Son aquellas infecciones agudas que anatómicamente comprometen las estructuras respiratorias que van desde la nariz hasta los bronquios. Se clasifican en:
- Infecciones no específicas: cuando clínicamente no es posible determinar una localización específica de la infección en la vía aérea superior.
- Infecciones específicas: cuando las manifestaciones clínicas indican compromiso de una zona o estructura de la vía aérea superior.
INFECCIONES NO ESPECÍFICAS DE LA VIA AÉREA SUPERIOR:
Son la causa más frecuente de consulta ambulatoria principalmente en el otoño-invierno, que a pesar de ser en su mayoría infecciones virales de poca gravedad y autolimitadas, representan la principal fuente de generación de bacterias multirresistentes debido al uso indiscriminado de antibióticos.
Los principales virus causantes de estas infecciones son:
- Influenza A o B.
- Virus parainfluenza.
- Virus sincicial respiratorio.
Sólo el 2% de estas infecciones pueden complicarse con sinusitis bacteriana o neumonía.
Los mecanismos de contagio son por pequeñas gotitas producidas al toser, o por contacto directo con secreciones infectadas (inoculación de las mucosas nasal, ocular o cavidad oral).
Manifestaciones clínicas:
Aunque la odinofagia, secreción nasal y tos están presentes. No hay síntomas o signos específicos. Los síntomas duran típicamente de 7 a 14 días y la mayoría de pacientes se sienten bien dentro de la primera semana.
Diagnóstico:
Es eminentemente clínico. La elevada prevalencia, el bajo riesgo de complicaciones, y la ausencia de terapias específicas determinan que los clínicos rara vez requieran identificar el agente causal para lograr un manejo adecuado de los enfermos.
Tratamiento:
El tratamiento es básicamente sintomático.
La tos aguda y secreción nasal puede aliviarse con el uso de antihistamínicos de primera generación y descongestionantes. Los antiinflamatorios no esteroides (AINES) también ayudan a disminuir la tos.
Estudios controlados-randomizados sobre el uso de antibióticos en infecciones agudas de las vías aéreas superiores en niños y adultos previamente sanos han demostrado que el tratamiento antibiótico no acorta la duración de la enfermedad, ni previene la rinosinusitis bacteriana.
La presencia de secreciones nasales o bronquiales purulentas, no predice infección bacteriana, ni beneficio con el uso de antibióticos.
Los antitusígenos tienen efecto limitado en el alivio de la tos
Recomendaciones para reducir uso de antibiótico:
Informarle al paciente que el uso de antibiótico aumenta el riesgo de resistencia bacteriana. Hay que educar al paciente y darle tiempo para responder sus inquietudes. La efectiva comunicación es más importante que un antibiótico para satisfacción del paciente.
INFECCIONES ESPECÍFICAS DE LA VIA AÉREA SUPERIOR
RINOFARINGITIS (RESFRÍO COMÚN)
Enfermedad leve, de corta duración y en la mayoría de casos autolimitada, representa el 10% de las consultas ambulatorias.
En niños 5 a 7 episodios por año y en adultos 2 a 3 por año.
Etiología:
Están involucrados > 200 virus, siendo los principales los Rinovirus con sus 99 cepas conocidas.
Manifestaciones clínicas:
Principalmente rinorrea. Puede haber malestar general, prurito ocular y otalgia discreta. Puede coexistir o complicarse con faringitis aguda, sinusitis aguda, laringitis, bronquitis, otitis media e incluso neumonía.
Diagnóstico:
Se basa en manifestaciones clínicas. El principal objetivo es diferenciarlo de infecciones bacterianas como faringitis estreptocócica, y pesquisar complicaciones como infecciones de vía aérea baja.
Tratamiento:
La principal recomendación es no usar antibióticos pues está comprobado que no acortan la duración de la enfermedad, ni previenen complicaciones. El tratamiento es básicamente sintomático, utilizándose analgésicos-antipiréticos, los antitusivos tienen efecto limitado, en tanto los antihistamínicos y descongestionantes de primera generación alivian los síntomas, pero no alteran la evolución natural de la enfermedad.
FARINGITIS – FARINGOAMIGDALISTIS AGUDA
Es la causa del 1 -2% de las consultas ambulatorias y de servicios de urgencia.
Etiología:
Streptococo Beta Hemolítico Grupo A (EBHGA) es el responsable del 10 % de los casos de faringoamigdalitis aguda en adultos, por lo que la mayoría son de causa viral y autolimitadas.
Manifestaciones clínicas:
Dolor en región faríngea que se incrementa con la deglución, tos irritativa y fiebre. Al examen físico se observa enrojecimiento en la zona faríngea. Cuando la infección se localiza en las amígdalas los síntomas son más intensos. Además se observa sobre las tonsilas exudado fibrinoso o purulento que debe ser diferenciada de la difteria faríngea.
Diagnóstico:
Se puede predecir infección bacteriana con una sensibilidad y especificidad >75% (comparados con cultivos de exudado faríngeo) si están presentes 3 o 4 de los siguientes criterios clínicos:
- Exudado amigdalino.
- Ausencia de tos.
- Linfadenopatías cervicales anteriores dolorosas (linfaadenitis).
Cuando están presentes sólo 2 criterios clínicos, los test rápidos para diagnóstico de faringitis por EBHGA son útiles para decidir uso de antibióticos.
Cuando está presente 1 o ningún criterio clínico se descarta infección por EBHGA.
No deben solicitarse cultivos de exudado faríngeo en los casos agudos por el retardo de los resultados y por la imposibilidad de determinar si se trata de una infección aguda o un estado de portador.
Tratamiento:
Todos los pacientes deben recibir analgésicos, antipiréticos y otras medidas de tratamiento sintomático. El médico tiene que limitar el uso de antibióticos para casos de probable infección por EBHGA. El tratamiento de elección en la faringitis por HBHGA sigue siendo la Penicilina Benzatínica 1.200.000 UI IM en una sola vez en el adulto. En caso de alergia a penicilina la alternativa es el uso de macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina, etc.).
El uso de tratamiento antibiótico en faringitis por EBHGA disminuye el riesgo de una enfermedad extremadamente rara (fiebre reumática aguda), disminuye el riesgo de una complicación rara (absceso peritonsilar), y disminuye la duración de los síntomas en 1 o 2 días cuando se administra dentro de las primeras 48 horas de iniciados los síntomas.
SINUSITIS O RINOSINUSITIS AGUDA
La sinusitis aguda se define como la infección de la mucosa de los senos paranasales de menos de 4 semanas de evolución. Debido a que siempre se acompaña de compromiso nasal es mejor el término rinosinusitis.
Etiología:
El 98% de los casos son de causa viral. En infecciones bacterianas el Estreptococo pneumoniae y Hemophilusinfluenzae son los agentes más frecuentes.
Diagnóstico:
Es difícil diferenciar clínicamente la sinusitis viral de la bacteriana. Los siguientes factores predicen infección bacteriana:
1) Más de 7 días de evolución,
2) Descarga nasal purulenta o dolor maxilofacial especialmente unilateral,
3) Hipersensibilidad en áreas sinusales unilaterales,
4) Agravamiento después de una mejoría temporal,
5) Falta de respuesta a descongestionantes y antihistamínicos de primera generación.
No debe solicitarse rutinariamente radiografías de senos paranasales en sinusitis aguda.
Tratamiento:
Es sintomático. Se recomiendan antialérgicos principalmente de liberación prolongada, antiinflamatorios no esteroides y descongestionantes por vía oral.
Pacientes con predictores clínicos de infección bacteriana y con síntomas moderados a severos sobre todo si son unilaterales, deben ser tratados con antibióticos de espectro limitado, por tiempo acortado y que cubran principalmente Neumococo y Hemophilusinfluenzae. El de elección es amoxicilina con ácido clavulánico y como alternativa en casos de alergia a betalactámicos usar quinolonas (levofloxacino, moxifloxacino, etc.). El uso de macrólidos conlleva a frecuentes fracasos terapéuticos.
Cuando derivar al especialista:
Si es necesario aclarar una causa alérgica o inmunológica, si es refractaria al tratamiento inicial, cuando es recurrente, si se asocia a infecciones oportunistas, cuando afecta la calidad de vida, o cuando otra enfermedad agregada dificulta la respuesta al tratamiento (otitis media, asma bronquial, inmunodeficiencias, pólipos nasales, traqueobronquitis recurrentes, neumonías recurrentes, bronquiectasias, infecciones micóticas, o sospecha de gérmenes multirresistentes).
LARINGITIS AGUDA
En estos pacientes los síntomas de compromiso laríngeo son los más importantes. Se denomina también laringitis catarral.
Etiología:
Principalmente de etiología viral, aunque puede haber infección bacteriana secundaria. Los virus responsables son rinovirus, virus influenza, parainfluenza y adenovirus.
Manifestaciones clínicas:
Característicamente el paciente presenta disfonía y tos irritativa, síntomas que pueden ser extremadamente molestos. A la exploración se observa una laringe enrojecida tanto a nivel glótico como supraglótico.
Diagnóstico:
Es básicamente clínico.
Tratamiento:
El tratamiento consiste en reposo vocal, suele ser necesario el uso de antitusígenos y AINEScuando la reacción edematosa es intensa. Si bien el cuadro es autolimitado, la falta de tratamiento apropiado puede determinar su prolongación exagerada o sobreinfección con bacterias tales como Hemophilus, Moraxella o neumococo. En esta situación Amoxicilina con ácido clavulánico es el antibiótico de lección y en alérgicos a betalactámicos se puede usar alguna quinolona.
BRONQUITIS AGUDA
Proceso inflamatorio de origen infeccioso confinado a bronquios y bronquiolos, sin extenderse de modo apreciable al parénquima pulmonar circundante.
Etiología:
En el 90-95%, virus como Influenza A, Influenza B, Parainfluenza3, virus sincicial respiratorio son los responsables de esta infección. En 5-10% de casos la Bordetellapertussis, Mycoplasmapneumoniae y Chlamydia pneumoniae pueden ser agentes causales.
Diagnóstico:
Se establece por las manifestaciones clínicas y se focaliza a descartar neumonía. Debe sospecharse de bronquitis aguda en:
1) Tos <3 semanas de evolución con o sin expectoración purulenta.
3) Sin alteraciones de los signos vitales (FC < 100 x min, FR < 24 x min, T < 38°C).
4) Sin alteraciones al examen físico pulmonar.
Puede haber dolor torácico que usualmente es de escasa intensidad, permanente, o se exacerba con la tos. Se pueden auscultar roncus o crepitos (dg diferencial con neumonia) o sibilancias si la bronquitis produce una hiperreactividad bronquial importante (dg diferencial con asma)
Radiografía de tórax no mostrará infiltrados o condensación, por lo que no es necesario solicitarla.
Tratamiento:
Es básicamente sintomático. Para el alivio de la tos:
1) No están indicados el uso de broncodilatadores (beta2 agonistas o anticolinérgicos inhalatorios) en bronquitis aguda no complicada.
2) Los antitusígenos son ocasionalmente útiles y pueden lograr alivio temporal de la tos.
3) Los mucolíticos no tienen efecto favorable y no están recomendados.
No se recomienda el uso de antibióticos en la bronquitis aguda no complicada.
En los casos infrecuentes de bronquitis bacteriana se recomienda el uso de Macrólidos.
INFLUENZA
La influenza es una enfermedad viral altamente contagiosa ocasionada por los virus Influenza A y B. Comúnmente conocida como Gripe. Es la infección respiratoria que causa mayor ausentismo laboral.
Etiología:
El virus de la influenza es un virus ARN de una sola hebra, miembro de la familia de los Orthomyxovirus. Hay 3 tipos antigénicos básicos A, B y C, que son determinados por el material nuclear.
- Virus Influenza A: Tiene subtipos determinados por los antígenos de superficie hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). El virus de la influenza A causa enfermedad moderada a grave. Infecta a animales (aves, cerdos) y humanos, afectando a todos los grupos de edad.
- Virus Influenza B: afecta sólo a humanos, causa enfermedad más leve que el tipo A.
- Virus Influenza C: no se ha asociado a epidemias, rara vez causa enfermedad en humanos.
Se transmite de persona a persona por contacto directo a través de gotitas respiratorias producidas al toser o estornudar, o a través de artículos recientemente contaminados. El período de incubación es de 2 días, pero puede variar entre 1 y 5 días. El paciente es infectante 24-48 horas antes del inicio de los síntomas hasta 4°-5° día de evolución de la enfermedad. El período puede ser más largo en niños pequeños y en inmunocomprometidos. No existe estado de portador.
Manifestaciones clínicas:
Se caracteriza por fiebre de inicio súbito, con escalofríos, cefalea, malestar general, mialgias, postración y tos seca. Luego aparecen síntomas respiratorios como odinofagia, congestión nasal y tos intensa. Puede haber congestión y dolor conjuntival, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Los síntomas sistémicos y la fiebre duran de 2 a 3 días, rara vez más de 5 días.
Diagnóstico:
Se sospecha por hallazgos clínicos. El diagnóstico de influenza en personas con fiebre, tos y mialgias durante época epidémica tiene una sensibilidad cercana al 85%. El diagnóstico específico se basa en el cultivo viral de secreciones nasofaríngeas obtenido dentro de los 3 días de iniciada la enfermedad, con técnicas de detección de antígenos o por detección de anticuerpos séricos específicos.
Tratamiento:
En los pacientes sin factores de riesgo de enfermedad grave o complicada el tratamiento es sintomático con medidas generales tales como:
- Reposo en cama, mientras dure el cuadro gripal.
- Beber abundantes líquidos, ≥ 2 litros al día, para evitar la deshidratación.
- La vitamina C, en suplemento, se ha asociado a una mejor evolución en infecciones respiratorias.
- Uso de antipiréticos, puede usarse paracetamol, aunque no hay ningún estudio que haya evaluado la efectividad del tratamiento antipirético en la reducción de los días de enfermedad.
- No se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico, porque se ha asociado a un aumento de la producción de virus respiratorios y en menores de 18 años a Síndrome de Reye.
- Evitar cambios bruscos de temperatura y ambientes contaminados.
En el grupo de pacientes con riesgo de enfermedad grave o complicada por su edad avanzada o comorbilidad se benefician del uso de tratamiento con drogas antivirales junto a las medidas de tratamiento sintomático.
Actualmente existen dos categorías de medicamentos antivirales autorizados por la FDA para el manejo de la infección por el virus de la influenza:
- Amantadina y rimantadina: Los inhibidores de la proteína M2 que son activas contra la influenza A. Amantadina disminuye la duración de los síntomas en pacientes con influenza en un día y disminuye la fiebre a las 48 horas después del inicio de tratamiento, comparado con placebo. No hay evidencias de que el tratamiento con inhibidores de la proteína M2 disminuya las complicaciones como neumonía y otitis media aguda.
- Zanamivir y oseltamivir:Los inhibidores de la neuraminidasa, que son activos contra la influenza A y B. Cuando se administran dentro de las 48 horas de iniciada la enfermedad disminuye la gravedad y duración de los signos y los síntomas. En pacientes adultos,oseltamivir es efectivo en disminuir la duración de los síntomas en un día, con un tiempo de ganancia en retorno a las actividades de medio día. Reduce el tiempo de retorno a las actividades normales en 40% de los casos y reducción en la duración y severidad de la tos, en 42%.
Complicaciones:
Las más frecuentes son la neumonía viral primaria, o bacteriana secundaria, síndrome de Reye, miocarditis y descompensación de las enfermedades respiratorias crónicas. La letalidad reportada es relativamente baja pero la mortalidad puede ser alta por la cantidad de personas afectadas. La mayoría de las muertes ocurren en personas adultos mayores.
Medidas preventivas:
Se recomienda:
- Evitar el hacinamiento y contacto con personas enfermas.
- Aplicación de vacunas antiinfluenza para grupos de riesgo, como:
- Mayores de 60 años y niños entre 6 y 23 meses de edad,
- Personas de 2 a 59 años de edad, que cumplan alguna de las siguientes condiciones: Tratamiento con drogas antineoplásicas o inmunosupresoras, Diabetes que haya requerido hospitalización por esta causa en el último año, Diabetes en tratamiento con Insulina, Neumoconiosis, Fibrosis Quística, Displasia Pulmonar, Enfermedad Bronquial Obstructiva Crónica, Enfisema Pulmonar, Tuberculosis Pulmonar, Asma bronquial, Enfermedad Coronaria Isquémica, Enfermedad Cardiaca Crónica, Insuficiencia Renal Crónica en diálisis, Discrasias Sanguíneas Severas y en personas portadoras de VIH/SIDA (previa evaluación e indicación escrita de su médico tratante),
- Niños a partir de los 2 años de edad y adolescentes hasta los 18 años de edad en tratamiento prolongado con aspirina y que luego de la Influenza, pueden desarrollar Síndrome de Reye,
- Mujeres embarazadas desde la 13° semana de gestación,
- Sujetos institucionalizados (internados, escuelas, asilos) y a trabajadores de la salud.
La eficacia de la vacuna antiinfluenza en adultos sanos fluctúa entre 70-90% y en ancianos entre 30-50%, reduciendo significativamente el riesgo de neumonía, hospitalización y muerte cuando la cepa de la vacuna es similar a la infectante en épocas de epidemia.
- Vigilancia epidemiológica de casos.
- Tratamiento profiláctico de contactos. Se recomienda el uso profiláctico de amantadina y
oseltamivir en las siguientes situaciones:
- Como complemento en caso de vacunación tardía de personas de alto riesgo, durante las dos semanas que demora el desarrollo de anticuerpos,
- En personas no vacunadas contra la influenza, para disminuir la transmisión de la infección,
- Personas inmunocomprometidas con pobre respuesta de anticuerpos a la vacuna,
- Personas con riesgo elevado y en quienes está contraindicada la vacuna de influenza (alergia al huevo).
Los medicamentos antivirales son efectivos en 70-90% de los casos en prevenir la enfermedad.
Caso Clínico:
Paciente femenina de 50 años de edad, ama de casa, sin antecedentes de tabaquismo, alcoholismo, drogadicción o exposición a tóxicos pulmonares. Sin antecedentes de patologías pulmonares, ni patologías familiares importantes. Consulta por cuadro clínico progresivo de 10 días de evolución caracterizado por tos con expectoración purulenta, dolor retroesternal de leve intensidad que se agrava con la tos, y sensación febril.
Al examen físico no se evidencian signos compatibles con infecciones rinofaríngea o sinusales. Al examen pulmonar no se detectan alteraciones de vibraciones vocales o del murmullo vesicular. Tampoco ruidos pulmonares agregados. Signos vitales: PA: 130/80 mmHg, FC: 90 x min, FR: 18 x min, T axilar 37,0°C.
¿Cuál de las siguientes posibilidades diagnósticas es la correcta?
- Neumonía de la comunidad Grupo I
- Bronquitis aguda no complicada
- Infección inespecífica de la vía aérea alta
- Todas
Considerando que se trata de una paciente sin antecedentes mórbidos o tabáquico con cuadro clínico de menos de 3 semanas de evolución caracterizado por tos con expectoración purulenta, dolor torácico leve y sensación febril. Que no presenta sintomatología ni alteraciones al examen físico que sugieran infección faríngea, laríngea o rinosinusal. Por otro lado la ausencia de alteraciones al examen físico pulmonar con signos vitales normales descartaría neumonía de la comunidad. Por lo que el diagnóstico final sería bronquitis aguda no complicada. Como ha sido posible determinar la localización de la infección dentro de la vía aérea, no se trata de una infección inespecífica de la vía aérea alta.
¿Cuál sería la conducta terapéutica correcta?
- Uso de analgésicos-antipiréticos, broncodilatadores y antitusígeno
- Uso de analgésico-antipiréticos, mucolíticos y antibiótico
- Uso de antitusígenos y antibiótico
- Uso de antipirético-analgésico y un antitusígeno
En la bronquitis aguda no complicada no están indicados los broncodilatadores, tampoco los mucolíticos, los antitusígenos pueden lograr alivio temporal de la tos. El uso de analgésicos-antipiréticos es de utilidad en todos los tipos de infecciones de la vía aérea alta. El 95% de los casos de bronquitis aguda son de causa viral por lo que no está indicado el uso de antibióticos en casos no complicados.
