Tos Crónica y Síndrome de Apnea e Hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)

TOS CRÓNICA

Definición

La tos es un reflejo neurológico, que puede ser provocado de forma voluntaria, corresponde a un mecanismo de protección esencial de las vías respiratorias, que expulsa secreciones o material extraño de la vía aérea. Consta de 3 fases:

• Fase inspiratoria
• Esfuerzo espiratorio forzado contra la glotis cerrada
• Apertura de la glotis, con la consecuente expiración rápida, que ocasiona el sonido característico.

Pero cuando la tos es excesiva y crónica, puede ser perjudicial para el paciente, quien puede presentar entre otras complicaciones, vómito, fracturas costales, incontinencia urinaria, síncope, dolor muscular, eventual complicación de una hernia de pared abdominal o inguinal, cansancio y depresión.

La tos, a grandes rasgos, puede clasificarse según su duración, útil para ayudarnos en la aproximación diagnóstica:

• Aguda (<3 semanas): generalmente implica infección de la vía respiratoria, exacerbaciones de patologías pulmonares o TEP.
• Subaguda (entre 3 y 8 semanas)
• Crónica (>8 semanas)

Epidemiología

La tos crónica es un síntoma clínico frecuente, representa aproximadamente un 20-30% del total de las consultas ambulatorias y es la 3ra causa de consulta con médicos especialistas. La prevalencia en la población general es difícil de obtener por el bajo reporte del paciente quien normaliza la situación como algo propio del tabaquismo, actividad laboral o desestimarlo su relevancia.

Es importante reconocerla para enfocar el estudio y manejo oportuno.

Fisiopatología

Al igual que otros reflejos, para su expresión depende de la interacción de cinco elementos:

• Receptores sensoriales:
  • Principalmente receptores irritantes de adaptación rápida, ubicados en el epitelio respiratorio (faringe, tráquea, carina, bronquios principales, disminuyendo hacia distal); se cree que existen además en CAE, CPN, diafragma, pleura y pericardio, pero no se ha demostrado histológicamente.
  • Los traqueobronquiales, responden a estímulos físicos y químicos.
  • Los laríngeos o faríngeos, responden a estímulos físicos.
  • Ni los receptores laríngeos ni los traqueales presentan taquifilaxia (acomodación).
• Nervios o vías aferentes
  • Dada principalmente por el nervio vago y laríngeo superior, que conducen hasta la M.E, región dorsal. Son infrecuentes el uso de n.c V, IX o del n. frénico.
• Centro regulador
  • En el área bulbar, no sea demostrado una regulación cortical de este centro.
• Vías eferentes
  • La señal eferente viaja vía nervio vago, frénico y nervios espinales hacia la musculatura espiratoria
• Músculos efectores.
  • Musculatura laríngea, traqueobronquial, diafragma, músculos intercostales, pared abdominal y suelo pélvico vía nervios espinales y n. frénico.

Figura 1.

Etiología

El tabaquismo es una de las causas más importantes, sin embargo, existen muchas otras causas no relacionas a este.

Las causas más frecuentes de tos crónica han sido recogidas en diversos estudios epidemiológicos que incluían a un número importante de pacientes. Así tenemos que existen un gran número de causas que deben ser consideradas. 

Tabla 1.

Diagnóstico

Historia clínica:

Características de la tos: tiempo de evolución, productiva o no, momento del dia en que aparece, factores desencadenantes, orientado a indagar en las causas antes descritas

Síntomas asociados: Que orienten a asma, insuficiencia cardiaca, ERGE, patología nasosinusal, entre otras.

Antecedentes médicos: Para evaluar alguna enfermedad sistémica que pueda afectar el aparato respiratorio, así como también los fármacos utilizados para tratarlas. (un ejemplo clásico de esto, es el uso de enalapril).

Hábito tabáquico: la tos asociada al hábito TBQ, es productiva matinal, pero de inicio paulatino, por lo que los pacientes se acostumbran a ella y generalmente no la reportan espontáneamente.

Examen físico:

Orientado a la búsqueda de signos de enfermedad pulmonar crónica (hipocratismo digital, sibilancias o crepitaciones) en el examen pulmonar.

Exámenes adicionales:

Es importante iniciar el estudio con una radiografía de tórax, pata descartar patología pulmonar subyacente. El estudio posterior, dependerá de la sospecha diagnóstica.

Manejo de paciente con tos crónica.

Algoritmo de manejo de tos crónica

Si no hay éxito terapéutico tras estudio acabado, es necesario considerar:

• Adherencia efectiva al tratamiento médico
• Error en la interpretación de un exámen
• Existencia de más de una causa de tos
• Suspender el tratamiento de una causa conocida al instaurar otro
• Evaluación de eficacia en un lapso insuficiente (en el caso de ERGE, puede requerir meses)
• Incremento de tos al usar fármacos inhalados
• Tratamiento insuficiente (por ejemplo, ineficacia de tratamiento de ERGE con IBP, requiriendo resolución quirúrgica)
• Finalmente, y coomo diagnóstico de descarte, se plantea tos de origen psicógeno.

A continuación, veremos conceptos importantes acerca de las entidades etiológicas más frecuentes de tos crónica.

Síndrome de descarga posterior:

• Asociada a rinitis y sinusitis, por irritación de la vía aérea produciendo secreción constante.
• Clínica: Obstrucción y prurito nasal, estornudo, rinorrea, alteraciones del olfato y descarga posterior.
• Exploración:
  • Rinoscopía anterior simple o nasofibroscopía en casos complejos.
  • Radiografía de CPN, útil si es positivo, pero baja sensibilidad y poco específico.
  • TAC de CPN ante duda diagnóstica
• Tratamiento orientado a etiología:
  • Rinosinusitis alérgica: antihistamínico
  • Infecciosa: tratamiento según sospecha
  • Es válido también confirmar el diagnóstico mediante prueba terapéutica.

Asma

• La tos crónica es una forma de presentación frecuente de asma, se estima que entre el 6,5 y 57% asmáticos, la tos fue el único síntoma
• Clínica asociada: Debe indagarse dirigidamente buscando sensación de “pecho apretado”, disnea en el ejercicio, despertar “ahogado” y con tos por la noche.
• Exploración: Espirometría basal y post-broncodilatador; y en caso de salir normal, puede realizarse el test de metacolina, que demuestra hiperreactividad bronquial
• Tratamiento: Broncodilatadores y corticoides inhalatorios.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

• El relujo gastroesofágico es hasta ciertos límites un evento normal, ahora cuando el paciente comunica síntomas o se pesquisan lesiones en la mucosa esofágica se habla de enfermedad por reflujo.
• El diagnóstico se realiza con pHmetría esofágica, pero no asegura relación causal con la tos.
• La prueba terapéutica con IBP en pacientes con tos crónica y sospecha de ERGE es de gran utilidad, pero hay que tener en cuenta los criterios de estudio endoscópicos dado el riesgo de enmascarar los síntomas de una eventual patología maligna.

Bronquitis eosinofílica

• Es una bronquitis mediada por eosinófilos en pacientes no TBQ, sin hiperreactividad bronquial.
• Responde favorablemente a corticoides.

Tos como RAM de IECAs

• Se produce en el 3 al 20% de los pacientes tratados
• Se produciría por acumulación de bradiquininas (normalmente degradadas por la ECA), que estimulan fibras c aferentes de la via respiratoria, desencadenando el reflejo.
• Cuadro clínico: Tos seca con sensación de prurito o irritación en la faringe, dosis dependiente. Aparece a la semana del inicio del farrmaco y se demora de 1 a 4 dias en desaparecer desde la suspensión del mismo.

Resumen

• Síntoma importante y frecuente, que puede afectar de forma importante la calidad de vida de un paciente.
• Presente en un amplio espectro de enfermedades (cardiacas, digestivas, respiratorias…)
• Realizar una aproximación diagnóstica sistemática es fundamental.
• Tratamiento según etiología, considerar prueba terapéutica caso a caso.
• Si no hay éxito terapéutico tras estudio acabado, reconsider adherencia al tratamiento, error en la interpretación de un exámen, existencia de más de una causa de tos, suspender el tratamiento de una causa conocida al instaurar otro, evaluación de eficacia en un lapso insuficiente (en el caso de ERGE, puede requerir meses), tratamiento insuficiente, entre otras.
• Como opción de descarte, se plantea opción de tos de origen psicógeno.

Caso clínico

Mujer de 40 años, Sin antecedentes médicos, obesa, fumadora crónica (IPA 5), refiere tos no productiva de aproximadamente 2 meses de evolución, que le genera gran molestia, sin respuesta a antitusivos automedicados. Al interrogatorio dirigido refiere una infección respiratoria autolimitada reciente, niega exposición laboral a humo o químicos nocivos, refiere “alergia a la primavera” y pirosis en algunas ocasiones. Trae una radiografía de tórax sin alteraciones.

SÍNDROME DE APNEA E HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAHOS)

Definición

Es una condición crónica, que suele requerir tratamiento de por vida, que se caracteriza por:

• Alteraciones nocturnas de la respiración (ronquidos o resoplidos y pausas en la respiración).
• Fatiga o hipersomnolencia diurna a pesar de dormir por tiempo adecuado.
• Episodios de apneas, hipopneas o esfuerzo respiratorio asociado a despertar nocturno.

Es de gran importancia pues los adultos que la padecen se les ha asociado un riesgo cardiovascular aumentado y disminución de las habilidades neurocognitivas por los despertares repetidos o por la hipoxemia crónica.

Los factores de riesgo para desarrollar esta patología son:

• Obesidad: uno de los más importantes. El mejor predictor de apnea corresponde a la circunferencia cervical.
• Edad: el IAH aumenta con la edad. Siendo la edad de mayor prevalencia del síndrome de apnea-hipoopnea alrededor de los 50-59 años (5,4%), sin embargo, en el tiempo disminuye la prevalencia del mismo, llegando a ser 2.5% a los 70 años.
• Género: la relación hombre:mujer es de 2:1 en la población general. También es mayor en la mujer postmenopáusica.
• Herencia: independiente de los factores genético asociados a la obesidad
• Otros factores:
  • Alteraciones Craneofaciales Específicos (Síndrome Treacher-Collins y Pierre-Robin)
  • Retroposición Mandíbula/Maxilar
  • Hipertrofia Adenoamigdaliana
  • Problema nasal: desviación septal, rinitis alérgica
  • Enfermedades endocrinológicas: hipotiroidismo/acromegalia
  • Síndrome de Ovario-Poliquístico
  • Postmenopausia
  • Síndrome de Down
  • Agregación Familiar
  • APOε4 alelo (en sujetos < 65 años)

Epidemiología

La prevalencia es más alta en hombres que en mujeres y más bajas en las mujeres premenopáusicas que en las postmenopáusicas. La edad de mayor prevalencia del síndrome de apnea-hipoopnea (IAH + clínica), se estima alrededor de los 50-59 años (5,4%), disminuyendo posteriormente con la edad.

Fisiopatología

En la inspiración se produce una presión negativa dentro de la vía aérea, lo que posibilita la entrada de aire de forma activa. Dado que la faringe carece de hueso o cartílago, la mantención de un lumen permeable es responsabilidad de los músculos faríngeos.

Dichos músculos se encuentran permanentemente activos en la vigilia, pero su potencia disminuye durante el sueño. En pacientes con factores de riesgo, puede eventualmente producirse un colapso (apnea) de la vía aérea, este fenómeno se acentúa principalmente durante el sueño REM. Estos episodios se interrumpen activando los reflejos respiratorios, lo que estimula la actividad neuromuscular e implica despertar.

Los niveles susceptibles de colapso son:

• Paladar blando (más frecuente)
• Base de la lengua
• Paredes laterales faríngeas
• Epiglotis

El diámetro puede verse reducido por acumulación de tejido graso en obesos, por acumulación de tejido linfático. Puede existir alteraciones craneofaciales que predispongan a una mayor frecuencia de colapso (retro/micrognatia, desviación del tabique nasal, pólipos nasales). Al existir mayor resistencia nasal, se abre la boca, causando que la lengua caiga hacia posterior, produciendo obstrucción.

Esto finalmente lleva a una alteración en el intercambio de gases (hipercapnia e hipoxemia) y sueño fragmentado.

Cuadro clínico

Considerar evaluar presencia de este síndrome ante paciente con síntomas y uno o mas factores de riesgo, o que tienen riesgo de las morbilidades asociadas al síndrome (HTA, DM, cardiopatía, apoplejía).

Clínica:

Los síntomas más comunes son hipersomnolencia diurna y roncar por la noche, ahogos o jadeos nocturnos, periodos de silencio respiratorio seguidos de un gran ronquido, etc. Estos síntomas los pacientes pueden desconocerlos, por lo que es útil interrogar también al compañero de sueño del paciente, si tuviese uno.

Otros síntomas son angina nocturna, xerostomía, acidez estomacal nocturna, diaforesis en tórax y cuello, nicturia, cefaleas matutinas, dificultad para concentrarse, irritabilidad y cambios en el estado de ánimo

Examen físico:

Se puede encontrar obesidad, via aérea orofaringea de lumen disminuido, aumento de la circunferencia de cuello, hipertensión.

Exámenes adicionales:

Polisomnografía: estudio que registra los siguientes parámetros durante el sueño:

• Medidas de la respiración: cambios del flujo de aire, fluctuaciones respiratorias
• Oxigenación (saturación de oxígeno)
• Posición corporal y ritmo cardiaco.
• Continuidad del sueño y las fases del mismo (por medio de electroencefalografía, electromiografía de mentón y electrooculografía)
• Movimientos de las extremidades (por medio de sensores en las piernas)
• Intensidad de los ronquidos.

Definiciones de los acontecimientos respiratorios

• Apnea: interrupción del flujo de aire durante ≥10 s durante el sueño, acompañada de:
  • esfuerzo respiratorio persistente (apneas obstructivas)
  • en ausencia de esfuerzo respiratorio (apneas de origen central)
• Hipopnea: reducción ≥30% del flujo de aire por lo menos durante 10 s durante el sueño que se acompaña de una desaturación ≥3% o un despertar
• Despertar relacionado con el esfuerzo respiratorio (RERA): respiración parcialmente obstruida que no satisface los criterios de hipopnea, pero que ofrece datos de un mayor esfuerzo inspiratorio (por lo general por medio del monitoreo de la presión pleural) interrumpida por un despertar.
• Respiración limitada por el flujo: respiración parcialmente obstruida, de manera típica dentro de una hipopnea o RERA, que se identifica por una curva “ahuecada” o aplanada del flujo inspiratorio

Según estos hallazgos se uede clasificar este sindrome en leve, moderado y severo.

Índice de apnea/hipopnea (AHI): a número de apneas más hipopneas por hora de sueño

Índice de trastorno respiratorio (RDI): número de apneas e hipopneas más RERA por hora de sueño

• OSAHS leve: de 5 a 14 AHI por hora
• OSAHS moderada: de 15 a 29 AHI por hora
• OSAHS grave: ≥30 AHI por hora

Otros exámenes:

Es posible utilizar diversos estudios de imágenes, como radiografía cefalométrica, MRI, CT y endoscopia con fibra óptica para identificar ciertos factores de riesgo anatómicos para padecer OSAHS. A veces las pruebas cardiacas ofrecen datos sobre una alteración en la función ventricular sistólica o diastólica, o de una estructura cardiaca anómala. A menudo, la presión arterial muestra un patrón “sin descensos” (ausencia del descenso típico de 10 mmHg de la presión arterial durante el sueño). La gasometría arterial durante el periodo de vigilia casi siempre es normal

Diagnóstico

• 5 o más episodios (de apnea o hipopnea o esfuerzo respiratorio asociado a despertar) por hora de sueño durante la polisomnografía, es decir, Índice de Apnea/Hipopnea (IAH) mayor o igual a 5, en un paciente con al menos uno de los siguientes:
  • Sueño no reparador, somnolencia, fatiga.
  • Despertar con ahogo, jadeo o con suspensión de la respiración.
  • Roncar habitualmente y/o tener interrupciones de la respiración, reportados por un observador.
  • HTA, trastorno del ánimo, disfunción cognitiva, enfermedad coronaria, stroke, insuficiencia cardiaca congestiva
  • FA o DM2
• IAH mayor o igual a 15 independiente de la existencia de síntomas o comorbilidades

Tratamiento

El tratamiento es a largo plazo y comprende un equipo multidisciplinario.

Objetivos:

• Reducir/eliminar apneas, hipopneas y desaturacion durante el sueño
• Mejorar la calidad del sueño, y por consiguiente, la calidad de vida global del paciente.

Los 2 pilares de la terapia son:

• Pérdida de peso
• Uso de CPAP nocturno.

Existen intervenciones que pueden ayudar a mejorar la adherencia del uso de CPAP como terapia conductual y adecuada resolución de los efectos secundarios al uso del mismo (congestion nasal, claustrofobia, equimosis en la eminencia nasal, aerofagia, dificultad para exalar).

Otras medidas:

• Mejorar la duración (7 a 9 hrs) y la higiene del sueño
• Evitar decúbito
• Tratar alergias nasales
• Promover la acividad física
• Eliminar el consumo de alcohol 3 hras antes de dormir
• Evitar el uso de sedantes.

Cirugia:

• La cirugía más frecuente es la úvulopalatofaringoplastia (extirpación de la úvula y borde del paladar blando) en quienes padecen SAHOS leve y no toleran la CPAP. Pero tiene menores resultados que el uso de CPAP.
• La cirugia bariatrica es una opción para paciente obesos, no solo mejorando el SAHOS, si no que otras patologías asociadas a la obesidad.

Seguimiento

Periódico por especialista y equipo multidisciplinario

Resumen

• Se caracteriza principalmente por patrón respiratorio anormal durante el sueño asociado a hipersomnolencia diurna
• El examen físico puede ser normal, aunque HTA, obesidad, vía aérea estrecha y cuello grueso son frecuentes.
• El diagnostico se realiza con polisomnografia
• El tratamiento consiste principalmente en baja de peso y uso de CPAP

Casos clínico

Paciente de 57 años, obeso e hipertenso refiere quedarse dormido varias veces al día, además de sentirse muy cansado durante el día, relata que no puede ver ninguna película porque se queda dormido. Niega insomnio, refiere dormir 7 horas al día en horario regular. Refiere roncar desde hace mucho tiempo, niega uso de fármacos sedantes.