Síndromes del aparato respiratorio.

SÍNDROMES DEL APARATO RESPIRATORIO– – Goic 426 – 430; CL – Semiología respiratoria.

Son factores de riesgo de enfermedades respiratorias:

– Tabaco: Principal agente etiológico evitable de cáncer, tanto de vía aérea y digestiva (labios a bronquios y colon), vejiga, leucemias y linfomas. También incrementa el riesgo de enfermedades no neoplásicas como bronquitis crónica, EPOC, ateroesclerosis: enfermedad coronaria, cerebrovascular y de extremidades inferiores.
– Ambientales y/o laborales
– Infecciones
– Alergias

• Síndrome de condensación pulmonar:

El parénquima se hace compacto o sólido dado que el aire es reemplazado por material más denso (líquido o sólido): exudado inflamatorio (neumonías: adquiridas en comunidad [NAC] o intrahospitalarias), líquido (edema pulmonar, aspiración de agua salada o dulce), sangre (infartos pulmonares, hemoptisis masiva), células neoplásicas (cáncer bronquiolo-alveolar). Esto cambia la sonoridad del pulmón según las condiciones:

– Alcanzar la superficie del pulmón
– Tener volumen significativo (mayor a 6 cm de diámetro)
– Extenderse de la superficie hasta los bronquios de al menos 3mm de diámetro

El más común es la neumonía, donde los primeros días hay crepitaciones que luego se reemplazan por respiración soplante. En muchos casos hay broncofonía o pectoriloquia áfona. Una de las complicaciones más frecuentes de la neumonía es el derrame pleural.

Inspección: Discreta disminución de la expansión respiratoria del lado comprometido, sobretodo en el lobo inferior. Facies neumónica (algo cianótica y con disnea).
Palpación: Disminución de elasticidad y expansión, aumento de las vibraciones vocales.
Percusión: Matidez en la zona.
Auscultación: Es diferente en tres periodos: estertores crepitantes de inicio (crepitaciones); soplo tubario y aumento de la resonancia vocal (broncofonía, pectoriloquia y egofonía); y crepitantes de retorno.
Radiografía: Sombra heterogénea de bordes poco nítidos.
Broncograma aéreo: Patrón de bronquios llenos de aire sobre un fondo opaco. Implica la permeabilidad de las vías respiratorias proximales y la evacuación del aire alveolar por medio de absorción (atelectasia) o sustitución (condensación).

• Síndrome de derrame pleural:

Acumulación de líquido en el espacio virtual de las pleuras (agua, linfa, sangre, pus). La cantidad de líquido puede ser variable, puede ser libre o enquistado, y a la toracocentesis puede ser trasudado (colección de fluido extravascular no inflamatorio, hidrotórax), exudado purulento (empiema), o sangriento (hemotórax). Linfa: quilotórax, exudado seroso: pleuresía.

Provoca un colapso del pulmón subyacente (atelectasia pasiva) y deterioro de la función respiratoria. Sus síntomas dependen de la causa, aunque el derrame provoca por sí mismo disnea y ortopnea.

En general,
Inspección: Abombamiento del hemitórax afectado y disminución de la expansión respiratoria del lado comprometido. En empiema puede haber edema de la pared o incluso fistulización al exterior.
Palpación: Disminución de elasticidad y expansión, abolición o marcada disminución de las vibraciones vocales
Percusión: Matidez intensa (hídrica) en la zona. El límite superior asciende a la región axilar y desciende a anterior (curva de Damoiseau). En el lado opuesto existe discreta matidez pegada a la columna (triángulo de Grocco). El límite superior forma con la columna un ángulo abierto hacia arriba (ángulo de Garland). En la cara anterior por encima del derrame se percute hipersonoridad (skodismo).

Auscultación: Desaparición del murmullo pulmonar y soplo pleural hacia la parte alta del derrame. Egofonía de la voz y pectoriloquia áfona.

Radiografía: Sombra homogénea con curva superior oblicua hacia arriba y afuera. De grandes volúmenes hay un desplazamiento de la tráquea a contralateral. Cuando son menores a 300 cc se evidencian solo en rx decúbito lateral. Se observa velamiento de los senos costodiafragmáticos, primero del posterior (<300cc) y luego del lateral (>300cc).

La ecotomografía es de elección para la detección de derrames pequeños y el diagnóstico de derrames tabicados o enquistados.

*Los criterios de Light permiten distinguir derrames de acuerdo a trasudados o exudados.

• Síndrome de atelectasia pulmonar:

Se refiere a expansión insuficiente. En adultos se reserva para el colapso pulmonar regional o total, vale decir, la ausencia de aire en la cavidad. La causa más frecuente es la obstrucción bronquial, que puede ser intrínseca (secreciones espesas, cuerpos extraños o tumores intramurales) o extrínseca (compresión por ganglios tuberculosos o cancerosos). Se presenta más frecuentemente en bases pulmonares (frecuente postoperaciones de abdomen) y lóbulo medio (generalmente por compresión ganglionar en TBC), donde origina signos de síndrome del lobo medio.

Es la mayor causa de síndrome febril postoperatorio.

Inspección: Discreta disminución de la expansión respiratoria y retracción del hemitórax.
Palpación: Disminución o abolición de las vibraciones vocales.
Percusión: Matidez en la zona (no parabólica).
Auscultación: Abolición del murmullo pulmonar y silencio respiratorio.
Radiografía: Sombra en la placa colapsada, elevación del diafragma, estrechamiento de los espacios intercostales, y desplazamiento de la tráquea y mediastino ipsilateral.
En caso de no distinguirse con claridad de un derrame pleural, se practica punción pleural exploratoria.
*El colapso pulmonar desplaza hacia sí las estructuras vecinas, en cambio en el derrame, las estructuras intratorácicas se desplazan a contralateral.

• Síndrome de neumotórax:

Presencia de aire en la cavidad pleural, casi siempre debida a rotura de pulmón espontánea o traumática. La espontánea es casi siempre debida a una bula enfisematosa (espacio de aire en el pulmón resultado de la destrucción, dilatación y confluencia de los espacios distales a los bronquiolos terminales); la traumática, por fractura costal, herida penetrante, biopsia pleural.

El neumotórax espontáneo masivo da lugar a un súbito dolor de costado y disnea sofocante. Es provocado por la ruptura espontánea de bulas subpleurales. Hombres jóvenes de hábito longilíneo (ectomorfos) son más propensos de desarrollarlas.

En cambio, el neumotórax por trauma puede ser:
– Abierto: Trauma penetrante del tórax
– Cerrado: Por golpe o choque
– Iatrogénicos: Por procedimientos invasivos a nivel torácico (biopsia pleural, catéter venoso central).
El neumotórax a tensión es una urgencia vital por compromiso respiratorio y hemodinámico.

Inspección: Disminución de la expansión respiratoria y cierto abombamiento.
Palpación: Disminución o abolición de las vibraciones vocales
Percusión: Sonoridad aumentada (hipersonoridad)
Auscultación: Abolición del murmullo pulmonar y silencio respiratorio
Radiografía: Aumento de la claridad del hemitórax correspondiente y ausencia del dibujo pulmonar. El pulmón colapsado aparece como sombra homogénea adosada al hilio. Aumento del dibujo pulmonar del pulmón contralateral (compensatorio).

• Síndrome enfisematoso:

El enfisema es un diagnóstico anatomopatológico que se realiza a través de biopsia del tejido pulmonar. Se relaciona con la distensión de los alveolos distales y destrucción de los tabiques alveolares. Generalmente asociado a bronquitis crónica y tabaquismo.

Presenta:
– Hipersonoridad de la superficie pulmonar
– Descenso de las bases pulmonares
– Descenso de la matidez hepática
– Ausencia de la matidez cardíaca.

Inspección: Tórax en tonel o inspiración permanente. Ángulo xifoideo obtuso.
Palpación: Disminución de la expansión y elasticidad, abolición de las vibraciones vocales.
Percusión: Sonoridad aumentada, límites pulmonares descendidos, desaparición o disminución de la matidez cardíaca y hepática.
Auscultación: Disminución del murmullo pulmonar, espiración pulmonar, roncus y sibilancias diseminadas.
Radiografía: Aumento de la claridad del hemitórax correspondiente, espacios intercostales más ensanchados y aumentados en número (>9 espacios) y silueta cardiaca alargada (con cor pulmonale se agranda). Las costillas se observan horizontalizadas. 

• Síndrome de obstrucción bronquial:

Puede ser localizada (cuerpo extraño o tumores) o difusa (asma bronquial, EPOC).

(a) Obstrucción bronquial localizada: No se asocian a gran atrapamiento de aire. Se dividen en las que comprometen vía aérea extratorácica (vía aérea superior) y las que comprometen la vía intratorácica (vía aérea inferior).

– Vía aérea superior (laringe, tráquea extratorácica): Fundamentalmente en inspiración. Disnea sibilante. Sibilancias y/o estridor inspiratorios en auscultación. Tiraje y ortopnea, utilización de músculos accesorios. Se debe a cuerpos extraños, crup diftérico, edema o espasmos laríngeos, tumores y epiglotis obstruida. La espirometría es normal.

Inspección: Disnea sibilante. Tiraje y posición ortopneica. Uso de musculatura accesoria.
Auscultación: Estridor inspiratorio y/o sibilancias.
Exámenes complementarios: Curva flujo volumen.

– Vía aérea inferior (tráquea intratorácica, bronquios principales): Fundamentalmente espiratoria (menor calibre intratorácico), aunque en severas puede verse en dos tiempos. Puede deberse a cuerpos extraños, tumores, estenosis laríngeas postraqueotomías o intubaciones prolongadas y estenosis bronquiales. En general la sibilancia es única y puede adquirir el carácter de estridor.

Auscultación: Sibilancia única. A veces estridor si la masa vibrante es muy grande.
Exámenes complementarios: Exámenes de imágenes.

(b) Obstrucción bronquial difusa: Generalmente por asma bronquial y EPOC. El asma crónica es la inflamación bronquial crónica asociada a hiperreactividad bronquial. Se manifiesta por una obstrucción bronquial difusa episódica, cuyas crisis suelen tener desencadenantes identificables.

– Tos, poca expectoración.
– Sensación de pecho apretado.
– Disnea sibilante.
– Evolución crónica intermitente.
– Frecuencia e intensidad variables.
– Frecuente relación con alergias.

En crisis aguda de asma hay ortopnea, disnea de predominio espiratorio, tos y sibilancias audibles. Frecuentemente hay taquipnea, taquicardia e hipertensión sistólica. Puede haber uso de musculatura accesoria y pulso paradójico.

Inspección: Posición ortopneica, disnea de predominio espiratorio, tos y sibilancias audibles a distancia. Uso de musculatura accesoria.
Palpación: Disminución de la expansión y vibraciones vocales.
Percusión: Sonoridad normal.
Auscultación: Disminución del murmullo pulmonar. Sibilancias en ambas fases. Roncus diseminados en forma bilateral.

El EPOC se define como condición en que hay obstrucción crónica al flujo aéreo, con bronquitis crónica o enfisema por efecto del tabaco. La diferenciación con el asma crónica se basa en anamnesis y exámenes funcionales y radiológicos.
Lleva a complicaciones: Insuficiencia respiratoria, poliglobulia, corazón pulmonar, desnutrición o muerte.
Hay crepitaciones en enfermedades obstructivas avanzadas al inicio de inspiración y en la espiración.

A este respecto, se han descrito:

– Pink Puffers (PP): Predomina el síntoma principal de disnea, sin expectoración. Delgados y con gases arteriales normales.

– Blue Bloaters (BB): Cianóticos con aspecto abotagado. La disnea no es el síntoma principal. Desarrollan insuficiencia respiratoria y con ello poliglobulia (aumento del hematocrito) y edema de extremidades inferiores por aumento del CO2.

En general, los grandes síndromes pulmonares presentan:

•  Síndrome mediastínico:

Inspección: Edema de la pared “en esclavina” (cara, tórax superior y miembros superiores; circulación colateral).
Palpación: Conservación o disminución de las vibraciones vocales.
Percusión: Resonancia normal o matidez leve.
Auscultación: Conservación o disminución del murmullo pulmonar.

• Insuficiencia respiratoria:

Alteración grave de los gases arteriales por incapacidad del aparato respiratorio.

– Insuficiencia respiratoria parcial: hipoxemia, con paO2 < 60 mm Hg. Aspecto de “ebrio agitado”. Tiene compromiso neurológico (desde agitación, confusión, ansiedad, convulsiones hasta coma). Hay compromiso cardiocirculatorio (taquicardia, hiper o hipotensión, arritmias, insuficiencia cardiaca, angor) y cianosis.

– Insuficiencia respiratoria global: además de la hipoxemia, presenta hipercapnia paCO2 > 50 mm Hg. Aspecto de sedación. Tiene compromiso neurológico (cefalea por edema cerebral, sonmolencia, sopor, confusión, convulsiones, asterixis – pérdida brusca y repentina del tono de los músculos extensores de los dedos- mioclonías, papiledema). Presentan compromiso circulatorio (hipotensión, edemas, eritema por vasodilatación).

CUADRO GENERAL DE SÍNDROMES RESPIRATORIOS: