Nemonia nosocomial

Generalidades:

La neumonía nosocomial (NN) o intrahospitalaria (NIH) es una complicación importante y, lamentablemente, frecuente de los pacientes hospitalizados, especialmente en servicios de pacientes graves.

Los estudios de vigilancia epidemiológica han demostrado que la NN es la segunda causa de infección nosocomial después de la infección urinaria y que es la principal causa de mortalidad por enfermedad infecciosa nosocomial. Esta forma de neumonía es especialmente grave y se asocia a complicaciones y mortalidad superiores a la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), con una prolongación de la estadía hospitalaria y de los costos de manejo.

Definición:

Se considera que la neumonía fue adquirida dentro del hospital cuando sus primeras manifestaciones clínicas se presentan en un paciente pasadas las 48 horas de hospitalizado. Todo paciente hospitalizado está expuesto a ser colonizado por microorganismos presentes en el ámbito nosocomial, y esto se facilita con la presencia de enfermedades crónicas debilitantes y el uso previo de antibióticos. Incluso se ha demostrado colonización orofaríngea en el 75% de los pacientes al cuarto día de hospitalización. Por este motivo la NN se clasifica:

1. NN precoz: Cuando ocurre los primeros cuatro días, en que hay más posibilidades de que el o los gérmenes causales provengan de la comunidad.

2. NN tardías: Si ésta ocurre después del 4º día de hospitalización, la que suele estar provocada por gérmenes nosocomiales.

Esta clasificación, si bien imperfecta, ya que ocasionalmente una NN precoz puede estar causada por gérmenes nosocomiales, nos permite diseñar pautas de tratamiento antibióticos empíricos. La mayoría de los estudios revelan que la NN precoz es menos grave y que, rara vez, es causa directa de mortalidad.

Etiología:

La etiología de la NN depende en gran medida de la flora bacteriana prevalente de cada centro hospitalario, el cual tiene directa relación con la gravedad y tipo de los pacientes hospitalizados, así como del uso racional de antibióticos. Los gérmenes más frecuentemente aislados son:

• Bacilos Gram negativos entericos (enterobacterias).
• Staphilococco  Aureus. La mayoría meticilino resistente (sensible a vancomicina).
• Pseudomona Aeruginosa: Principalmente en unidades de pacientes críticos.

Aproximadamente 30% de las NN son polimicrobianas. Cada hospital debe mantener una información actualizada de los gérmenes aislados en las NN. Existen ciertas condiciones que aumentan el riesgo de la presencia de patógenos resistentes a un gran número de antibióticos como son la antibioterapia previa, hospitalización prolongada, comorbilidad avanzada, inmunodeficiencia, hospitalización en Unidades de Paciente Crítico y la conexión a la ventilación mecánica.

Patogenia:

El principal mecanismo para el desarrollo de la NN es: la aspiración de contenido orofaríngeo con elevada carga bacteriana. Los primeros días, esta colonización bacteriana corresponde a gérmenes extrahospitalarios que explican la NN precoz, sin embargo, en el hospital estos gérmenes serán desplazados por la flora nosocomial que proliferará a nivel orofaríngeo y en menor cuantía en el estómago. La infección del parénquima pulmonar se producirá dependiendo de:

• La indemnidad de las barreras naturales.
• La capacidad inmunológica del huésped.
• El tamaño del inóculo.
• La virulencia de las bacterias.

Otros mecanismos de adquisición de NN lo constituyen la vía inhalatoria a través de equipos de terapia respiratoria (Nebulizadores, condensado acumulado en las mangueras del ventilador mecánico etc.) y la iatrogénica a través de procedimientos médicos. La adquisición de la infección se ve favorecida por las siguientes condiciones:

• Hospitalización prolongada: Favorece la colonización bacteriana.
• Decúbito supino: Facilita la aspiración.
• Uso de sedantes: Deprime reflejo tusígeno y facilita aspiración.
• Enfermedades crónicas debilitantes: Promueve la colonización bacteriana.
• Intubación naso u orotraqueal: Mantiene glotis abierta facilitando el escurrimiento de secreción orofaringea acumulada.
• Sondas nasogástricas: Facilita el reflujo gástrico.
• Compromiso de conciencia: Favorece la aspiración.
• Antibióticos previos: Favorece la colonización bacteriana.
• Alcalinización gástrica: Favorece la colonización gástrica.

Diagnóstico:

El diagnóstico de NN es clínico radiológico y microbiológico. Se basa en la presencia de infiltrados pulmonares nuevos o progresivos visibles en la radiografía de tórax con al menos dos de los siguientes criterios:

• Fiebre ≥ 38ºC o hipotermia ≤ 35ºC.
• Secreciones traqueobronquiales purulentas.
• Leucocitosis o leucopenia.

Si bien estos criterios poseen una elevada sensibilidad, su especificidad es baja, de modo que su aplicación genera un sobretratamiento antibiótico (falsos positivos) lo cual puede predisponer al centro hospitalario a una proliferación de gérmenes resistentes a los antibióticos. Esto último constituye uno de los principales problemas para el control de las infecciones nosocomiales. Por otro lado el tratamiento antibiótico inicial es empírico y debe estar relacionado con los gérmenes aislados en ese ámbito hospitalario, información que sólo se obtiene de tabular los gérmenes aislados de pacientes con NN. Finalmente el poder identificar al patógeno responsable de la NN permite racionalizar el tratamiento antibiótico, ya sea acortándolo o simplificándolo. En consecuencia, en todo paciente con sospecha clínica de NN deben realizarse estudios microbiológicos los que deben incluir:

• Hemocultivos aerobios (2).
• Cultivo de esputo: En caso que el paciente no pueda expectorar debe considerarse la realización de una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA).
• En pacientes intubados deben realizarse cultivos cuantitativos de la vía aérea ya que en estos pacientes la colonización de la vía aérea es muy frecuente y solo cuantificando la cantidad de bacterias se puede hacer la diferenciación entre colonización e infección.
• Punción diagnóstica de derrame pleural si es de cuantía suficiente para ser puncionada (grosor > 1 cm en la radiografía de tórax).

Este proceso diagnóstico debe ser rápido ya que la demora en el inicio del tratamiento antibiótico se ha relacionado con un incremento en la mortalidad. El diagnóstico y al tratamiento antibiótico empírico serán evaluado a las 48-72 horas desde su inicio, según respuesta clínica y correlacionada con los resultados microbiológicos de la siguiente manera:

Mejoría clínica:

1. Cultivo positivo: Ajustar terapia de acuerdo con los hallazgos microbiológicos.
2. Cultivos negativos: Reevaluar el diagnóstico presuntivo de NN. Considerar  suspender o acortar el tratamiento antibiótico.

Deterioro clínico:

1. Cultivos positivos: Ajustar tratamiento según hallazgos microbiológicos. Considerar complicaciones de la NN.
2. Cultivos negativos: Considerar diagnósticos alternativos. Manejo multidisciplinario.

Prevención:

a) Medidas destinadas a prevenir la colonización bacteriana:

• Evitar el uso innecesario de antibióticos.
• Evitar la practica generalizada del uso neutralizantes de la secreción ácida gástrica.
• Lavado de manos en personal de salud antes y después de atender a cada paciente, idealmente con uso de alcohol gel.
• Aseo bucal con clorhexidina en paciente quirúrgicos.

b) Medidas destinadas a evitar la aspiración:

• Indicación juiciosa y por el mínimo tiempo necesario de intubación, uso de sonda naso u orogástrica.
• Evitar ventilación mecánica prolongada.
• Mantener a los pacientes en posición semisentada.
• Evitar el uso de sedantes.

Tratamiento:

Un principio básico en el tratamiento de la NN es que debe ser iniciado precozmente ante la sospecha clínica. Por este motivo es que los tratamientos deben ser empíricos, utilizando como criterios de selección los días de hospitalización, los factores de riesgo para determinados patógenos y la gravedad en la presentación clínica.

1.- NN Precoz sin uso previo de antibióticos:

Los antibióticos elegidos deben cubrir gérmenes extrahospitalarios o enterobacterias multisensibles:

• Estreptococo pneumonia.
• Haemophillus influenza.
• Staphilococco aureus meticilino sensible.
• Klebsiella pneumoniae.
• Escherichia coli.

Los antibióticos recomendados para inicio de tratamiento son:

1. Cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación no antipseudomónicas:

1. Aminopenicilinas con inhibidores de la b-lactamasa:

• Amoxicilina-ácido clavulánico

1. Fluorquinolonas:

2.- NN tardía o con uso previo de antibióticos:

                La cobertura antibiótica deberá ampliarse a:

1. Bacilos gram negativos no fermentadores:

• Pseudomona aeruginosa.
• Acinetobacter
• Stenotrophomona maltophila.

1. Staphilococco aureus meticilino resistente.

El esquema recomendado en este grupo es:

Si existe la sospecha de Staphilococco aureus meticilino resistente (como en los pacientes con traumatismo encefalocraneano, diabetes descompensada o en diálisis) se recomienda agregar vancomicina.