidas copiosas.
También puede agravar afecciones del músculo esquelético, como en el lumbago agudo y lumbociática por discopatía lumbar, que también se agrava con la tos y el estornudo por aumentar la presión de LCE.
Alimentos ricos en grasas: desencadenan el cólico biliar.
Excesos alimentarios y alcohol: pancreatitis aguda. Las cenas copiosas también agravan el reflujo ácido con esofagitis.
Tos e inspiración profunda que agravan el dolor torácico y señala inflamación pleural.
Tensiones emocionales agravan el dolor funcional.

Atenuantes:

Reposo: atenúa dolor por isquemia muscular como la angina de pecho o claudicación intermitente; así como aquellos de origen en el músculo esquelético.
Ingestión de alimentos o agua y antiácidos: atenúan dolor ulceroso.
Calor y presión: Relajan el cólico intestinal y dolores musculoesqueléticos.
Analgésicos: Cefalea tensional, no así la cefalea por meningitis cerebroespinal o hipertensión endocraneana.
Antiespasmódicos: Cólico intestinal por infección intestinal, pero no el debido a una obstrucción.

6. Actitud del enfermo:

7. Síntomas acompañantes:

El síntomas que se manifiestan asociados a un dolor pueden ser anteriores, concomitantes o posteriores a un dolor.

Enfoque diagnóstico del dolor en clínica

No siempre están presentes todos los síntomas de un cuadro, o bien pueden aparecer características atípicas o aberrantes, de ahí que estos caracteres tienen jerarquía.