Examen físico de cabeza y órganos de los sentidos.

UNIDAD 1: CABEZA Y CUELLO

EXAMEN FÍSICO DE CABEZA Y ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS – Goic 389 – 408; Argente 287 –

• Cráneo

En el cráneo, la inspección permite apreciar la conformación general del mismo. Normalmente, la altura de la cabeza es de 1/8 de la talla y el cráneo tiene forma ovalada en sentido anteroposterior. El diámetro longitudinal de la cabeza es algo mayor que el transversal, en una relación aproximada de 5:3. La relación entre los diámetros transverso y anteroposterior se denomina índice cefálico.

Índice cefálico = diámetro transverso x 100/diámetro anteroposterior

Índice:

• < 75, dolicocefalia
• 75 – 79, corresponde a mesocefalia
• > 79, braquicefalia

                Estas mediciones no tienen valor patológico en sí mismo, como sí pueden estar presentes en algunas patologías.

Alteraciones de la forma y tamaño de la cabeza:

Las sinostosis pueden provocar acrocefalia, turricefalia o cráneo en torre, que pueden asociar malformaciones y anemias hemolíticas congénitas.

La inspección también permite apreciar posiciones anormales del cráneo, que se describen en la tabla.

Alteraciones de la posición de la cabeza:

Así también, permite observar movimientos anormales como:

• Flexiones tenues ritmadas por el latido cardíaco que se observa en insuficiencia aórtica (signo de Musset).
• Rigidez y temblor en el Parkinson.
• Tics, temblor senil y movimientos desordenados del Corea.

Se pueden reconocer también lipomas, quistes dermoideos, epiteliomas o sarcomas, hematomas subcutáneos (pre o subaponeuróticos) y aneurismas cirsoideos, que son malformaciones arteriovenosas del cuero cabelludo.

La palpación se realiza en el cráneo buscando deformaciones localizada por ejemplo, en la protuberancia occipital externa o mastoides, tumoraciones, edema, hematomas, o enfisema subcutáneo a nivel del cuero cabelludo. Puede haber osteítis y periostitis sifilítica, raquitismo o enfermedad de Von Recklinghausen, que se presenta con múltiples neurofibromas cutáneos. En lactantes, permite apreciar el estado de las fontanelas y la presencia de craneotabes o ablandamiento de los huesos craneanos.

Normalmente no se percute ni ausculta, salvo en búsquedas dirigidas de contenido aéreo en los ventrículos o fístulas arteriovenosas intracraneales. En el aneurisma cirsoideo puede auscultarse soplo.

• Pelo

En el cuero cabelludo, se inspecciona la cantidad, distribución, color y textura del pelo. Tienen algún valor semiológico el pelo ralo seco y opaco del hipotiroidismo o el abundante y fino del hipertiroidismo. También permite comprobar alopecia transitoria o patológica del cabello, como las debidas a la tiña, impétigo, sífilis secundaria, lupus edematoso, peladas nerviosas y las secundarias a drogas citotóxicas.

• Frente

Algunas de las anomalías que no tienen gran relevancia diagnóstica es la frente olímpica, cuando la zona que queda entre la implantación y del cabello y las cejas es exagerada. Puede relacionarse con raquitismo y heredosífilis.

Otras anomalías de valor en la inspección es el borramiento unilateral de los pliegues transversales, que se acentúa al fruncir el ceño y que es un signo de parálisis facial periférica, pues en la parálisis facial central los pliegues frontales se conservan (inervación bilateral de los hemisferios). Por otra parte, el mantenimiento del ceño fruncido se ha denominado omega de depresión y se observa en la depresión. En el herpes zóster se pueden observar fasciculaciones vesículo costrosas.

Parálisis Periférica                           Omega Depresivo                                        Herpes zóster oftálmico

• Cejas

Pueden perder todo el pelo en afecciones de alopecia areata, lupus eritematoso discoide, esclerodermia lineal frontal y tricotilomanía. Además, la “pérdida de la cola” o ceja rala se ha descrito como característica de hipotiroidismo y sífilis secundaria. La pérdida también puede ser parcial en tricotilomanía y alopecia frontal fibrosante.

• Párpados

Se examinan primero cerrados y luego abiertos. Son frecuente asiento de edema en:

• Síndrome nefrótico: bilateral y simétrico, de predominio matinal.
• Mixedema hipotiroideo: No se modifica con la postura.
• Causa local: En general asimétrico (picaduras de insectos, traumatismos, infecciones intra y extraorbitarias).
• Origen inflamatorio: Rubicundez, dolor, aumento de la temperatura.

	Equimosis: Se producen por traumatismos locales. El signo de batalla hace referencia a hematomas retroauriculares. Los “ojos de mapache” (equimosis bilateral) indican fractura de base del cráneo (fosa anterior).
	Ectropión: Eversión del borde palpebral. Obedece a una reacción cicatrizal o parálisis del orbicular de los párpados. La acompañan blefaritis (inflamación de los párpados) y epífora (lagrimeo abundante debido a obstrucción de los canales lagrimales por inflamación o enfermedad).
	Entropión: Inversión del borde palpebral por afecciones palpebrales retráctiles, como tracoma o quemaduras, o hipertonía del músculo orbicular.
	Ptosis: Descenso o caída unilateral (parálisis del III par craneano) o bilateral (miastenia gravis) de los párpados.
	Enoftalmos: Disminución de la hendidura palpebral que se observa típicamente en parálisis del simpático cervical, donde se acompaña de miosis y anhidrosis (disminución de sudoración, unilateral). La anhidrosis es bilateral en deshidrataciones avanzadas o caquexia.El Síndrome de Claude Bernard Horner presenta (PAME: Ptosis, Anhidrosis, Miosis, Enoftalmo).
	Lagoftalmos: Oclusión incompleta de los párpados causada por exoftalmos (protrusión del globo ocular) o parálisis facial periférica. El signo del Bell puede verse cuando al cierre del ojo es posible ver el movimiento de la pupila hacia arriba dado el cierre incompleto del párpado.
	Repliegue semilunar que ocluye el epicanto (ángulo interno), típico del mongolismo.
	Exoftalmos: Saliencia del globo. Puede ser unilateral (tumores, aneurismas, quistes o procesos infecciosos retro-oculares) o bilateral (hipertiroidismo, enfermedad de Basedow-graves o miopía avanzada).

*El párpado superior debe cubrir 2mm del limbo superior, sino es retracción palpebral.

Los epiteliomas basocelulares son frecuentes en el párpado inferior y tienen aspecto de pápula brillante con centro ulcerado.

Otras alteraciones palpebrales son:

	Blefaritis: Infecciones agudas o crónicas del borde libre, bien localizadas, que se manifiestan en pequeñas costras descamativas.
	Orzuelo: Nodulillo inflamatorio del folículo piloso de una pestaña, doloroso – agudo- , tenso, rojizo y saliente en el borde palpebral.
	Chalazión: Granuloma a partir de la obstrucción de una glándula tarsal (sebáceas del párpado) en la cara anterior del párpado. Tiende a ser menos doloroso que el orzuelo y no está directamente relacionado al folículo piloso.
	Dacriocistitis: Inflamación del saco lagrimal, provoca lagrimeo constante (epífora). La compresión provoca extrusión del líquido hacia el párpado superior, incurvándolo en forma de S.
	Xantelasmas: Placas amarillentas con límites netos en la porción nasal de uno o ambos párpados: No se corresponden necesariamente a dislipidemias, pero es la primera sospecha. Cuando aparecen en los otros sitios se llaman xantomas.

El síndrome oculoglandular de Parinaud, caracterizado por lesiones en la parte superior del mesencéfalo, impide mirar hacia arriba y presenta la combinación de lesiones de los párpados y de la conjuntiva palpebral con linfoadenopatía preauricular unilateral.

La conjuntiva palpebral es un buen sitio para apreciar la palidez que traduce la existencia de anemia (aunque en viejos puede disfrazarse por blefaroconjuntivitis crónica, donde se recurre a la mucosa bucal). Esta conjuntiva puede tener otras anormalidades, por lo que es conveniente evertir los párpados e inspeccionarlos.

• Ojos

En ellos es fundamental la inspección. La conjuntiva bulbar es un buen lugar para apreciar ictericia. Además, pueden aparecer en ella otros signos de valor semiológico, como petequias embólicas en la endocarditis infecciosa. El edema de la conjuntiva bulbar se denomina quemosis (se observan irregularidades sobre la conjuntiva de perfil) y se observa en síndromes nefrósicos intensos, en la triquinosis y lupus erimatoso generalizado.

Por otra parte, la esclerótica cubierta por la conjuntiva bulbar puede presentar inflamación (como en episcleritis reumatoidea), coloración azulada (osteogénesis imperfecta tipo I) o máculas negruzcas (alcaptonuria). La cámara anterior puede presentar sangre (hifema) o pus (hipopion).

La córnea debe examinarse mediante una iluminación oblicua. En ella pueden presentarse úlceras que se observan como opacidades acompañadas de dolor. La queratitis es una inflamación corneal dolorosa acompañada de opacidad. También puede reconocerse:

El cristalino debe observarse a través de la pupila en busca de opacidades por cataratas, que pueden ser centrales y redondeadas o periféricas en forma de manchas que apuntan al centro.

El iris se ilumina en forma tangencial en busca de una sombra semilunar en el lado opuesto, cuando el iris se proyecta hacia delante y forma un ángulo inusualmente cerrado con la córnea, aumenta el riesgo de glaucoma.

Las pupilas normales son centrales, circulares y simétricas, de 2 a 4 mm de diámetro. La discoria corresponde a la irregularidad de los bordes y confirma cuando ha habido una lesión penetrante. Ectopía es que presenten una ubicación excéntrica; acoria su ausencia; policoria, varias pupilas; coloboma la deformación alargada como cerradura. La asimetría es anisocoria (cuya primera posibilidad es sífilis del sistema nervioso, más si hay ausencia de reflejo pupilar a la luz – signo de Argyll-Robertson, o hematoma subdural). Miosis es la disminución del tamaño pupilar y midriasis la dilatación de la misma. *Compuestos atropínicos (anticolinérgicos) producen midriasis. Es visible tónicamente en el síndrome de Holmes-Adie, por afección bacteriana que afecta el parasimpático.

Evaluar la capacidad funcional es también muy relevante. La ceguera se denomina amaurosis, y la disminución de la visión, ambliopía. Si hay ceguera de la mitad del campo, se denomina hemianopsia. En cambio, si hay ceguera de una zona bien limitada del campo, se habla de escotoma. Cuando hay ceguera para algunos colores específicos, existe discromatopsia (daltonismo congénito o intoxicación por digitálicos). La acentuada disminución de la visión en el crepúsculo y de noche se llama hemeralopía. En tanto, cuando la luz provoca desagrado o dolor se denomina fotofobia, a menudo acompañada de epífora. Fotopsia o visión de luces, entropsia o visión en puntos negros y miodesopsia o deformaciones del campo visual pueden indicar desprendimiento de retina. El fenómeno de Tyndall en tanto, se refiere a la visión de partículas en suspensión al proyectar un rayo luminoso. Las tablas de Snellen son ampliamente utilizadas para medir agudeza visual.

Normalmente, los globos oculares se mueven armónicamente en el mismo sentido. Cuando uno de ellos se desvía, hablamos de estrabismo, que puede ser hacia adentro: estrabismo convergente, hacia afuera: estrabismo divergente, hacia arriba: sursumvergente, o hacia abajo: deorsumvergente. Ellos generalmente traducen el compromiso funcional de los pares craneales que controlan los músculos extraoculares. El estrabismo puede ser funcional o paralítico. Paralítico cuando el enfermo presenta visión doble o diplopía. En cambio, en el funcional ha ocurrido un fenómeno de plasticidad cortical que elimina la imagen más débil.

El temblor rítmico, rápido e involuntario de los globos oculares se denomina nistagmo, que puede ser espontáneo o congénito (ojo en brújula).

Otras alteraciones oculares incluyen:

	Pingüécula: Engrosamiento triangular amarillento, graso, que puede observarse a ambos lados de la córnea (no la compromete). Aparece en edad avanzada (no es ictericia).
	Pterigión: Membrana vascularizada, conjuntiva a ambos ángulos del ojo que puede deformar la pupila. Invade la córnea. Suele aparecer por radiación solar.

• Nariz

A la inspección, es posible advertir que existe gran variedad de formas. Ciertas deformaciones, como la nariz en silla de montar, se relaciona con sífilis. En el mongolismo es corta, chica y redondeada. La rosácea deforma la nariz, que aparece eritematosa, con telangiectasias, pápulas y pústulas que se extienden. El rinofima, provoca hipertrofia de glándulas sebáceas y aspecto afrutillado.

El color también orienta a ciertas afecciones, como en el alcohólico, enrojecida, tumefacta y con telangiectasias. En el lupus eritematoso se presenta con mácula eritematoescamosa extendida a las mejillas. Los forúnculos son frecuentes.

Una dificultad funcional puede evidentemente, provocar alteraciones, como el aleteo nasal en disnea.

La parte anterior de las fosas puede examinarse a la inclinación de cabeza. Afecciones de las vías respiratorias altas a menudo modifican la mucosa. Los pólipos, por otra parte, suelen ubicarse en el meato medio y son gelatinosos, blandos, móviles y grisáceos.

Pueden haber desviaciones del tabique o perforaciones del mismo en granuloma mediofacial, inhalación de cocaína y traumatismos.

Los senos paranasales deben ser explorados por palpación, con los pulgares en la frente sobre el extremo nasal de las cejas y en las regiones infraorbitarias. A la transluminación por debajo de la ceja sobre el ángulo interno, un seno frontal normal se ilumina como semicírculo superciliar interno (ausencia puede ser sinusitis). En tanto, el seno maxilar se translumina con la boca abierta y cabeza atrás. Con aireación normal, en el paladar óseo se observa un lado rojizo.

• Boca

Comienza con la inspección de labios, donde es fácil advertir anemia o cianosis. Frecuentemente hay erupción multivesicular dolorosa por herpes simple, que al romperse curan espontáneamente entre 10 a 12 días, frecuente en neumonía neumocócica. En los labios también puede haber chancro sifilítico, redondeado, duro ulcerado en el centro y costroso; o carcinoma, que se presenta como placa engrosada y ulcerada que no cicatriza. El labio leporino es también evidente.

La queilitis, estomatitis angular o boquera provoca inflamación dolorosa y fisurada en el ángulo de los labios. Se relaciona con deficiencia de riboflavina (B2), anemia ferropriva.

Máculas pigmentadas pequeñas (también en mucosa, cara y dedos) sugieren síndrome asociado a poliposis. Telangiectasias de la enfermedad de Rendu-Osler pueden también estar presentes.

En la cavidad bucal, pueden descubrirse melanoplaquias (manchas negruzcas) de la enfermedad de Addison, enantemas (erupciones) de fiebres eruptivas; manchas de Koplik, que son blancas rodeadas de una aureola roja enfrentando los primeros molares, de diámetro menor a 1mm y de 3 o 4 a 20 o 30 y son típicas en el sarampión.

Así también puede haber una serie de trastornos inflamatorios que pueden ser simples o catarrales, vesiculoulcerativos o ulceronecróticos. Una de las más frecuentes son las aftas (ulceraciones pequeñas, blancas y rodeadas de un halo eritematoso, dolorosas). En la candidiasis se presentan placas blanquecinas que pueden eliminarse al raspado. La inflamación del conducto secretor de la parótida es signo temprano de parotiditis.

También se pueden observar úlceras inespecíficas, generalmente traumáticas, o específicas (TBC, sífilis), abscesos y flegmones (inflamación de tejido conjuntivo, particularmente en encías). La celulitis del piso de la boca, o angina de Ludwig, se genera a partir del molar infectado y es muy grave porque puede obstruir la vía respiratoria por edema sublingual que empuja la lengua hacia atrás.

La ránula es una tumefacción quística generada por obstrucción de una glándula salival.

Respecto a las encías, la gingivitis se refiere a su engrosamiento y tumefacción, con fácil sangramiento. Es menos frecuente la angina de Plaut Vincent o gingivitis ulceronecrótica aguda o boca de trinchera, con ulceraciones de aspecto sucio y bordes netos de las papilas interdentales y halitosis (aliento fuerte). Suele asociar CEG, fiebre séptica, mialgias, tos seca e intensa odinofagia. La hipertrofia de encías, se observa en embarazo, uso de anticonvulsivos y leucemia (depósitos de blastos NK). Una línea negro azulada, aproximadamente a 1 mm del borde libre, aparece en intoxicación por plomo o bismuto (ribete plúmbico o ribete de Burton). El épulis es un tumor localizado en encías inflamatorio o neoplásico.

En cuanto a los dientes, importa los que faltan y el número de caries avanzadas presentes.

• Lengua

Se inspecciona al abrir la boca y observar el dorso. Se le pide al paciente sacarla y elevarla. La palpación de lesiones sospechosas se realiza con guantes, tomando la punta con gasa. La lengua normal es húmeda y papilada. Puede presentar grietas transversales (lengua escrotal), distinta de las longitudinales de la glositis sifilítica.

La algorra es distinta de candidiasis, donde si bien se observan lesiones blanquecinas, en la primera eliminan con la limpieza (raspado) y en la segunda se conserva un fondo eritematoso, que debe hacer sospechar en inmunosupresión.

Puede observarse temblor en la lengua en alcoholismo crónico, tirotoxicosis (elevación de hormonas tiroideas) y alteraciones neurológicas. También puede haber desviación de la lengua al lado paralizado al protruirla en parálisis del hipogloso.

Alteraciones principales de la lengua:

El aliento o fetor oris puede también estar influenciado por afecciones. Tiene gran valor percibirlo en quetoacidosis (acetona), uremia crónica (amoníaco), insuficiencia hepática grave (rancio), intoxicación por HCN (almendras), intoxicación alcohólica (alcohol) y otros.

El trismus (imposibilidad de abrir la boca) ocurre por espasmo de los masticadores.

• Fauces

Se inspecciona al abrir la boca con un bajalengua para ver la pared faríngea posterior, amígdalas, movimiento de pilares anteriores y úvula. La hipertrofia amigdalina no es indicadora de enfermedad en sí misma.

Las faringes y amígdalas pueden inflamarse (faringitis, amigdalitis) por diversos agentes, más frecuentemente virales, ocasionando coriza y disfonía. Otras alteraciones pueden incluir aftas, ulceración gangrenosa como en la angina de Vincent, úlceras necróticas no supuradas como en agranulocitocis, o abscesos periamigdalinos que causan odinofagia, trismus (imposibilidad de abrir la boca), voz engolada, fiebre séptica y desplazamiento de la amígdala a la línea media. La descarga posterior es común en sinusitis.

El paladar duro puede adoptar una forma ojival (paladar ojival) en deformaciones congénitas.

• Glándulas salivales

En general las alteraciones se reconocen mediante palpación. La inflamación de la parótida o parotiditis produce una tumefacción dolorosa por delante y abajo del pabellón auricular. El dolor aumenta con la presión y la masticación.

Alteraciones principales de las glándulas salivales:

El exceso de salivación o sialorrea se observa en estomatitis, por diversas drogas o como consecuencia de afecciones neurológicas. La sequedad de la boca, en cambio, se denomina xerostomía y se relaciona con las causas de lengua saburral, observándose en respiración bucal, en síndrome de Sjögren y en la obstrucción de los conductos salivales.

• Oído

Comienza con la inspección de orejas de tamaño y forma. El tamaño aumentado se denomina macrotia, y el disminudo, microtia, sin gran significación clínica. Es visible la cianosis en sus lóbulos, o ictericia sobre la piel. Por transluminación pueden verse alteraciones embólicas vasculares pequeñas de endocarditis infecciosa y pigmento negro apizarrado de la alcaptonuria.

El pabellón auricular puede presentar eritema pernio, que no es patológico (trastorno secundario a vasoconstricción por exposición prolongada al frío) y epiteliomas (tumores). La erisipela es un diagnóstico clínico de inflamación local infecciosa de la piel superficial. En hélix y antihélix puede haber nódulos duros de ácido úrico en la gota, que se denominan tofos. Cuando el nódulo es pequeño y doloroso se sospecha condrodermatitis helicis, que requiere biopsia. Hematomas por traumatismos pueden deformar el pabellón.

Cuando hay supuración o dolor se tracciona el pabellón a arriba y abajo, que es doloroso en otitis externa aguda. La presión sobre el trago que provoca dolor se denomina signo del trago, también indicativo de otitis externa.

Otorrea (flujo purulento) ≠ otorragia.

El CAE también puede dar salida a LCE en caso de fracturas de base del cráneo.

* La otalgia no es necesariamente indicadora de afección de oído, podría tratarse de un dolor referido (sobretodo cuando es bilateral) como en la faringitis, aunque esta a su vez puede complicarse en otitis (sobreinfección).

Cuando se asocia otalgia, otorrea y fiebre es indispensable estudiar la sensibilidad de la región mastoidea para no pasar por alto una mastoiditis.

La otoscopía permite examinar el CAE y, a través de la evaluación del tímpano, se obtiene información de lo que pueda estar ocurriendo en el oído medio. Se realiza traccionando el pabellón arriba, atrás y ligeramente hacia fuera. Para efectuar el examen se usa el espéculo de mayor diámetro que calce bien en el conducto. En la parte más externa del conducto frecuentemente hay alguna cantidad de cerumen. En condiciones normales la membrana timpánica se ve de color gris perlado translúcido. Al mirar la membrana timpánica, se busca si existen perforaciones, abombamiento (por congestión del oído medio), retracciones (en el caso de que se encuentre tapado el conducto de Eustaquio), o cicatrices de antiguas perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la otoscopía destaca un enrojecimiento del tímpano, pérdida de las referencias anatómicas habituales (visión del martillo y cono de luz), dilatación de vasos sanguíneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinado.

 La audición puede estar a veces exaltada (hiperacusia) o disminuida (hipoacusia), que puede llegar a la sordera total (acusia) como consecuencia de otoesclerosis. Los ruidos de oídos, frecuente motivo de consulta, se denominan tinnitus cuando son agudos y acúfenos cuando son más graves.

 La capacidad funcional, de agudeza auditiva se puede aproximar chasqueando los dedos y viendo hasta qué distancia el paciente oye. Si disminuye la agudeza, para diferenciar si es de conducción – que corresponde a obstrucciones del CAE u oído medio- o perceptiva (neurosensorial) – que corresponde a lesiones del órgano de Corti y del nervio auditivo – se suele utilizar un diapazón de entre 256 a 512 Hertz.

Entonces en:

• Hipoacusia de conducción:         
  •        Weber lateraliza al lado afectado. 
  •        Rinne –
  •        Schwabach se alarga.
• Hipoacusia perceptiva (neurosensorial): 
  • Weber disminuye al lado afectado (lateraliza a lado sano).
  • Rinne +
  • Schawabach se acorta.