Gestión De Riesgo y Seguridad Clínica

INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente es un componente fundamental de la atención en salud. La

OMS la define como “la ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a la atención sanitaria”.

Es, en esencia, un proceso que se centra en la reducción de riesgos de eventos adversos, principalmente en la prevención de aquellos en que existen intervenciones de efectividad conocida, de acuerdo a la evidencia científica disponible.

Por tanto, los prestadores institucionales tienen, por un imperativo ético, la obligación de tomar medidas para reducir o eliminar los riesgos de generar algún tipo de daño al paciente, es decir, gestionar el riesgo. La National Patient Safety Agency del UK lo define como la “Valoración, análisis y gestión de los riesgos, reconociendo qué eventos pueden producir daños en el futuro y minimizando la probabilidad de que aparezcan y sus consecuencias”.

En este sentido, enfatizaremos la implementación de medidas preventivas, basadas en evidencia de efectividad conocida, que apuntan a reducir los riesgos para la seguridad de atención de los pacientes.

ANTECEDENTES

Al revisar la literatura, encontramos que el concepto de seguridad clínica se perfila desde tiempos inmemoriales, partiendo con el Juramento Hipocrático que, entre otros, explicita: «Para el tratamiento me inspiraré en el bien de los enfermos«. “Primum non nocere”: no hacer daño, es el principio primero y esencial del código Hipocrático, y por efecto, del actuar de todos los estamentos encargados de proporcionar cuidados en el mundo de la salud.

Santiago Ramón y Cajal, (1852-1934), Premio Nobel de Fisiología y Medicina 1906, indicó que «lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”.

“La cultura de la culpa se basa en atribuir a alguien el error que se ha producido……… por si acaso”. Luego, se debe tener claro que encontrar al “culpable” tranquiliza, pero no necesariamente aumenta la seguridad y por otra parte impide tomar las medidas para evitar un nuevo evento.

El interés por el estudio de los eventos adversos en el área de la salud se remonta a los años cincuenta, con una cantidad impresionante de artículos publicados a la fecha en

distintos medios. Pero no fue sino alrededor de los años setenta en que surge, en EEUU, la disciplina de las Seguridad del Paciente, impulsada fundamentalmente por las indemnizaciones que se debieron pagar a consecuencia de litigios por casos de “mal praxis”, que repercutieron fuertemente en las aseguradoras y también por el impacto mediático de algunos de los casos, como el de una reportera, del Boston Globe, quien falleció tras serle administrada una dosis de quimioterapia 10 veces superior a la que requería para el tratamiento de su cáncer de mamas, por una mala interpretación de la prescripción de su oncólogo.

Esto dio lugar al “Risk management” o “Estrategias para la disminución del riesgo” o Gestión de riesgos”, como se le llamó en España.

Ya en 1991 se cuenta con evidencia científica al publicarse los resultados del Harvard Medical Practice Study¹ a la que siguieron otras publicaciones de investigaciones realizadas posteriormente en Australia, Estados Unidos, Gran Bretaña e Irlanda del Norte, particularmente la publicación en 1999 del Institute of Medicine, National Academy Press, de “To err is human, Building A Safer Health System², estimó que como consecuencia de los errores cada año se producen entre 44.000–98.000 muertes en los hospitales de EEUU, en donde los errores médicos son la causa más importante, seguidos de los errores quirúrgicos y las complicaciones; que mueren más americanos víctimas de errores médicos que de cáncer de mama, SIDA, o accidentes automovilísticos y que el 7 % de los pacientes ingresados en un hospital experimentan algún error serio de medicación. Luego indica que el costo asociado a errores médicos varía entre $8 y29 billones anuales (Cost associated with medical errors is $8–29 billion annually). El estudio de Harvard concluyó que el 4 % de los pacientes sufre algún tipo de daño en el hospital, el 70% de los eventos adversos provocan una incapacidad temporal y que el 14% de éstos tienen consecuencia de muerte. Es así como la seguridad del paciente se convierte en un problema de salud pública nacional para la agenda política priorizándolo sobre cualquier otro tema relacionado con la calidad de la atención en salud.

El Departamento de Salud del Reino Unido (Nacional Health Service, NHS), en su informe del año 2000, An organization with a memory³, estimó que se producen un 10% de eventos adversos durante los ingresos de pacientes, es decir, cerca de 850.000 eventos al año en el NHS. El Quality in Australian Health Study (QAHCS)⁴, 1995, encontró una tasa del 16,6 % de eventos entre los pacientes hospitalizados.

Todo esto se asocia a un alto costo económico, son los denominados “costos de la no calidad”⁵ (L. Bohigas), y corresponden a los costos en que se incurre por hacer mal las cosas; por ejemplo, trabajos británicos indican que las hospitalizaciones, como

consecuencia de los problemas de seguridad, causan un gasto de 2.000 millones de libras anuales y alrededor de 400 millones en indemnizaciones. En los estudios estadounidenses, esto se estima en 17.000 millones de dólares y en 29.000 millones al año el costo nacional de eventos adversos evitables, incluido el lucro cesante, la discapacidad y los actos médicos.

Por otra parte, en España, el estudio ENEAS arrojó que en sus hospitales había una incidencia de 9.3 % de eventos adversos asociados a la atención en salud, el 45 % considerados leves, el 39 % moderados y el 16 % graves. Se estimó que el 42,8 % de ellos eran evitables y la incidencia de exitus (muertes), de un 4,4 %. La causa más frecuente de eventos adversos se asoció a error de medicación en un 37,4 %; el 25,3 % fueron por infecciones asociadas a la atención de salud y un 25 % se relacionaron con problemas técnicos durante un procedimiento. Se describió un promedio de 6,1 días de hospitalización adicional por estas causas y un 42.8% de ellos pudieron ser evitadas. A la luz de éstos antecedentes, es innegable la necesidad de establecer sistemas que resguarden la seguridad del paciente y como consecuencia de este estudio, el año 2007, en el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, formaliza la seguridad del paciente como una prioridad nacional.

Solo recién en la World Heath Assembly, Resolution 55.18, el año 2002, se conmina a la OMS para que lidere las estrategias mundiales en este tema. Nace así la Alianza Mundial Para la Seguridad del Paciente, (Who World Alliance For Patient Safety), de 2004, en la que junto con el inicio del liderazgo de la OMS se indica a los países miembros las estrategias sobre las que deben focalizar los esfuerzos. Un primer paso tuvo relación directa con la reducción de infecciones mediante la incorporación y estricto control del lavado de manos y posteriormente se incorporan las medidas para prevenir eventos adversos asociados a la práctica quirúrgica, mediante las listas de chequeo.

CONTEXTO MUNDIAL

“Los servicios de salud son más complejos que ninguna otra industria en término de relaciones, tipos de especialistas, sub-especialistas, tipo de personal…Cuanto más complejo es un sistema, más probabilidad hay de que tenga fallos”. J. Reason.

La seguridad, dimensión de calidad que está incorporada al concepto de calidad, se refiere, según propone la OMS “a la ausencia de daño innecesario, real o potencial, asociado a la atención sanitaria”, lo que concuerda con la del IOM, Instituto de Medicina de USA: “Ausencia de lesiones a causa de la atención sanitaria que, se supone debe ser

beneficiosa”. Lo que caracteriza a la seguridad es su enfoque en la ausencia de daño producido por la propia atención en salud, más que un mayor o menor beneficio.

En el estudio de la seguridad de la atención se deben incluir también los errores de atención que no llegaron a causar daño, ya que potencialmente sí podrían haberlo causado. Para poder intervenir en su prevención es fundamental tratar de entender sus causas. Modelos explicativos hay muchos y, entre ellos, el modelo del queso suizo⁶, de J. Reason, que explica la aparición de un evento adverso como consecuencia de la alineación de defectos (agujeros del queso), en las diversas barreras de estructura y procedimientos que hubiesen podido evitarlo. En un modelo más complejo, y aún en discusión en la Alianza para la seguridad del paciente de la OMS, se habla de “factores contribuyentes” a los incidentes de seguridad, distinguiendo factores relativos al personal de atención, al paciente, a la infraestructura/medio, ambiente laboral, organizacionales y externos. En este esquema, resulta fundamental el distinguir entre error o falla humana y falla del sistema, existiendo unanimidad en afirmar que la investigación de éste último es clave para entender por qué se ha producido el incidente averiguando que causas del sistema lo han posibilitado. En el esquema de Reason se distingue entre “falla activa”, o falla humana, y “falla latente” o falla del sistema. El error humano puede ser consciente o inconsciente y este último producirse por problemas de conocimiento, habilidades o por simple descuido. Los fallos latentes pueden deberse a diseños inexistentes o inadecuados del proceso o a problemas estructurales en los que se incluyen los de equipamiento, organización y la cantidad, calidad y organización del personal.

Si no se dispone de definiciones conceptuales universalmente aceptadas, se seguirá dificultando su comprensión. Recientemente, un equipo de trabajo constituido por expertos en el ámbito de seguridad del paciente, la teoría de la clasificación, la informática, la defensa de los pacientes (o consumidores), el derecho y la medicina, tuvieron la responsabilidad de desarrollar un Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente⁷, (CISP). Así mismo fue validado por expertos técnicos, de idiomas nativos coreanos, españoles, franceses y japoneses, quienes evaluaron la adecuación cultural y lingüística del CISP y de los 48 conceptos claves y términos preferidos, quienes consideraron que el marco se adecuaba a los fines y era pertinente, útil y apropiado para clasificar los datos y la información sobre seguridad del paciente.

Conceptos claves y términos preferidos para la CISP

El uso coherente de conceptos claves con definiciones acordadas y términos preferidos, unido a un marco conceptual amplio, a la vez que adaptable, ayudará a los investigadores a entender el trabajo de sus colegas y facilitará la recopilación, la

agregación y el análisis sistemático de información pertinente, permitiendo comparar establecimientos hospitalarios entre sí y jurisdicciones (regiones/zonas), y hacer una tendencia a lo largo del tiempo.

Se identificaron 48 conceptos y se acordaron las definiciones y términos preferidos, que representan un conjunto de elementos básicos para mejorar el estudio de la seguridad del paciente y facilitar la comprensión y transferencia de la información.

En esta clasificación se excluyeron algunos conceptos porque tienen significados diversos, según las jurisdicciones (por ejemplo la negligencia), otros poseen significados específicos en determinadas disciplinas, (como accidente, que en aviación significa la pérdida del casco de una aeronave), se están utilizando ya con significados especiales en una clasificación de la OMS (por ejemplo, desgracia o secuela), o sus definiciones conceptuales no pueden universalizarse.

CONCEPTOS Y DEFINICIONES

1. Clasificación: es una organización de conceptos en clases y sus subdivisiones, vinculados de manera que expresen las relaciones semánticas entre ellos.
2. Concepto: elemento portador de significado.
3. Clase: grupo o conjunto de cosas similares.
4. Relación semántica: la forma en que las cosas (como las clases o los conceptos) se asocian unos con otros en función de sus resultados.
5. Paciente: definido como la persona que recibe atención sanitaria.
6. Atención sanitaria: como los servicios que reciben las personas o las comunidades para promover, mantener, vigilar o restablecer la salud.
7. Salud: es definida por la OMS como un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
8. Seguridad: es la reducción de riesgo de daño innecesario hasta un mínimo aceptable.
9. Peligro: es una circunstancia, un agente o una acción que puede causar daño.
10. Circunstancia: es una situación o un factor que puede influir en un evento, un agente o una o varias personas.
11.  Evento: es  algo que le ocurre a un paciente o que le atañe.
12. Agente: es una sustancia, un objeto o un sistema que actúa para producir cambios.
13. Seguridad del paciente: es la reducción de riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.
14. Daño asociado a atención sanitaria: es el que se deriva de planes o medidas adoptadas durante la prestación de atención sanitaria o que se asocia a ello y no el que se debe a una lesión o enfermedad subyacente.
15. Incidente relacionado con la seguridad del paciente: es un evento o circunstancia que podría haber ocasionado u ocasionó un daño innecesario al paciente.
16. Error: es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto.
17. Infracción: es un desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos.
18. Riesgo: es la probabilidad de que se produzca un incidente.
19. Circunstancia notificable: es una situación con capacidad de causar daño, pero en la que no se produce ningún incidente.
20. Cuasiincidente (near miss): es un incidente que no alcanza al paciente.
21. Incidente sin daño: es aquel en el que un evento adverso alcanza al paciente, pero no le causa ningún daño apreciable.
22. Incidente con daño (evento adverso): es un incidente que causa daño al paciente.
23. Daño: es la alteración estructural o funcional del organismo y/o todo efecto perjudicial derivado de ella.
24. Enfermedad: se define como una disfunción psicológica o fisiológica.
25. Lesión: es el daño producido a los tejidos por un agente o circunstancia.
26. Sufrimiento: consiste en la experiencia de algo subjetivamente desagradable y comprende el dolor, el malestar general, las náuseas, la depresión, la agitación, la alarma, el miedo y la aflicción.
27. Discapacidad: es cualquier tipo de alteración estructural o funcional del organismo, limitación de actividad y/o restricción de la participación en la sociedad, asociada a un daño pasado o presente.
28. Factor contribuyente: es una circunstancia, acción o influencia que se considera que ha desempeñado un papel en el origen o la evolución de un incidente o, que ha aumentado el riesgo de que éste se produzca.
29.  Tipo de incidente: se entiende a la categoría formada por incidentes de naturaleza común que se agrupan por compartir características acordadas, y constituye una categoría parental bajo la cual pueden agruparse muchos conceptos.
30. Características del paciente: son atributos seleccionados de un paciente, como sus datos demográficos o el motivo de consulta.
31. Atributos: son cualidades, propiedades o rangos de algo o alguien.
32. Características del incidente: son atributos seleccionados de un incidente, como el entorno asistencial, la etapa de atención, personal involucrado, las especialidades implicadas o la hora y fecha de ocurrencia.
33. Reacción adversa: es un daño imprevisto derivado de un tratamiento justificado.
34. Efecto secundario: es un efecto conocido, distinto del deseado primordialmente y relacionado con las propiedades farmacológicas de un medicamento.
35. Prevenible: significa aceptado generalmente como evitable en las circunstancias particulares del caso.
36. Detección: consiste en una acción o circunstancia que da lugar al descubrimiento de un incidente.
37. Factor atenuante: es una acción o circunstancia que impide o modera la evolución de un incidente hacia la provocación de un daño al paciente.
38. Resultado para el paciente: son las repercusiones para el paciente total o parcialmente atribuibles a un incidente.
39. Grado de daño: es la gravedad, la duración y las repercusiones terapéuticas del daño derivado de un incidente.
40. Resultado para la organización: se define como las repercusiones en la organización total o parcialmente atribuibles a un incidente.
41. Medida de mejora: es una medida adoptada o una circunstancia alterada para mejorar o compensar cualquier daño derivado de un incidente.
42. Medidas adoptadas para reducir el riesgo: se definen como acciones encaminadas a reducir, gestionar o controlar futuros daños asociados a un incidente o la probabilidad de que se produzcan.
43. Resiliencia: se refiere al grado en que un sistema previene, detecta, atenúa o mejora continuamente peligros o incidentes.
44. Responsable: significa que ha de rendir cuentas.
45. Calidad: es el grado en que los servicios de salud prestados a personas y poblaciones aumentan la probabilidad de lograr los resultados sanitarios deseados y son coherentes con los conocimientos profesionales del momento.
46. Falla del sistema: se entiende un defecto, interrupción o disfunción de los métodos operativos, los procesos o las infraestructuras de una organización.
47. Mejora del sistema: es el resultado o consecuencia de la cultura, los procesos y las estructuras que están dirigidos a prevenir fallas del sistema y a mejorar la seguridad y la calidad.
48. Análisis de las causas profundas: forma reactiva de evaluación de los riesgos cuya finalidad es orientar el desarrollo de las medidas tomadas para reducir el riesgo, es un proceso sistemático e iterativo mediante el cual se identifican los factores que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia de sucesos y preguntándose

repetidamente por qué, hasta elucidar las causas profundas subyacentes (factores/peligros contribuyentes).

PRÁCTICAS SEGURAS SIMPLES⁸

En un estudio realizado en España, que contó con la participación de EEUU, Reino Unido, Canadá, España y la OMS para el desarrollo de una amplia revisión de fuentes primarias y secundarias que permitió, con una metodología pre-establecida en la que, entre otros aspectos, se establecieron los criterios de valoración de cada Prácticas Seguras Contra Eventos Adversos (PSEA), según su complejidad de instalación e impacto potencial general en la seguridad del paciente, se identificaron las Prácticas Seguras Simples, entendida como tal la que reúne las características de “ser una práctica segura contra eventos adversos, de baja complejidad de implantación y de alto impacto potencial general en la seguridad del paciente. Así se han identificado aquellas que se consideran como Prácticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de eventos adversos (EA), en los pacientes atendidos en el hospital.

La clasificación se realizó estableciéndose los siguientes niveles: n1, n2, n3 y n4. Así Nivel 1. tiene las condiciones ideales para una práctica segura simple, según los criterios dados: menor complejidad de implantación y el mayor impacto potencial general en la seguridad del paciente.

Estos resultados fueron validados con paneles de expertos, llegándose a establecer las siguientes prácticas seguras simples:

PSS n1. Con alto impacto potencial en la seguridad del paciente y baja complejidad de implantación.

En este subgrupo se localizaron 5 PSEA.

–          N° 02. Mejorar la higiene de las manos.

–          N° 03. Vacunación de trabajadores y pacientes contra la influenza.

–          N° 05. Medidas para prevenir la neumonía asociada al uso de ventilación mecánica (NAVM).

–          N° 06. Medidas relacionadas con la prevención de infección en el sitio quirúrgico (ISQ).

–          N° 07. Uso de códigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir infecciones.

PSS n2. Con alto impacto potencial en la seguridad del paciente y complejidad de implantación media

En este subgrupo se ubicaron 8 PSEA.

–          N° 01. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.

–      N° 04. Medidas para la prevención de infecciones del torrente sanguíneo, asociado a vías centrales (ITS/CVC).

–          N° 08. Medidas para el control de la realización de procedimientos en el lugar correcto.

–          N° 19. Medidas de precaución en el uso de la contención física o inmovilización de pacientes.

–          N° 22. Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo y establecer políticas y procesos para el uso de estos medicamentos.

–          N° 23. Medidas para la prevención y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relación con procedimientos quirúrgicos.

–          N° 24. Promoción de medidas de seguridad para la administración de medicamentos por vía oral o por otras rutas enterales.

–          N° 25. Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa.

PSS n3. Con moderado impacto potencial en la seguridad del paciente y complejidad de implantación media o alto impacto y alta complejidad.

En este subgrupo se ubicaron 8 PSEA.

–          N° 09. Medidas para la correcta identificación durante el traspaso de información sobre la salud de los pacientes.

–          N° 10. Identificación de los pacientes.

–          N° 12. Evaluación del riesgo de desarrollo de úlceras por presión.

–          N° 13. Evaluación del riesgo de tromboembolismo.

–          N° 16. Medidas para asegurar que la documentación escrita con las preferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal, esté destacada en la ficha de cuidados.

–          N° 18. Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al látex.

–          N° 20. Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusión.

–          N° 21. Medidas para asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.

PSS n4. Con limitado impacto potencial en la seguridad del paciente y baja complejidad de implantación o muy alto impacto y muy alta complejidad.

En este subgrupo se ubicó 1 PSEA.

–          N° 26. Medidas para la valoración efectiva de pacientes en urgencias con traumatismo.

Prácticas seguras que no corresponden a ninguno de los 4 grupos.

En este subgrupo se ubicaron 6 PSEA.

–          N° 11. Medidas para evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.

–          N° 14. Monitorización y supervisión de pacientes tratados con anticoagulantes durante largos periodos.

–          N° 15. Utilización de protocolos de evaluación de pacientes en situación de riesgo, que serán sometidos a pruebas con medio de contraste que puedan inducir una falla renal.

–          N° 17. Medidas para asegurar que todos los cuidados a los cuales los pacientes estarán sometidos, serán realizadas por profesionales competentes, entrenados y, cuando sea necesario, certificados.

–          N° 27. Medidas para la prevención de suicidios en pacientes hospitalizados.

–          N° 28. Equipos de respuesta rápida para cuidados de paciente crítico.

ESTRATEGIA Y ENFOQUE NACIONAL

En Chile, la Reforma de la Salud, por medio de la ley 19.966, de garantías explícitas, asegura el acceso, oportunidad, financiamiento y calidad de la atención. Poner en marcha este último proceso tiene sus dificultades, entre otras razones porque requiere de todo un cambio cultural en el que, por la naturaleza humana, se tiene resistencia e éste. Luego la sensación de amenaza o inestabilidad, o la confusión inicial de cualquier cambio y muchas

otras variables como el temor, la inseguridad, la falta de herramientas para enfrentarlo, tienden entorpecer o enlentecer su implantación.

Algunas Estrategias para lograr/facilitar su implantación apuntan a:

1. Elaborar estándares de atención exigibles a todo el sistema de salud.

El MINSAL estableció un sistema nacional de acreditación de calidad para todos los prestadores institucionales de salud, en donde las exigencias son las mismas para prestadores públicos y privados, salvo que para éstos últimos, el someterse a este proceso tiene carácter de voluntario. A la fecha se encuentran en aplicación los estándares para prestadores institucionales de atención abierta, cerrada, diálisis, laboratorio, esterilización, imagenología, psiquiatría atención cerrada, Radioterapia y Quimioterapia ambulatoria. En este programa de acreditación nacional, se busca resguardar la seguridad del paciente. Entraría en vigencia el 1 de julio del año en curso pero se postergó por un año y, por tanto, se hará exigible a contar de 1º de Julio del 2014 para centros de atención cerrada que realicen prestaciones GES. A contar del 1º de Julio del año en curso se hizo exigible la garantía de calidad, haciendo obligatorio que los profesionales que prestan atenciones GES se encuentren registrados en la Súper Intendencia de Salud.

2. Centralizar y liderar las intervenciones sobre calidad en el nivel local.

El MINSAL instruyó la creación de las oficinas o departamentos de calidad y seguridad del paciente a nivel local. A nivel central la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, ha desarrollado una serie de documentos que entregan conocimientos específicos para apoyar esta actividad. Entre éstos están la Metodología para prevención y manejo de incidentes críticos en seguridad de atención, Metodología para la elaboración de planes de mejora continua para la gestión de la calidad, Construcción de lista de chequeo en salud, y tantos otros documentos disponibles, de libre consulta, en la página del MINSAL.

Con la entrada en vigencia de la Ley 20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación a acciones vinculadas a su atención en salud el 1º de Octubre del 2012, se difundieron por parte del MINSAL, una serie de protocolos y normas sobre seguridad del paciente y calidad de atención. Las normas establecidas son:

3. Reporte de Eventos Adversos y Eventos Centinela.

4. Normas de los Programas de Prevención y Control de las infecciones Asociadas a la Atención de Salud.

5. Normas de prevención de Errores en Pacientes sometidos a Procesos Quirúrgicos.

6. Normas de Prevención de errores asociados a transfusiones.

7. Normas de Prevención de Errores en la Atención de salud y Cuidados del Paciente.

De lo anterior se desprenden los siguientes protocolos y normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atención, que deben hacer mediciones, seguimientos, estudios de prevalencia (algunos) y enviar periódicamente la información al MINSAL:

–          Referido a la aplicación de la lista de chequeo para la seguridad de la cirugía.

–          Respecto del análisis de reoperaciones quirúrgicas no programadas.

–          Respecto a prevención de enfermedad tromboembólica.

–          Respecto a prevención de úlceras por presión.

–          Reporte de caídas en pacientes hospitalizados.

–          Respecto de pacientes transfundidos de acuerdo a protocolo.

–          Programa de prevención y control de las IAAS.

Otras estrategias son trabajar con medicina basada en evidencia y evaluación de tecnologías sanitarias, además de capacitación a todos los estamentos, de acuerdo a su ámbito de desempeño. Fomentar y desarrollar la epidemiología (apoyo para la toma de decisiones frente a intervenciones). Documentar y difundir los resultados resulta fundamental para estimular a las personas e ir generando un sentido a la actividad.

En un estudio crítico, en el marco del Proyecto para revisión de estrategias efectivas para implementar políticas de seguridad, realizado por la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, del MINSAL, se revisaron estrategias efectivas para la seguridad de la atención del paciente⁹. De acuerdo a hallazgos previos de la evidencia, se sistematizó la información en cuatro áreas para facilitar su análisis: 1. Estimación del tamaño y severidad del problema, 2. Gestión de Riesgo, 3. Sistematización de la evidencia o reportes de experiencias acerca de la efectividad de las intervenciones/acciones para reducir el problema y 4. Sistematización de la evidencia o reportes de experiencias acerca de cómo implementar las intervenciones/acciones para reducir el problema. En este estudio se concluyó, entre otras, que considerando la complejidad de los sistemas sanitarios, la gestión de riesgo aparece como una importante herramienta que permite detectar, evaluar, analizar y generar estrategias efectivas y posibles de ser implementadas en los establecimientos de salud, de todos los niveles, que realizan atención. Por otra parte, la gestión de riesgo estimula la creación de sistemas de registro y notificación. En este sentido, la evidencia indica que éstos deben ser sistemas de carácter voluntario y centrado en incidentes o errores que han generado daño mínimo y que los profesionales más idóneos para dirigirlos son los que se desempeñan en el área clínica.

Implementación de Sistemas de Gestión de Riesgo:

1. Estrategias dirigidas a la organización y a los profesionales

–       Revisión de registros y vigilancia para la seguridad del paciente; ésta es más costo-efectiva cuando es realizada por enfermeras, debido a que conocen los procesos y se relacionan con distintos niveles organizacionales.

–       Sistemas de reporte: el primer paso para desarrollar los sistemas de reporte está en la actitud que se tenga frente a esto, por tanto, estimular una conducta abierta y transparente en el cuidado de la salud aumenta la confianza, mejora la satisfacción del paciente y disminuye la probabilidad de incurrir en una exposición de riesgo.

–       Trabajo en equipo y Estructura formal: el éxito del trabajo en equipo se relaciona con la presencia de una estructura/organización formal con líderes del orden de un Director ejecutivo, con horas asignadas a los profesionales en cada centro y reuniones periódicas de colaboración. El implementar las funciones de un Director ejecutivo, permite desarrollar el ciclo de mejora en conjunto con el personal, identificar las necesidades de diseño y de monitorización.

–       Selección de estrategias costo efectivas: tener presente que la mejor estrategia costo efectiva será la que genere impacto importante, cuantificable y evaluable, en la prevención de eventos adversos.

–       Incorporar o fortalecer la participación usuaria: la relevancia de esta estrategia está fundamentada en que la gestión de reclamos es una importante fuente de información que nos permite identificar puntos a mejorar o incorporar sobre la base de que quien nos aporta la información es el actor principal en esta obra: nuestro paciente.

–       Desarrollar y mantener una cultura de seguridad: debe constituirse en el eje de cualquier esfuerzo por reducir errores médicos.

2. Estrategias de seguridad dirigidas a los productos médicos y tecnologías.

–       Gestión del riesgo de errores: como el de la medicación, que debe basarse en el riesgo de error paciente a paciente, considerándolos en su todo (comorbilidades, estado funcional y expectativa de vida). En este contexto, el farmacólogo clínico surge como una opción a considerar.

–       Listas de chequeo: si bien no se cuenta con una metodología efectiva y estandarizada para el desarrollo y diseño de listas de chequeo, éstas se presentan como una buena opción que contribuyen a mejorar la calidad del desempeño de los equipos de salud y de los cuidados que se les proporciona a

los enfermos, entre éstas se pueden mencionar las aplicadas, previo a su uso a máquinas de anestesia, ventiladores mecánicos y a cada uno de los equipos, maquinarias y procedimientos en que, de alguna manera se exponga la seguridad del paciente.

–       Sistemas de opinión usuaria: respecto de los sistemas de reclamos, éstos no están implementados completamente y la evidencia demuestra que son subutilizados por los pacientes de menores ingresos, ancianos y por los pertenecientes a algunos grupos étnicos. Con la entrada en vigencia de la ley 20.584, este aspecto está claramente establecido como un derecho, donde además se regulan los plazos de respuesta y las medidas adoptadas de no haber conformidad ante la respuesta del prestador institucional/individual.

–       Incorporación/renovación de tecnología: respecto de la implementación de nuevas tecnologías, deben ser de fácil uso y que mejoren el desempeño, teniendo presente de que debe ser planificada y con la participación de todos los involucrados.

3. Estrategias de seguridad dirigida a los usuarios

–      Fomentar la participación activa/pasiva del paciente: la evidencia indica que el paciente puede tener un rol activo en la implementación de estrategias para mejorar su seguridad durante su proceso de atención en hospitales, participando de su terapia y conociendo los beneficios y efectos colaterales de la medicación y en donde la educación de los clínicos hacia el paciente juega un rol importante. Es reconocido tanto por los clínicos como por las aseguradoras, que mejora los resultados, reduce errores e impacta en la satisfacción usuaria.

4. Estrategias de seguridad dirigida a los financiadores

–      Generar una política de seguridad: en este nivel, las estrategias se relacionan con 1. Legislación y Regulación (normas y reglamentos), 2. Supervisión y Medición (sistemas de vigilancia), 3. Aseguramiento y mejoramiento de la calidad y seguridad de los servicios de asistencia médica individuales (autorización sanitaria, acreditación, mejora continua de la calidad).

Al delinear los objetivos de ésta política no deberían faltar ámbitos como la detección de riesgos prevenibles, la monitorización de eventos adversos y la promoción de la mejora continua, que a su vez debe estar apoyada por las autoridades.

En suma la gestión de riesgos, se concibe como las acciones que conllevan a la prevención de nuevos incidentes de seguridad, a raíz del aprendizaje generado del análisis de los incidentes ya ocurridos; que implican tomar las acciones

correctivas para evitar nuevas ocurrencias, principalmente enfocados en los incidentes prevenibles. En una visión moderna implica el trabajo con equipos multidisciplinarios, capacitados, la creación de unidades especializadas, con una metodología y programas de trabajo establecidos, cuyo objetivo final es mejorar la calidad de la atención, satisfacción usuaria, disminución de costos de atención a través de la reducción de incidentes con daño. Con el apoyo en implementación de las estrategias nombradas anteriormente se puede apoyar un buen programa de gestión de riesgos en una institución.

COMENTARIOS

La revisión realizada hasta el momento, nos permite contextualizar aspectos generales relacionados con la seguridad del paciente, dándonos a conocer la magnitud del problema en cuanto a incidencia, mortalidad e impacto económico que se produce como consecuencia de la realización de actos inseguros para éste. Que en la ocurrencia de estos eventos pueden influir factores de la organización, infraestructura, del personal y del paciente. Cómo países y entidades internacionales se han organizado para hacer frente a este problema, partiendo por lo más básico como lo es definir y establecer una taxonomía internacional para la seguridad del paciente, en la que se pretende establecer y determinar medidas universalmente aprobadas y validadas para la prevención de eventos adversos relacionados con la atención en salud. También conocimos en que estamos a nivel país, exponiendo algunas estrategias que nos podrían facilitar la implementación de seguridad para nuestros pacientes mediante la incorporación de medidas comprobadamente efectivas para la prevención de eventos adversos.

En nuestro país hemos visto el aumento de reclamos de los pacientes, la judicialización de la medicina, su farandulización y todo ello asociado a costos, de mala calidad, muy elevados, tanto por la consecuencia de los incidentes de seguridad (aumento días de hospitalización, exámenes, cirugías, insumos, etc.), como por la solicitud de exámenes no necesarios, por el aumento de las primas de los seguros médicos, condonaciones de deuda hospitalaria con relación a los eventos adversos, pérdida de prestigio y confianza hacia instituciones y profesionales de la salud, disminución de la satisfacción usuaria, etc. No estamos lejanos a que nos ocurra lo mismo que en EEUU en que los seguros médicos ya no cubren los gastos de atención de salud, asociados a la ocurrencia de eventos adversos, por tanto es fundamental que existan líderes en el sector salud, que sean los motores y gestores de la gestión del riesgo en nuestras instituciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Brennam TA, Leape NM et Al. Icidente of adverse events and negligent care in hospitalized patientes. Results of Harvard Medical Practice Study. I N Engl. J Med 1991;324:370-376.
2. Khon L, Corrigan J, Donaldson M, Editors. Institute of Medicine. Comite on Quality of Health care in America. To err is human. Building a safer health system, National Academy Press Washington DC 2003.
3. An Organization Whit a Memory, Departamento de Salud del Reino Unido, 2000.
4. Wilson RMcL, Runciman WB, Gibberd RW et al. The Quality in Australian Health Care Study, Med, J Austr, 1995; 163:458.471.
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6. Reason j. Human error: models and management. BMJ; 320:769.
7. Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente, versión 1.1 Informe técnico definitivo, enero de 2009. World Health Organization, Patient Safety, A World Alliance For Safer Health Care.
8. Informes, Estudios e Investigación 2008. Ministerio de Sanidad y Consumo, España. Prácticas Seguras Simple, Recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de eventos adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales.
9. Revisión de Estrategias Efectivas Para la Seguridad de la Atención del Paciente, Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Subsecretaría de Redes Asistenciales. Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, Dr. Luis Vera B., Octubre del 2008

Algunos estudios:

–       Estudio de incidencia de eventos adversos Hospital Padre Hurtado, 2008.

–       To err is human.

–       ENEAS.

–       APEAS.

–       IBEAS.

–       SYREC.

Revisiones sistemáticas de estudios sobre la frecuencia de EA

–       The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. Qual Saf Health Care. 2008 Jun;17(3):216-23.

Revisión sistemática que identificó 8 estudios que representan el análisis de los registros de un total de 74.485 pacientes. La incidencia global promedio de incidentes intrahospitalarios fue 9.2%, 43.5% de ellos prevenibles. 56.3% fueron leves, y 7.4% letales. La mayoría fueron eventos quirúrgicos (39.6%) y relacionados con medicamentos (15.1%). Los autores incluyen un resumen de intervenciones basadas en evidencia dirigidas a cada categoría de evento.

–       Sandars J, Esmail A. The frequency and nature of medical error in primary care: understanding the diversity across studies. Fam Pract. 2003 Jun;20(3):231-6.