Semiología – Examen físico
03/05/2017
EXAMEN FÍSICO
Investiga signos a través de los sentidos y 4 procedimientos básicos: inspección, palpación, percusión y auscultación.
Preparación:
- Temperatura de la habitación adecuada.
- Iluminación adecuada, de preferencia proyectada a la zona en cuestión.
- Posición del paciente y examinador acorde a la exploración.
- Guardar la debida consideración y delicadeza.
ACTITUD O POSTURA – Goic 362 – 363; Argente 161 – 162
Está dada por la relación que mantienen los segmentos del cuerpo entre sí. Si no se observan anormalidades, se denomina actitud compuesta.
- Decúbito (posición en cama): Es la actitud que adopta el enfermo acostado. Habitualmente, el individuo normal adopta en la cama una posición activa, que hace referencia a cuando puede adoptar y cambiar de posición voluntariamente. Es pasivo en la situación contraria, es decir, cuando implica la inmovilidad del paciente. El decúbito activo puede ser a su vez, indiferente, preferencial u obligado. Es indiferente cuando se lo puede variar a voluntad sin impedimentos. Es preferencial si al adoptarla el enfermo se siente mejor y disminuyen o desaparecen sus molestias sus molestias (dolor, disnea, palpitaciones) y obligado cuando la patología que padece imposibilita otras posiciones (afecciones articulares, parálisis, contracturas, dolores). En cualquiera de esta variedades, el paciente puede colocarse en decúbito dorsal, ventral o lateral.
-Opistótonos: El enfermo se apoya solo en la región occipital y talones, describiendo el resto del cuerpo un arco de concavidad inferior debido a la contractura de los músculos dorsales.
– Empróstonos: El arco es de concavidad ventral.
– Pleurostótonos: El arco es de concavidad lateral.
– Posición genupectoral o plegaria mahometana: Se acerca el pecho a las rodillas. Lo adoptan espontáneamente algunos enfermos de pleuritis exudativa.
Posición en pie:
Una persona sana se mantiene derecha, firme y sin oscilaciones, pues cuenta con buena tonicidad muscular.
Algunas posiciones provocadas por enfermedad son:
Enfermedad de Parkinson: Determina una posición rígida y ligeramente encorvada, con los miembros superiores adosados al tronco y sacudidos por un temblor grosero de reposo.
Hemiplejía: Determina una postura asimétrica que induce a menudo al enfermo a apoyarse en un bastón con el miembro superior del lado afectado en semiflexión y la mano empuñada contra el abdomen.
Paraplejía espástica: Muslos y rodillas bien apretados y pies en posición equina.
Corea de Sydenham: Animado de movimientos continuos, incontrolables y desordenados, tanto de la cara (muecas) como de las extremidades y tronco.
Ataxia avanzada (cerebelosa o tabética): Se observan piernas separadas y cuerpo oscilante.
Marcha o Ambulación – Goic 364; Argente 1271-1272
La marcha corresponde al acto y a la manera de caminar. Antes del examen físico, se debe interrogar al paciente acerca de las características de iniciación de la marcha, el curso de esta, especialmente la velocidad, el número de pasos, su calidad y sobre todo su longitud, si despega el pie del suelo, la capacidad de sortear obstáculos, para detenerse, girar y variar el ritmo de la marcha y el balanceo asociado de los miembros superiores. Debe repararse en los cambios de marcha, antecedentes de caídas. En el examen debe evaluarse la regularidad y estabilidad del paciente, como en el largo de los pasos y el braceo.
Se observa:
- Si se incorpora si está acostado o sentado
- Se mantiene de pie tanto con los ojos abiertos como cerrados
- Marcha hacia delante con los ojos abiertos
- Marcha hacia delante en tándem: colocando un pie inmediatamente delante del otro
- Efectúa esos ítems con los ojos cerrados
- Efectúa las pruebas anteriores en la marcha hacia atrás con los ojos abiertos y cerrados
- Marcha en puntas de pie y apoyando los talones
- Se detiene ante una orden inesperada
- Cambia de dirección, dándose vuelta en uno y otro sentido
Alteraciones de los niveles inferiores:
Marcha de pato: Característica de los padecimientos miopáticos con aumento de la base de sustentación, oscilación de la pelvis hacia uno y otro lado con acentuación de la lordosis lumbar.
Marcha del polineurítico: Por paresia de los músculos de los miembros inferiores, el paciente levanta más la rodilla al caminar para no arrastrar el pie, el que después apoya en la punta antes que el talón, originando el paso de parada o steppage.
Marcha tabética: Resulta del compromiso de la sensibilidad propioceptiva y se caracteriza por una proyección exagerada de los miembros inferiores. Con los ojos cerrados se torna muy inestable (positividad del signo de Romberg)
Marcha en estrella: característica del síndrome vestibular unilateral, tiende a desviarse al mismo lado, de manera que si se le hace caminar hacia delante y atrás varias veces, el enfermo dibuja una estrella.
Alteraciones de los niveles medios:
Marcha del parapléjico espástico: Miembros inferiores en extensión y aducción. La contractura solo permite pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para poder avanzar.
Marcha de Parkinson: Con dificultad para el inicio, aumento discreto de la base de sustentación. Pasos cortos, sin braceo y con el cuerpo hacia delante, “como si precipitara tras su centro de gravedad”.
Marcha atáxica: Se caracteriza por incoordinación, irregularidad de los pasos e inestabilidad. Es propia del síndrome cerebeloso y de la tabes.
Marcha del hemipléjico orgánico: El paciente camina describiendo un semicírculo externo con el pie afectado, logrando así levantarlo a veces y, otras, arrastrarlo por su borde (marcha en segador).
Marcha distónica: Con aumento de la flexión de las caderas y extensión y aducción del pie.
Alteraciones de los niveles superiores:
Marcha del hemipléjico histérico: El paciente en vez de tratar de levantar el pie lo arrastra linealmente (marcha en draga).
Marcha apráxica: Con dificultades o retraso en su iniciación, dificultad para despegar el pie del suelo, inseguridad especialmente en giros, dificultad manifiesta para la reproducción de movimientos en ausencia de déficit piramidal, extrapiramidal y cerebeloso notorios. Se asocia a menudo con hidrocefalia normotensiva.
Facies – Goic 364; Argente 163-166
Se considera un conjunto integrado tanto por sus características morfológicas como por los cambios de color y expresión. Cuando no existen alteraciones de estos aspectos se denomina facies compuesta.
Facies anémica: Pérdida del color con palidez generalizada que puede llegar a comprometer labios. El cambio es evidente si la hemoglobina es significativamente baja (menos de 9 a 10 g/dL)
Facies cianótica: Coloración azulada notable principalmente en mejillas, nariz, lóbulos de orejas y labios. Se presenta cuando la hemoglobina reducida supera los 5g/dL.
Facies ictérica: Coloración amarilla de la cara y las conjuntivas bulbares por aumento de la bilirrubina plasmática. Amarillo claro, limón, en la hemolítica, rubí en la hepatocelular y verdínico en la obstructiva.
Facies urémica: Coloración pálida amarillenta, con algo de hinchazón debido a la anemia y el edema palpebral, con retención de cromógenos urinarios. Se observa en la insuficiencia renal crónica.
Facies edematosa: El edema palpebral es evidente dada la laxitud de su tejido subcutáneo. Característica de glomerulonefritis aguda y síndrome nefrótico.
Facies mitral: En la estrechez mitral grave y enfermedad mitral. Facies cianótica con predominio local en las mejillas, que se presentan eritrocianóticas, con los surcos nasogenianos pálidos.
Facies mongólica: La cara se redondea, con epicanto en el ángulo interno de los ojos, orejas pequeñas, nariz en silla de montar, macroglosia relativa (lengua aumentada de tamaño).
Facies hipotiroidea: Redondeada, rumefacta, opaca, con los párpado hinchados y achicados por edema.
Facies hipertiroidea: Facies adelgazada, con los relieves óseos marcados y exoftalmia bilateral, con la hendidura palpebral muy separada, mirada fija y brillante y expresión de susto o sorpresa.
Facies cushigoidea: Cara redondeada o de luna llena, con rubicundez de los pómulos. Vista de frente, quedan ocultas las orejas. Puede estar acompañada por hirsutismo (pelo) y acné. El Cushing iarrogénico por administración de dosis elevadas de corricoides puede provocar deformidad en luna llena pero carece de hirsurismo.
Facies acromegálica: Todos los rasgos se agrandan por crecimiento óseo y de los tejisod blandos. La frente presenta saliencia de los arcos superciliares, la nariz es ancha, los labios engrosados, el maxilar inferior está aumentado de tamaño y es saliente, con tendencia al prognatismo. Da una impresión general de tosquedad.
Facies parkinsoniana: Motilidad facial disminuida, con escasa expresividad y fijeza de la mirada (hipomimia). La cara se hace grasosa y brillante (cara de pomada). El habla es débil y farfullante.
Facies lúpica: Erupción eritemato-papuloescamosa que abarca pómulos y nariz, en forma de alas de mariposa.
Facies miasténica: Ptosis palpebral bilateral que se acentúa con el transcurso del día. Inclina la cabeza atrás para ver y los ojos se muestran inmóviles, somnoliento. Mímica disminuida.
Facies caquéctica: Desnutrición extrema. Diminución del panículo adiposo hace resaltar los relieves óseos. Rasgos se afilan.
Facies depresiva: Mirada vaga e inexpresiva con tendencia al llanto. Pliegues marcados en la frente y signo de omega melancólico.
Enfermedad de Addison: Melanodermia (obscurecimiento de la piel) llamativa, más acentuada en los pliegues.
Esclerodermia: Piel estirada y boca redondeada de pliegues radiados.
Lesión del simpático cervical: Triada de pstosis, enoftalmo y miosis unilateral.
Parálisis facial: Desviación de la comisura bucal hacia el lado sano, borramiento de los pliegues en el lado sano e imposibilidad de cerrar el ojo afectado (lagoftalmo).
Otras facies:
Febril: Ligeramente sudorosa, con pómulos rosados y ojos brillantes.
Hipocrática o peritoneal: Mejillas hundidas, nariz afilada, ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.
Adenoidea: Nariz y cara bien estrechas. Boca entreabierta, mentón retraído.
Constitución y estado nutritivo: Peso y talla – Goic 365 – 369
Describe el aspecto morfológico del individuo, según sea el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y sus diámetros longitudinales y transversales.
Se han propuesto diversas clasificaciones. La mayoría reconoce un grupo normal o promedio del cual se separan aquellos individuos más longilíneos o más transversales.
Estado nutritivo
Entre sus alteraciones más comunes se encuentran:
Obesidad: Caracterizada por un aumento anormal del tejido adiposo la mayoría de las veces por ingesta aumentada. Contribuyen factores hereditarios, malos hábitos familiares y rara vez; trastornos endocrinos (menos del 1%). La relación peso actual/peso ideal es mayor de 1,10.
Flacura o delgadez: La relación peso actual/peso ideal es menor a 0,90. En general obedece a factores hereditarios o ingesta insuficiente por voluntad o enfermedades. Muchas enfermedades llevan a baja de peso con ingesta conservada.
Caquexia: Perdida acentuada que representa habitualmente la etapa terminal de enfermedad consuntivas crónicas.
En el examen físico debe considerarse:
Talla y peso: Varias tablas correlacionan ambos parámetros con la edad; también se acepta un peso ideal que, de acuerdo a la fórmula de Broca, sería igual a la talla menos 100 (adultos).
En cada paciente se debe medir y consignar la estatura y el peso. La edema o ascitis incrementa el peso. En los pacientes en reposo estas medidas se estiman en base a segmentos corporales.
La simple medición de peso y estatura permite calcular el IMC que representa una estimación general de la composición corporal.
Normal: 18,5 a 24,9 kg/m2
Sobrepeso: 25 a 29,9 kg/m2
Obesidad: ≥ 30 kg/m2
En adultos mayores de 65 años, se acepta como normal un IMC entre 23 y 27,9 kg/m2
A su vez, a partir del IMC la obesidad puede clasificarse en:
Obesidad grado I (leve): 30 a 34,9 kg/m2
Obesidad grado II (moderada): 35 a 39,9 kg/m2
Obesidad grado III (severa): ≥ 40 kg/m2. Es también conocida como obesidad mórbida.
Súper obesidad: ≥ 50 kg/m2.
Panículo adiposo y masa muscular: Cantidad relativa y distribución.
Para ello, se debe observar la contextura general. La grasa subcutánea se puede estimar pellizcando el pliegue tricipital en la parte media de la cara posterior del brazo. Su disminución, también, se puede evidenciar en las regiones cigomática, supraclavicular e intercostal.
Estado de la piel: Turgor, elasticidad, humedad.
Las alteraciones de la piel (palidez, esquimosis, dermatitis) y fanéreos (uñas y pelo quebradizos o hipopigmentados) y otros signos pueden advertir diversos niveles de desnutrición.
Psiquis o estado de conciencia – Goic 365; Argente 159 -161; 1433 a 1440
Conciencia es la situación de alerta instantánea y global frente al medio que nos rodea, es decir el estado en el cual el individuo se da cuenta de sí mismo y del entorno. A esta situación se la define clásicamente como lucidez e implica la indemnidad del nivel de conciencia (situación del despertar) y del contenido de la conciencia (funciones mentales cognoscitivas y afectivas).
- Nivel de conciencia
Puede sufrir disminuciones cuantitativas hasta llegar al coma profundo.
Obnubilación: Es el grado menor de disminución del nivel de conciencia. El enfermo se encuentra somnoliento, aunque puede ser despertado por estímulos menores. Puede alternarse con excitabilidad e irritabilidad.
Estupor: Más avanzada. Sueño profundo en el que solo se puede sacar al paciente mediante estímulos dolorosos enérgicos. Pueden existir respuestas verbales incoherentes y lentas o ausencia de éstas.
Coma: Se caracteriza por falta de respuesta a todo tipo de estímulo. En general se instala de forma gradual. Cuando lo hace bruscamente se denomina ictus.
Estado vegetativo: Cuando el paciente sobrevive al coma puede abrir los ojos y dar la impresión de estar despierto, bostezar, emitir gruñidos o efectuar movimientos al azar, aunque su conciencia sigue ausente.
Cuando la pérdida de conciencia es momentánea se denomina síncope.
Se gradúa mediante la escala de Glasgow, que tiene además valor pronóstico.
Un paciente con lucidez total tendría 15 puntos; y en coma profundo, 3. Puntuaciones 3 o 4 implican muerte en 24 horas en el 85% de los casos o persistencia del estado vegetativo. Por encima de 11, este riesgo se reduce al 5-10%.
Se estudia mediante un interrogatorio atento, al que sigue la inspección de su actitud, movimientos voluntarios y respiración. Se solicita la apertura de ojos con voz natural, luego voz alta y por último se aplica un estímulo doloroso. También debe evaluarse la respuesta verbal y motora.
- Contenido de conciencia
Se refiere a alteraciones cuantitativas de la conciencia que implican alteraciones de las funciones cerebrales superiores.
Se realiza de acuerdo a las preguntas:
Orientación:
- ¿Qué día es hoy? – Orientación en el tiempo
- ¿Dónde se encuentra – Orientación en el espacio
- ¿Cuál es su nombre? – Orientación autopsíquica
- ¿Quiénes son los que lo rodean? – Orientación alopsíquica
Percepción: Puede ser normal, errónea (percibe bien pero interpreta mal); o percibe algo inexistente (alucinación- visual, auditiva o táctil).
Memoria: Puede ser normal, o deficitaria (amnesia – retrógrada o anterógrada).
Inteligencia: Debe juzgarse en relación a la edad del sujeto. Si un adulto tiene una edad mental de entre 7 y 14 se denomina debilidad mental; si entre 3 y 6 años, de imbecilidad (hablan pero no leen) y si es menor de 3 idiocia (no aprenden a hablar).
El test de Folstein o Mini Mentak Status Examination es de gran utilidad cuando se sospecha de demencia. El puntaje total de 35. Un puntaje de 20 o menor hace el diagnóstico de demencia y uno mayor o igual a 26 lo descarta.
En el paciente en coma o con deterioro cognitivo se realiza la anamnesis a familiares, a quienes debe preguntarse dirigidamente por:
- Forma e inicio de insaturación
- Sintomatología neurológica previa (cefalea puede orientar a tumores, epilepsia a coma postconvulsivo).
- Antecedentes patológicos como diabetes, alcoholismo, hipertensión, vasculopatías y cardiopatías tromboembólicas, hemorragias, procesos febriles y trastornos psiquiátricos
- Ingesta de fármacos o estupefacientes
- Relación con tóxicos industriales
- Traumatismos craneales.
- Cada una de las partes del examen físico: piel, temperatura, circulación, respiración, aliento, pupilas, motilidad ocular y general; puede orientar hacia la etiología del coma.
Piel, fanéreos y ganglios linfáticos– Goic 369 – 375
Piel
Lesiones fundamentales primarias de la piel:
Mácula: Mancha localizada y plana que no sobrepasa los 3 mm de diámetro.
Pápula: Pequeño solevantamiento circunscrito, generalmente no mayor de ½ de centímetro, como el que se observa en el acné.
Nódulo: Solevantamiento circunscrito de diámetro algo mayor que la pápula. Entre ½ a 4 cm. Compromete mayor espesor de piel. Derivan de procesos inflamatorios del tejido adiposo subcutáneo.
Tumor: Solevantamiento congénito o adquirido que tiende a persistir o crecer lentamente, alcanzando dimensiones mayores.
Vesícula: Solevantamiento circunscrito lleno de contenido líquido que puede ser seroso (herpes zóster) o purulento (viruela).
Bula o ampolla: Lesiones similares a la vesícula, pero más extensas.
Roncha: Solevantamiento edematoso rosado o pálido, de extensión variable, pero de bordes netos.
Lipomas: Tumor benigno derivado de la proliferación de tejido celular subcutáneo. Son masas indoloras lisas y móviles bajo la piel; pueden ser únicas o múltiples y crecen lento.
- Alteraciones del color de la piel:
Depende fundamentalmente de la cuantía de pigmento (melanina), la cuantía de oxihemoglobina y Hb reducida en la red capilar, el desarrollo mayor o menor de plexos capilares y el grosor de la piel.
- Palidez: Puede ser transitoria (fisiológica o patológica) o persistente. Lo primero que evoca es anemia, cuyo signo más confiable es la palidez de mucosas (la palpebral es la más usada pero la bucal – evertiendo el labio inferior- la más segura por blefaroconjuntivitis), lechos ungueales y palma de las manos (sus pliegues se decoloran cuando Hb < 7g/dL)
- Rubicundez: Puede ser transitoria (fisiológica o patológica) o persistente. Puede ser persistente debido a dilatación de vasos superficiales, aumento de la Hb y glóbulos rojos.
- Ictericia: Color amarillo de piel y mucosas debido a bilirrubinemia aumentada. Es más evidente en la esclerótica, siempre que la bilirrubinemia sobrepase los 2 mg/dL. Casi siempre se acompaña de coluria, salvo las hemolíticas.
Tiene matices:
Amarillo pálido (flavínica): Ictericia hemolítica
Tinte verdoso (verdínica): Ictericia intensa y prolongada, como obstrucción completa del colédoco.
Tinte rosado (rubínica): La más frecuente. No se prolonga habitualmente más de 1 o 2 meses.
Puede diagnosticarse equivocadamente ictericia cuando:
Hay alteraciones locales de la conjuntiva bulbar
Ingestión excesiva de alimentos ricos en caroteno (respeta la conjuntiva)
Ingestión de drogas
Etapas avanzadas de insuficiencia renal por acumulación de urocromo.
Cianosis: Coloración azulada de piel y mucosas debido a que la hemoglobina reducida sobrepasa los 5g/dL, o por formación de otras hemoglobinas anormales como metahemoglobina cuando sobrepasa los 1,5g/dL o sulfahemoglobina sobre 0,5 g/dL. Desaparece con la presión, pues depende de la sangre que pasa por los plexos capilares.
En general se distingue una cianosis periférica o local debido al retardo en la velocidad de circulación periférica, que provoca mayor pérdida de oxígeno; y una central o generalizada que compromete mucosas y es caliente, cuya causa frecuente es el déficit de oxigenación pulmonar.
Melanodermia: Tinte negruzco que adquiere la piel por acumulación anormal de pigmentos melánicos en la capa más profunda de la epidermia. Es más intensa en las zonas normalmente pigmentadas como pezón, aréola, genitales, periné. Más frecuente en insuficiencia renal crónica o enfermedad de Addison.
Hemocromatosis: Coloración bronceada de la piel con cierto brillo que le da un tinte sepia. Se da por acumulación de hemosiderina en la piel, que afecta también otras vísceras.
Depigmentación: Localizada a pequeñas áreas (leucodermia) o más extensas (vitiligo). Si es generalizada a todo el cuerpo, incluyendo los ojos, se denomina albinismo oculocutáneo.
- Alteraciones vasculares de la piel:
Arañas vasculares o nevos aracniformes: Constituyen una variedad de telangectasias que afecta una pequeña arteriola dilatada en un punto (cuerpo central), de donde irradian pequeños vasos, cubriendo un área aproximada de 1 centímetro de diámetro. Característicos de cirrosis hepática.
Púrpura: Extravasaciones de sangre a nivel de capilares cutáneos, que pueden ser puntiformes (petequias) o más extensas (equimosis).
Circulación colateral: Desarrollo anormal de circulación venosa superficial que aparece en relación a dificultad del retorno venoso. Se ve en obstrucción de la vena cava o más frecuentemente secundaria a hipertensión portal.
- Alteraciones temperatura y humedad de la piel:
Caliente y seca: Fiebre en aumento
Caliente y húmeda: Tirotoxicosis
Caliente y mojada: Fiebre en desfervescencia
Fría y seca: Riego sanguíneo insuficiente
Fría, seca y demacrada: Mixedema
Fría, húmeda y viscosa: Shock
Infamaciones poco aparentes también se acompañan de aumento de la temperatura.
Cicatrices dan testimonio de antiguas patologías.
- Fanéreos
Pelo: Se distingue cabellera y vello, cada uno con diferente distribución entre hombres y mujeres.
En el hombre, la cabellera se despeja en la región frontoparietal, mientras las patillas se unen con la barba y el bigote; y el vello puede cubrir pecho extremidades e incluso el dorso. El vello pubiano asciende al ombligo en forma de losange.
Es frecuente en ellos la alopecia, aunque algunas patologías pueden provocar alopecia transitoria. El vello axilar y pubiano puede disminuir o aumentar, por ejemplo, en el hirsutismo femenino.
Uñas: Pueden tener cambios de coloración o forma.
Entre los cambios de coloración están la palidez del lecho ungueal (anemia), la cianosis o el tinte café (insuficiencia renal crónica).
En cuanto a la forma la uña es normalmente ligeramente convexa. Cuando se aumenta se denominan uñas en vidrio de reloj. Al mismo tiempo se produce un engrosamiento de la extremidad distal de los dedos (acropaquia). Este signo conjunto (también llamado dedo hipocrático) es característico de cianosis, EBSA, Ca broncogénico y otros tumores pulmonares.
Otra deformación es la excavación de la uña, que se observa en anemia ferropriva crónica.
Otras alteraciones son las hemorragias subunguales “en astilla”, propias de la EBSA: la onicólisis, propio de la tirotoxicosis; el pulso capilar en insuficiencia aórtica y las estrías longitudinales de algunos casos de gota.
- Ganglios linfáticos
El compromiso de los ganglios linfáticos puede manifestarse por uno o más de los siguientes signos:
Estrías rojas de la piel (linfangitis superficial)
Edema regional por obstrucción linfática (linfedema)
Ganglios palpables (adenopatías): Hay entre 500 y 600 ganglios en el cuerpo humano que en general no son palpables, salvo algunos inguinales en el adulto o algunos cervicales en el niño.
Al palpar un ganglio, que ocurre cuando este es mayor a 1 cm, debe precisarse:
- Localización
- Morfología
- Tamaño
- Consistencia (blando, duro o fluctuante)
- Sensibilidad
- Manifestaciones inflamatorias (color, rubor)
- Movilidad o adherencia a los planos vecinos
- Si es libre o forma un conglomerado
Los grupos ganglionares a investigar son:
Las adenopatías pueden ser generalizadas cuando hay compromiso de 3 o más grupos ganglionares, con diferentes etiologías: bacterianas o virales, protozoarias, por hongos, neoplásicas por mesenquimopatías, por drogas y misceláneas (de distintos géneros).
Pueden ser también regionales, cuando comprometen a dos o menos grupos ganglionares y cuya etiología es casi siempre infecciones regionales. Si no lo fuera, se sugieren determinadas patologías como:
Tabla 2 – Afectaciones frecuentes según compromiso regional
- Pulso arterial. Goic 375 – 382; Argente
El pulso arterial es la percusión que se genera cuando la sangre que bombea el corazón circula por las arterias y produce su expansión. Se palpa como una onda cuya fase ascendente es ligeramente más rápida que el descenso. Normalmente presenta ritmo regular.
El pulso depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad eyectada en la sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre y la onda de presión, que a su vez es dependiente de la distensibilidad arterial y la resistencia que las mismas ofrecen a la onda pulsátil.
El pulso arterial puede palparse en distintas regiones, tal que se describen principalmente: el pulso carotideo, axilar, braquial, radial, femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior; según la arteria sobre la que se palpan.
Entre los componentes del pulso arterial se encuentran:
Frecuencia:
La frecuencia normal de pulsaciones es diferente en los individuos según una serie de factores, entre ellos, la etapa del ciclo vital en que este se encuentre. Para el adulto, se describe que la frecuencia normal se encuentra en el intervalo entre 60 y 100 pulsaciones por minuto, mientras que en el niño estos valores se ubican entre 80 a 120/min. En periodo neonatal, en cambio, las pulsaciones son normales entre 100 y 150/min. En el embarazo, la frecuencia de la mujer se incrementa.
Ahora bien, las pulsaciones varían también según otros factores, como el estado en que se encuentre el sujeto. Es más alta, por ejemplo, en periodos digestivos u obesidad. En reposo, las pulsaciones en el adulto oscilan entre 70 y 80/min, siendo algo mayores en las mujeres. Por ende, también se observan diferencias según el sexo. Cuando existe entrenamiento deportivo, en ambos sexos estos valores suelen ser algo menores. De hecho, en el sueño o reposo prolongado para ellos alcanza incluso 40/min. La posición es también relevante. En posición erecta, la frecuencia se incrementa entre un 10 a 15% respecto a la observada en decúbito dorsal.
Regularidad:
El carácter de regular se define para un pulso cuyas pausas diastólicas son iguales. Es irregular cuando las pausas difieren entre sí.
Igualdad:
Se refiere a la comparación entre la amplitud de las pulsaciones. Siendo desigual cuando las amplitudes difieren entre ellas.
Tensión:
Se refiere a la resistencia que ofrece la arteria para atenuar la onda pulsátil. Depende de la presión sanguínea al interior del vaso y la rigidez o elasticidad de sus paredes. En general se ubica entre 90 y 180 mm Hg.
Amplitud:
Se refiere a la altura de las pulsaciones que depende fundamentalmente de la mayor o menor expansión de la pared arterial, consecuencia a su vez del volumen de eyección. Se relaciona directamente con la presión diferencial. Sus irregularidades describen distintos tipos de pulso.
Forma:
Normalmente se describe una onda que asciende con rapidez, se mantiene por un tiempo similar en la cúspide y luego desciende algo más lentamente. Esto debe ser igual entre pulsaciones. Sus irregularidades describen distintos tipos de pulso.
Entre los tipos de pulso arterial más descritos, se encuentran según forma:
Respiración. Goic 385 – 387; Argente
Al observar una respiración normal, normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración:espiración = 5:6). En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma y los músculos intercostales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se comprime y éste se vuelve más prominente.
Entre hombres y mujeres se observan diferencias en la mecánica respiratoria, tal que en el varón predomina la acción del diafragma y de los músculos abdominales – respiración costoabdominal- ; mientras que en la mujer predominan los músculos torácicos – respiración de tipo costal superior.
El valor normal de la frecuencia respiratoria está entre 14 y 18 respiraciones por minuto, siendo en la mujer ligeramente más rápida. En el recién nacido la norma es de 44 por minuto. Valores aumentados de frecuencia se denominan taquipnea y su disminución, bradipnea.
La amplitud aumentada en cambio, es profunda, y se denomina hiperpnea. La disminución de la amplitud se denomina respiración superficial.
La polipnea es una respiración rápida y superficial.
Entre los tipos de respiración más descritos, se encuentran:
Respiración de Cheyne-stokes o periódica: Se caracteriza por episodios de apnea largas (de 20 a 30 segundos) que se alternan con respiraciones que primero aumentan y luego disminuyen de amplitud en forma progresiva. Se presenta más frecuentemente en condiciones patológicas por insuficiencia cardiaca.
Respiración de Biot: Mantiene cierta ritmicidad interrumpida por periodos de apnea súbitos y prolongados. Se denomina respiración atáxica cuando la alteración es más extrema, siendo irregular en frecuencia y amplitud y con interrupciones de apnea. Se observan en lesiones graves de sistema nervioso central.
Respiración acidótica o de Kussmaul: Es una respiración de mayor amplitud. El paciente respira como una sucesión ininterrumpida de suspiros.
Respiración paradójica (de Czerny): Se denomina así cuando el abdomen se contrae visiblemente en la inspiración, al contrario de lo que ocurre normalmente. Se observa en casos de inestabilidad torácica por fracturas costales o fatiga diafragmática.
Presión Arterial. Goic 382-385
Se definen para este fenómeno:
Presión sanguínea que es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de las arterias;
Tensión arterial que es la resistencia que oponen las paredes arteriales a la presión de la sangre.
Esta presión, determinada fundamentalmente por la fuerza de la contracción ventricular izquierda y por la resistencia arteriolar, que oscila y alcanza su máximo en la sístole ventricular (presión sistólica o máxima) y su mínimo en realción con el diástole ventricular (presión diastólica o mínima). La diferencia entre ambos constituye la presión diferencial o presión del pulso.
El concepto de presión media se refiere a la presión sanguínea necesaria para hacer el mismo trabajo con un chorro continuo.
Se calcula groseramente como: PM = D + (S-D)/3
Factores que determinan la presión arterial:
Los más importantes son:
- El gasto cardiaco, que afecta más la presión diastólica
- La resistencia vascular periférica, preferentemente afecta la presión diastólica.
- Otros son:
- La volemia
- Elasticidad de las grandes arterias
- Viscosidad de la sangre
Los valores normales son en el recién nacido 55/40 mmHg y aumenta paulatinamente. Después de los 25 se estabiliza entre 110 y 150 la sistólica y 70 a 90 la distólica. En 15% a 20% sigue aumentando y en adultos mayores se acepta hasta 140/90. Si se sobrepasan estas cifras, se considera que el individuo es hipertenso. Es necesario al menos 3 resgitros concordantes para declarar si la persona es hipertensa.
Actualmente se considera normal una presión sitólica menor a 120 mmHg y diastólica menor a 80 mmHg. Se cataloga prehipertenso valores entre 120 y 139 para sistólica y entre 80 y 89 la distólica. Una presión distólica menor a 90 mmHg son hipotensos.
La relación distólica repecto a la sistólica se calcula mediante:
D= S/2 + 10 o 20 mmHg
La presión arterial también presenta variaciones fisológicas normales a lo largo del día, y tiende a subir hacia la tarde, alcanzando su máximo entre 7 y 8 PM y luego decae. Al cambiar de decúbito a de pie bruscamente, se produce un ligero descenso.
Otras condiciones de esfuerzo, emoción, angustia, dolor, cigarrillo, drogas aumentan la presión.
También hay diferencia a veces entre brazo izquierdo y derecho, incluso de más de 10mmHg. El derecho es casi siempre el de mayor presión. Las diferencias mayores son generalmente patológicas.
Estándares de registro:
- Equipo: Adecuado y calibrado al menos una vez al año
- Posición del paciente: Sentado o tendido con los brazos ligeramente flexionados, antebrazo apoyado sobre una superficie horizontal a la altura del corazón. Paciente no agitado ni con brazos comprimidos.
- Posición y método de aplicación del manguito: Brazalete tamaño estándar y manguito desinflado. Borde inferior una pulgada encima del pliegue del codo.
- La presión del manguito debe elevarse rápidamente de 10 en 10 mmHg
- El estetoscopio debe quedar sobre la arteria braquial separada del brazalete.
- Determinación de la presión sistólica: Debe elevarse la presión del manguito a 30 mm por encima de la desaparición del pulso y luego desinflarse a una velocidad de 2 a 3 mmHg/seg.
- Determinación de la presión diastólica: Debe desinflarse completamente el manguito antes de volver a hacer registros.
Otras recomendaciones:
- Usar la campana del estetoscopio.
- La fase 5 corresponde a la presión diastólica en adultos, salvo en insuficiencia aórtica, donde correspondería mejor a la 4, al igual que en niños.
- En casos de obesidad puede ponerse el manguito en el antebrazo.
- La unidad estándar es mmHg
Agujero auscultatorio: Es solo un error auscultatorio en hipertensos, donde la sistólica puede confundirse con la fase 3 dado que los ruidos correspondientes a la fase 2 dejan de oírse. No es palpatorio, de ahí la relevancia de realizar primero palpación. Parece relacionarse con la congestión venosa a la compresión.
- Diferencia entre miembros superiores e inferiores:
En la toma de presión con manguito sobre el muslo y fonendo sobre la arteria poplítea, la presión resulta entre 10 y 30mmHg más alta. Es aún mayor en insuficiencia aórtica e invertida en coartación de la aorta.
- Primer examen:
En el primer examen, debe registrarse la presión en ambos brazos así como examinarse sentado y después de 3 minutos de pie. Esto último para pesquisar hipotensión ortostática o postural, que consiste en el descenso mayor de 15 mm de presión de pie, típica del feocromocitoma.
- Variaciones patológicas
Temperatura. Goic 387 – 389
Para evitar oscilaciones exageradas, existe un centro regulador en el hipotálamo. Los márgenes no sobrepasan 8 décimas de grado.
Dentro de las fluctuaciones diarias normales, la temperatura es mayor en las tardes (más alto a las 8 PM) y menor alrededor de las 3 AM.
Varía según en el sitio en que se registre. Se considera normal:
- < 37º en la axila o ingle
- < 37,3º en la boca
- < 37,6º en el recto
El más aconsejable es el la boca, bajo la lengua, en un costado de la boca durante 3 a 5 minutos, con los labios cerrados, respirando por la nariz y cuidando que no se haya ingerido líquidos o alimentos calientes poco antes. No se aconseja en niños o adultos con dificultades.
La axila es un buen sitio con la precaución de que (1) el termómetro se adose bien a la piel, (2) que no exista excesiva pilosidad ni humedad, (3) que la mano correspondiente se ubique en el hombro opuesto y (4) que se registre al menos durante 8 minutos.
En el caso de temperatura rectal, hace falta un termómetro lubricado. Bastan 3 minutos. Gran diferencia con la temperatura axilar en apendicitis aguda.
- Alteraciones patológicas de temperatura:
