Neumonía por Pneumocystis Jiroveci

Introducción:

Con el advenimiento de la terapia antiretroviral y en particular de la terapia triasociada, se han producido cambios en la historia natural de la infección por VIH, las complicaciones pulmonares asociadas al complejo VIH/SIDA siguen siendo las más frecuentes en la mayor parte de los países. En efecto, las complicaciones respiratorias se producen en un 70% y contribuyen en un 30% a la letalidad observada. Las complicaciones pulmonares que pueden manifestarse en los pacientes con VIH/SIDA dependerán de una serie de factores:

1. Nivel de inmunodeficiencia: Hay cierta correlación entre el recuento de linfocitos T CD4 y las posibles complicaciones pulmonares, esto se hace evidente las infecciones respiratorias en donde a medida que progresa el déficit de linfocitos T CD4 aumenta el riesgo de infecciones oportunistas.
2. Conducta de riesgo: Se ha visto por ejemplo que el Sarcoma de Kaposi se da en pacientes homosexuales relacionado con la transmisión del virus Herpes 8. Por el contrario en pacientes usuarios de drogas ilícitas endovenosas tienen mayor susceptibilidad para presentar neumonías o tuberculosis.
3. Área geográfica: Hay diferencias en la frecuencia con que se presentan las complicaciones pulmonares. Por ejemplo la neumonía por Pneumocystis Jiroveci es prácticamente desconocida en el África subsahariana, en donde la tuberculosis causa estragos. Así mismo en climas húmedos donde los hongos son endémicos pueden ser causa frecuente de complicaciones.
4. Profilaxis utilizada: Los pacientes que reciben profilaxis con trimetropim/sulfametoxazol para infecciones por Pneumocystis Jiroveci, también están protegidos contra Pneumococco y Nocardia sp.
5. Tratamiento antiretroviral: Reduce la replicación viral y mejora la inmunidad de los pacientes con lo cual se reduce la incidencia de infecciones oportunistas, no obstante, su efecto protector no es tan claro para el linfoma o cáncer pulmonar.

En términos generales las complicaciones pulmonares asociadas a la infección por el complejo VIH/SIDA puede dividirse en infecciosas y no infecciosas, las primeras son las más relacionadas con el número absoluto de linfocitos T CD4.

Definición:

Esta complicación sigue siendo la causa más frecuente de infección pulmonar oportunista, aun en la era de terapia antiretroviral. Estudios de genotipificación han demostrado que el género Pneumocystis es especie específica, por esta razón se denomina Jiroveci al que afecta al ser humano. Este microorganismo pertenece a la familia de los hongos, a pesar de que su ciclo biológico es similar a los protozoos.

La primoinfección ocurre usualmente en la infancia ya que 2/3 de los niños menores de 4 años tienen anticuerpos contra el P. jiroveci. La infección resulta entonces, de una reactivación de una portación latente, no obstante, estudios en animales demuestran que podría ocurrir también como consecuencia de una reinfección por vía inhalatoria.

Diagnóstico:

Aproximadamente el 90% de los casos suceden en pacientes con recuento de LT CD4 <  200/µL, otros factores de riesgo descritos son:

• Episodios previos de infección por P. Jiroveci.
• Candiasis oral y/o esofágica.
• Neumonía bacteriana recurrente.
• Baja de peso.
• Títulos elevados de VIH1-RNA.

Manifestaciones clínicas:

Difieren según se trate de pacientes VIH (+) o no. En estos últimos el cuadro es agudo con rápido deterioro del intercambio gaseoso, en cambio en los pacientes portadores del VIH, el inicio es insidioso, casi siempre de más de 2 semanas e incluso meses de evolución y se caracteriza por disnea de esfuerzo progresiva, tos no productiva y grados variables de fiebre. La aparición súbita de dolor con tope inspiratorio sugiere la presencia de neumotórax. Al examen físico, además de la fiebre suele haber taquicardia y taquipnea, la presencia de candidiasis bucal es un hecho frecuente. Paradójicamente la auscultación pulmonar es poco llamativa, pudiéndose auscultar crepitaciones en ambos campos pulmonares. Manifestaciones extrapulmonares son poco frecuentes, salvo que esté usando pentamidina aerosolizada como profilaxis. Dentro de los hallazgos de laboratorio destacan una hipoxemia en grado variable con aumento de la gradiente alveolo-arterial de oxígeno. Dicha hipoxemia se incrementa con el ejercicio. Los niveles plasmáticos de LDH están elevados en el 2/3 de los casos por sobre 500 UI/dl y sus niveles se correlacionan con la severidad. La proteína C reactiva no discrimina entre esta entidad y una infección bacteriana.

Radiografía de tórax:

Típicamente muestra infiltrados pulmonares bilaterales de tipo lineal o en vidrio esmerilado que va progresando hacia una condensación franca difusa. El derrame pleural es poco frecuente por lo que su presencia obliga a sospechar otros diagnósticos. Manifestaciones menos frecuentes son opacidades nodulares, quistes múltiples, compromiso unilateral, neumomediastino y neumotórax. Hasta en un 30% la radiografía de tórax puede ser normal, en ellos la realización de una Tomografía axial computada (TAC) de cortes finos suele demostrar la presencia de vidrio esmerilado difuso, no obstante incluso la TAC puede ser normal.

En un escenario clínico apropiado y en pacientes ambulatorios el diagnóstico puede sustentarse sólo en la clínica, sin embargo, en los pacientes que requieren hospitalización y en aquellos pacientes ambulatorios que no responden al tratamiento empírico debe realizarse un estudio etiológico.

Estudio etiológico:

Como el P. jiroveci no puede ser cultivado la única forma de confirmar el diagnóstico es con:

• Tinciones especiales:
  • Azul de toluidina.
  • Metenamina de plata
  • Wright-Giemsa.
  • Papanicolau.
• Técnicas de inmunofluorescencia realizadas con muestras respiratorias debidamente obtenidas.

Esputo inducido: Es la forma más sencilla  de realizar después de nebulizar al paciente con una solución hipertónica (solución de NaCl 3%). El rendimiento diagnóstico de esta técnica fluctúa entre un 50 a 90% y depende de la calidad de la muestra y su utilidad se reduce significativamente si el paciente ha recibido tratamiento.

Lavado broncoalveolar (LBA): Consiste en la introducción de un fibrobroncoscopio hasta un bronquio subsegmentario para luego instilar suero fisiológico y aspirarlo. La sensibilidad está entre el 95 a 100% y no se ve afectada por el uso previo de cotrimoxazol.

Biopsia transbronquial: A través del fibrobroncoscopio o quirúrgica, este último recurso es excepcional para aquellos casos en que no se ha podido demostrar el P. jiroveci y no hay otra causa que explique el compromiso pulmonar.

Técnicas de reacción de cadena polimerasa (PCR): Mejoran la sensibilidad pero no la especificidad de modo que su uso no se ha difundido.

Determinación en sangre del β-D-Glucan: Componente de la pared celular de la mayoría de los hongos. Estudios preliminares señalan una sensibilidad y especificidad  de 92% y 86% respectivamente, lo que debe ser corroborado con estudios multicentricos.

Tratamiento:

El de elección es la combinación de trimetoprim-sulfametoxazol (Cotrimoxazol), oral o endovenoso, dividido en 3 a 4 dosis por 14 a 21 días. Las dosis recomendadas son:

• 15-20 mg/kg de trimetoprim.
• 75-100 mg/kg de sulfametoxazol.

Las alternativas son primaquina más clindamicina, atovaquone o pentamidina endovenosa o en aerosol. Pacientes que cursan con una infección severa, definida como una PaO₂ < 70 mm Hg o una gradiente alveolo-arterial de O₂ > 35 mm Hg respirando aire ambiental, deben recibir además corticoides (40 mg. De metilprednisolona cada 12 horas o equivalente en dosis decreciente) comenzando media hora antes de iniciada la antibioterapia.

La mortalidad asociada al primer episodio es de alrededor de 10%, la que se incrementa a 22% a partir del segundo episodio, son factores de riesgo:

• Edad > 65 años.
• Presencia de comorbilidad.
• Sarcoma de Kaposi.
• LDH persistentemente elevada.
• LT CD4 < 50/µL.
• Episodios previos de P. Jiroveci.
• Insuficiencia respiratoria que obliga a manejarla en una unidad de cuidados intensivos, esta última condición eleva la mortalidad por sobre el 50%.
• Fallo en el tratamiento puede ocurrir por toxicidad al cotrimoxazol:
  • Rash, incluso eritrodermico.
  • Leucopenia.
  • Trombocitopenia.
  • Insuficiencia renal.
  • Hepatitis.
  • Hiperkalemia.

Ocurre en un 30% o fracaso en el tratamiento en el 10% de los casos. Esto último no puede plantearse antes de los 5 días de terapia ya que puede ocurrir un deterioro clínico inicial sobretodo en aquellos pacientes que no han recibido corticoesteroides. En este contexto se ha planteado como causa de fracaso la resistencia del P. jiroveci al cotrimoxazol, lo cual es muy difícil de probar y hasta la fecha los estudios no son concluyentes en demostrar tal asociación.

Todo paciente que sufrido una neumonía por P. jiroveci debe recibir profilaxis secundaria, indicaciones de profilaxis primaria son:

• LT CD4 < de 200/µL.
• Candidiasis orofaríngea.

El medicamento de elección es el cotrimoxazol en una toma diaria o trisemanal, el que debe continuar hasta que el paciente demuestre un recuento sostenido de LT CD4 > 200/µL por tres meses consecutivos como consecuencia de la terapia antiretroviral. Si el paciente vuelve a disminuir su recuento de LT CD4 < 200/µL, la profilaxis debe ser reiniciada.

Tratamiento de la Neumonía por Pneumocystis jiroveci

Droga                                                   Dosis                                                                    Ruta

Trimatropim/                                    15 – 20 mg/kg                                                  oral o endovenoso

Sulfametoxazol*                             75 – 100 mg/kg

                                                               en 3 a 4 tomas

Primaquina                                        30 mg/ día                                                         oral

Clindamicina                                     600 mg. cada 8 horas                                     oral o endovenoso

Atovaquone                                     750 mg cada 12 horas                                    oral

Pentamidina                                     4 mg/kg, máximo                                           Endovenoso

                                                               600 mg / día                                                      Inhalación

* Tratamiento de elección