Indicaciones para la Transfusión de Sangre y de Hemocomponentes

Introducción

Se entiende por terapia transfusional la restitución de sangre o de algunos de sus componentes por productos similares de origen humano, obtenidos y conservados mediante procedimientos apropiados. El concepto fundamental es restablecer la función del componente deficiente y no su alteración cuantitativa. Este enfoque permite corregir el defecto funcional, evita la sobrecarga de volumen del sistema circulatorio y obtiene un mejor uso de la sangre, que siempre es escasa.

La transfusión sanguínea es un procedimiento esencial para mejorar al paciente y permitir mantener la vida mientras la terapia de la patología subyacente y que motiva su indicación se hace efectiva. Es un acto que cada vez es más seguro, sin embargo, no esta exenta de riesgos y es el criterio clínico con la ayuda del banco de sangre el minimizarlo para así optimizar los beneficios. Lo ideal siempre será evitar la transfusión alogénica si la indicación clínica no está plenamente justificada.

Para ser una terapia de calidad con equidad oportuna es necesario conocer algunos principios básico que rigen su indicación.

Tres son los principios básicos de la terapia transfusional:

• Sólo el componente deficiente debe ser administrado
• La terapia debe buscar restablecer la función deficitaria y no un valor de laboratorio
• Evaluar los beneficios esperados y el riesgo potencial de ella.

La Terapia transfusional es de responsabilidad compartida entre el Banco de Sangre (BS) que debe realizar una selección cuidadosa de los donantes y estudiar la sangre con las pruebas que correspondan; la Unidad de Medicina Transfusional (UMT) que efectuará las pruebas pre-transfusionales correspondiente e infundirá al paciente, y el médico tratante que la utilizará cuando esté plenamente indicada, ya que conoce sus riesgos y evalúa beneficios y riesgos

La indicación de la transfusión es de exclusiva responsabilidad del médico, evalúa su respuesta y además participa activamente en la pesquisa de las reacciones adversas a la transfusión y las trata precozmente cuando ellas ocurren.

Recomendaciones para la indicación de transfusión de hemocomponentes

I. Transfusión de glóbulos rojos (G.R)

La transfusión de glóbulos rojos está indicada cuando el aporte de oxígeno, a los tejidos está comprometido. Por lo tanto el objetivo es proveer al organismo de una suficiente y eficiente capacidad transportadora de oxígeno, que restituya una función perturbada y no para normalizar una cifra de glóbulos rojos, una concentración de hemoglobina o el valor de hematocrito.

• Recomendaciones propiamente tal:
• La transfusión de glóbulos rojos generalmente es:

–          Bajo 7 grs./dL de hemoglobina o 21% de hematocrito: transfusión necesaria (en sujeto adulto sin patología cardiaca o pulmonar concomitante y que presente síntomas de hipoxia tisular en condiciones de normovolemia.

–          Sobre 10 grs/ dL de hemoglobina o 30% de hematocrito: ocasionalmente indicada

–          Entre 7 y 10 grs / dL de hemoglobina (21 a 30 % de hematocrito): la indicación se hará con criterio clínico evaluando síntomas y signos de hipoxia tisular.

–          En sujetos con cardiopatía coronaria en que existe un aumento del consumo de oxígeno o isquemia miocárdica activa, este nivel puede ser más alto. (8-10 g/dL de hemoglobina)

• Anemias crónicas sintomáticas por déficit de producción de eritrocitos y que no han respondido a su terapia específica. En pacientes sin comorbilidades cardio-respiratorias un umbral de 6g/dL puede ser apropiado.
• Anemia aguda sintomática o con evidencia de hipoxia tisular, luego de la normalización de la volemia.

En 1974, Myhers revisó la frecuencia de transfusiones, de una unidad de glogulos rojos (y en forma excepcional, de una unidad de sangre total) y justificó sólo el 44 % de ellas, o sea en un centro de USA, con gran desarrollo, más de la mitad de las transfusiones eran innecesarias.

• Las pérdidas mayores al 20% del volumen sanguineo suelen ser deletereas y sintomáticas. Requieren de transfusión de GR, siempre precedida de aporte de cristaloides y/ o coloide.
• Anemia preoperatoria: la transfusión en este período sólo está indicada antes de cirugía de urgencia y en aquellos pacientes con anemia sintomática. No es recomendable transfundir en el preoperatorio a aquéllos que tienen una anemia que responde a terapia específica y puedan ser operados en forma electiva. En caso de cirugía electiva se recomienda si es posible, diferir la intervención hasta corregir la anemia con terapia específica y evitar transfusión alogénica.
• La transfusión intraoperatoria es responsabilidad del cirujano y anestesista y debe ser indicada después de evaluar la cuantía de hemorragia quirúrgica y el estado clínico del paciente.
• Aquellos que por naturaleza de su enfermedad o por la intensidad de su anemia requieran transfundirse en forma crónica, deben recibir el mínimo de transfusiones, tratando de compatibilizar el logro de una actividad física satisfactoria con el mínimo riesgo inherente a la transfusión.
• Concentrado

Una unidad de glóbulos rojos tiene un volumen de 300cc a un hematocrito entre 55-75%. Posee toda la masa de eritrocitos existente en ese volumen y la mayor parte de los leucocitos.

• Rendimiento

Una unidad de glóbulos rojos eleva la hemoglobina en 1 gr/ dL, y el Hto. En 3 a 4 %,el cual debe ser medido a las 24 hrs. De la transfusión.

• Volúmenes a transfundir

Depende de la intensidad de la anemia; requerimiento de actividad física, edad del paciente, estado del sistema circulatorio y de la capacidad funcional cardíaca, respiratoria y renal.

 En un adulto, cuando la anemia es sintomática, se requiere de a lo menos 2 unidades de concentrados de glóbulos rojos. La respuesta clínica debe ser evaluada después de la administración de cada unidad. El objetivo es transfundir el mínimo de unidades necesarias para revertir la sintomatología. En situaciones especiales, cuando existe el riesgo de sobrecarga de volumen (por ejemplo en pacientes portadores de insuficiencia renal crónica y de cardiopatías) puede transfundirse una unidad por día. También se puede aprovechar la disminución de la volemia durante o post-dialisis.

II. Recomendaciones de productos especiales de GR.

    ó

• Están indicados para prevenir la enfermedad de injerto versus huésped en paciente con riesgo conocido, en los pacientes receptores de trasplante alogénico de médula         ósea; en aquéllos con inmunodeficiencia congénita y adquirida; en los recién nacidos de pre-término de menos de 1.200 grs. Están indicados también en transfusiones intrauterinas. Paciente con enfermedad de Hodgkin. En exanguíneo transfusión en recién nacido, en donantes consanguíneos de primer grado con el receptor.

• Están indicados para disminuir el riesgo de aloinmunización del sistema HLA en pacientes que se transfunden en forma repetida y en aquellos que recibirán un trasplante alogénico de médula ósea y son citomegalovirus (CMV) negativo o paciente que será politransfundido con GR y plaquetas.
• Para disminuir la transmisión de citomegalovirus en pacientes inmunocomprometidos con serología CMV negativos: Embarazadas, recién nacido de menos de 1200g (hijo de madre seronegativa), receptor de trasplante de médula ósea alogénico de donante seronegativo para CMV, candidato a trasplante de médula osea, receptores de trasplante de órgano sólido de donante seronegativo para CMV, paciente portador de VIH, paciente sometido a esplenectomía, en recién nacido con inmunodeficiencia.
• Para evitar la reacción febril no hemolítica en aquellos que han presentado a lo menos 2 reacciones febriles con transfusiones anteriores.

• Están indicados en pacientes deficientes de inmunoglobulina A (IgA), en los que se ha desarrollado anticuerpos anti IgA y también en pacientes portadores de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) y en caso que la madre sea la donante de GR en púrpura aloinmune neonatal. Esta indicación es excepcional.

III. Transfusión de sangre completa (También conocida como “sangre total” o “sangre entera”)

• Objetivo (teórico)

Es aquella que no ha sido separada en sus diferentes componentes y su objetivo es reponer la pérdida aguda de capacidad transportadora de oxígeno y de volemia. Sus indicaciones son muy restringidas. En caso de hemorragia aguda grave siempre debe preferirse el uso de los concentrados de glóbulos rojos en combinación con soluciones salinas para restituir el volumen intravascular.

• Indicaciones
  • Corrección de hemorragia activa aguda con pérdida de volemia mayor a 50 %. y se cuenta con ST fresca de menos de 48 hrs.
  • Uso de máquina de circulación extracórporea.
  • Exanguíneo transfusión en neonatos. Debe preferirse el uso de sangre reconstituida en lugar de sangre completa (transfundir glóbulos rojos compatibles más plasma proveniente de grupo AB)

En la práctica, actualmente esta última indicación es la única aceptada

• Rendimiento y volumen:

Una unidad de sangre completa aumenta los niveles de hemoglobina en 1 punto porcentual y de hematocrito en 3 puntos porcentuales, en un sujeto adulto de aproximadamente 70 kg. de peso, una vez estabilizado el cuadro hemorrágico, medido después de 24 hrs. de la transfusión.

IV. Transfusión de concentrados plaquetarios (C.P)

Existen evidencias clínicas que pacientes con trombocitopenia; con disfunción plaquetaria presentan morbilidad hemorrágica e incluso mortalidad, tanto en situaciones médicas como quirúrgicas/obstétricas. Estas complicaciones, aparecen o son más acentuadas a mayor intensidad de la trombocitopenia. La transfusión de plaquetas no está exenta de complicaciones por lo que debe realizarse con indicaciones lo más precisas posibles.

Es importante establecer la causa de la trombocitopenia antes de indicar la transfusión y es recomendable solicitar la evaluación por un hematólogo.

Se define como trombocitopenia cifras inferiores a 150x10uL. Las hemorragias se presentan, en general con cifras inferiores a 50 x 10 /uL.

• Indicaciones generales
  • Tratamiento de hemorragia asociada a trombocitopenia o disfunción plaquetaria.
  • Profilaxis de complicaciones hemorrágicas en pacientes con trombocitopenia sometidos a cirugía o procedimientos invasivos.
  • Profilaxis de hemorragias en pacientes con trombocitopenia severa.
• Tratamiento de hemorragia asociada a trombocitopenia o disfunción plaquetaria.
  • En pacientes con hemorragia activa debe mantenerse un recuento de plaquetas superior a 50.000/ul. Algunos grupos recomiendan un recuento superior a 100.000/ul. en los pacientes politraumatizados graves y en caso de hemorragia intracerebral.
  • Hemorragia activa en pacientes con uso recientes (<7días) de aspirina, clopidogrel o ticlopidina, independiente del recuento plaquetario.
  • Hemorragia activa en pacientes con trombocitopatía (disfunción plaquetaria) y en que fracasaron (el. Desmopresina) o no existen otras medidas específicas, independiente del recuento plaquetario.
• Profilaxis de complicaciones hemorrágicas en pacientes con trombocitopenia sometidos a cirugía o procedimientos invasivos.
  • Existe falta de evidencia para guiar las decisiones sobre transfusión de plaquetas en procedimientos quirúrgicos o invasivos. La presencia de trombocitopenia severa (<20.000/ul) ha sido reportada como predictor de hemorragia asociada a procedimientos. Un recuento plaquetario superior a 50.000/ul. se considera seguro para estos procedimientos excepto en procedimientos en la retina y el cerebro en los que se necesita un recuento plaquetario superior a 100.000/ul.
  • Indicado a paciente quirúrgico u obstétrico con recuento plaquetario <50×10^9/L
  • En pacientes con recuento plaquetario <50×10^9/L que deba ser sometido a algún procedimiento que implique riesgo hemorrágico como: punción lumbar, inserción de vía venosa central, endoscopía digestiva con biopsia, biopsia transbronquial, biopsia hepática.
• Profilaxis de hemorragias en pacientes con trombocitopenia severa.
  • Umbral de transfusión: intenta identificar una población de pacientes en los cuales exista un riesgo de hemorragia espontánea suficiente como para justificar el uso profiláctico de plaquetas. Depende de las características del paciente (edad, comorbilidades), patología y presencia de otros defectos de la coagulación de este. Sobre la base de estudios se puede asegurar que un umbral de 10×10^9/L plaquetas es seguro para la mayoría de los pacientes sin otros factores de riesgo de hemorragia como: fiebre, sepsis, antibióticos, presencia de otros defectos en la coagulación. En presencia de estos factores el umbral debe ser individualizado. (20×10^9/L o 50×10^9/L)  
  • Indicado a pacientes con recuento de plaquetas <10.000/ul. secundario a insuficiencia medular sin otros factores de riesgo asociados como: fiebre, sepsis, antibióticos, presencia de otros defectos en la coagulación.
  • Pacientes con patología médica aguda y recuento de plaquetas <20.000/ul secundario a consumo plaquetario periférico de causa no inmunológica, sin otros factores asociados.
  •  Pacientes con patología médica aguda y recuento de plaquetas <50.000/ul asociado a coagulopatía (INR >2, CID clínica) o uso de anticoagulantes o fibrinolíticos.

• Contraindicaciones
  • Púrpura Trombocitopénica inmunológico (PTI) a menos que amenace la vida y exista sintomatología de riesgo de accidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico.
  • Trombocitopenias médicas, sin hemorragia con recuento plaquetario mayor a 20.000/uL.
  • Trombocitopenias quirúrgicas y obstétricas sin hemorragia con cifras mayores a 50.000/uL.
  • Púrpura Trombocitopénica trombótico. Contraindicación absoluta
  • Púrpura Trombocitopénico post transfusional. Contraindicación absoluta

Si no se produce respuesta clínica satisfactoria es necesario efectuar el recuento plaquetario, post transfusión a las 2 y 24 hrs.

La filtración e irradiación de los concentrados plaquetarios, debe cumplir con los mismos criterios que los de concentrado de glóbulos rojos.

• Concentrado:
  • Concentrado de plaquetas de donante al azar (donante de sangre de rutina). Se obtiene de 1 unidad de sangre total, tiene un volumen de 50ml. Duran 5 días conservadas a 22ºC con agitación constante.
  • Plaquetas de donante único (aféresis). Se obtiene de un donante mediante procedimiento de aféresis, tiene un volumen promedio de 300ml, y equivale a 6-8 U de un donante al azar. Duran 5 días conservadas a 22ºC con agitación constante.

• Rendimiento: Efectividad transfusional plaquetaria
  • En general la indicación es de 1 U.CP. (el cual contiene dosis de plaquetas mayor de 3×10^11) al azar por cada 10 kg. del paciente. Existen variables a considerar: Fiebre, sepsis, esplenomegalia las que al disminuir el rendimiento postransfusional obligan a aumentar la dosis. En general, en a lo menos un 20 %.
  • 1U de plaquetas eleva el recuento en 6.000 uL/m2.

La respuesta a la transfusión de plaquetas debe ser monitoreada ya que puede guiar las siguien- tes transfusiones. Una forma de evaluar la eficacia de la transfusión de plaquetas es calculando el In- cremento Corregido (IC) a través de la siguiente formula:

Se espera que el IC de una transfusión exitosa sea entre 10.000 y 20.000. Refractariedad plaquetaria se define como la falta de incremento adecuado (IC < 5000-7500) en dos o más transfusiones de plaquetas. Esta situación requiere evaluación por los especialis- tas de hematología y medicina transfusional.

ó

El concentrado plasmático crioprecipitado contiene factor VIII coagulante(80-120 U) y Von Willebrand (40-70%) (FVIII:VW); fibrinógeno (150-250 mg) y factor XIII (20-30%).

• Objetivo de la transfusión

Corrección de deficiencias, hereditarias o adquiridas, de los factores VIII:C, VIII:VW y de fibrinógeno. Su aporte disminuye significativamente el riesgo de hemorragia.

• Indicaciones

• Pacientes con hemofilia A, en ausencia de con- centrados liofilizados de factor VIII. Para trata- miento de cuadros hemorrágicos y en profilaxis odontológica, quirúrgica o de procedimientos médicos invasivos.
• Pacientes con disfibrinogenemias.

• Pacientes con enfermedad de Von Willebrand, que no responde a DDAVP (dermopresina) o no se dispone del medicamento o liofilizado de factor VIII rico en Von Willebrand.

• Profilaxis quirúrgicas y manejo de hemorragia en paciente urémico.

• Corrección de hemorragia de la microcircula- ción en paciente con transfusión masiva, con niveles de fibrinógeno menor a 100 mg/dl.

• Terapia de reemplazo en pacientes con déficit de factor XIII.

• Rendimiento:

Una unidad de crioprecipitado por cada 10 kg del paciente eleva el nivel de factor VIII en 20 % y el nivel de fibrinógeno en aproximadamente 50 mg/ dL. Una unidad de crioprecipitado de donante al azar contiene entre 80 a 100 U.1 de factor VIII:C. y Von Willebrand 100 mg/ dl de fibrinógeno.

ó

• Objetivo

Tratamiento de hemorragia o para disminuir su riesgo en pacientes con coagulopatías demostradas. El plasma fresco congelado (PFC) contiene todos los factores de la coagulación presentes en el sujeto normal, en este caso el donante de sangre. Tiene un volumen de 200ml.  A diferencia del plasma no congelado, es rico en los factores lábiles (factores V y VIII) de la coagulación. Corrige el tiempo de protombina y test de generación de la tromboplastina (TTPK). La dosis debe permitir alcanzar el 30% del factor en déficit.

• Indicaciones
• Manejo de hemorragia secundaria a terapia anticoagulante tales como warfarinas y acenocumarol
• Corrección de déficit conocidos de factores de la coagulación, (ej. déficit de factor IX en Hemofilia B) cuando sus concentrados liofilizados no están disponibles. Puede utilizarse también plasma conservado en su tratamiento. Esta indicación fue superada desde la incorporación de los liofilizados de factor IX (comerciales).
• Manejo de hemorragias de la microcirculación si el tiempo de protrombina o el TTPK es mayor en 1,5 veces que el normal.
• Corrección de hemorragias de la microcirculación en pacientes con transfusión masiva (mayor a un volumen sanguíneo en 12 hrs.), y no se cuenta rápidamente con cifras de tiempo de protrombina y TTPK
• Terapia de reemplazo en pacientes con déficit de antitrombina III, proteína C y proteína S, en ausencia, de sus concentrados.
• Manejo del Púrpura Trombocitopénico trombótico, sea como indicación pura y también en la indicación de plasmaferesis. En esta última incluso puede ser usado el plasma sobrenadante proveniente del crioprecipitado (pobre en factor vW)
  • Rendimiento y volumen
• La dosis a aportar deben alcanzar aproximadamente el 30% de la concentración del factor plasmático en déficit, ello se consigue con 10 a 15 ml/ kg de PFC. En hemorragia por tratamiento anticoagulante oral el requerimiento es menor: 5 a 8 ml/ kg de PFC.
  • Comentario
•  El uso de PFC no está indicado para aumentar el volumen plasmático

Indicaciones de transfusión en el paciente pediátrico

I. Sangre total Indicaciones:

• Exsanguíneo transfusión en el recién nacido.
• Cirugía con circulación extracorpórea.

II. Concentrado de glóbulos rojos Indicaciones:

• En recién nacido:
  • Hemoglobina venosa menor de 12 g/dl en el RN con enfermedad cardiopulmonar severa que requiere de ventilación mecánica y/o oxígeno suplementario con FiO2 mayor o igual a 0,4.
  • Hb <10g/dl y cirugía mayor.
  • Hb <10 g/dl y enfermedad cardiopulmonar moderada
  • Hb<10 g/dl en la 1ra semana de vida y clínica anémica.
  • Hb <8 g/dl y anemia sintomática (síndrome apneico, taquicardia, taquipnea, mala curva ponderal, actividad disminuida). Los niños que están clínicamente estables, con buen crecimiento ponderal y aspecto sano, no requieren transfusión si la hemoglobina no cae bajo 7 g/dl.
  • Hemorragia aguda con pérdida mayor o igual al 25% de la volemia o con síntomas clínicos de hipoxia persistente tras la corrección de la hipovolemia con crstaloides o coloides.
  • En lactante menor de 4 meses:
• Pérdida sanguínea aguda con síntomas clínicos de hipoxia persistentes tras la corrección de la hipovolemia con cristaloides o coloides.
• Preoperatorio con Hb <8g/dl en cirugía urgente o que no puede ser corregida con tratamiento específico
• Postoperatorio con Hb <8g/dl y clínica de anemia
• Hb <11g/dl y enfermedad cardiopulmonar grave, que requiere ventilación mecánica y/o oxígeno suplementario con FiO2 mayor o igual a 0,4
• Hb < 10g/dl y enfermedad cardiopulmonar moderada, que requiere oxígeno suplementario con FiO2 <0,4.

• En lactante mayor de 4 meses las indicaciones son iguales a las del adulto.

• Rendimiento:

La transfusión de 10 ml/ kg aumenta el hematocrito entre 6 y 10% y la hemoglobina entre 2 a 3 g/dl, evaluado a las 24 horas post transfusión.

III. Concentrado plaquetario

En los pacientes pediátricos la transfusión profiláctica y terapéutica es similar al adulto, pero se adicionan las siguientes indicaciones:

• Recuento plaquetario menor de 50.000/ul en prematuro estable.
• Recuento plaquetario menor de 100.000/ul en prematuro con:
• Historia de asfixia perinatal.
• Peso de nacimiento menor de 1.000 g.
• Necesidad de ventilación asistida con contenido de oxígeno inspiratorio mayor a 40%.
• Pacientes inestables o con signos de sepsis.

IV. Plasma fresco congelado: Las indicaciones son iguales al adulto.

V. Crioprecipitados: Las indicaciones son iguales al adulto.

ó

Las reacciones adversas a la transfusión son todas aquellas situaciones deletéreas que ocurren en un paciente relacionados con el acto de la transfusión. Estas pueden ser inmediatas, hasta 24 hrs de iniciada y tardías, después de este periodo. Las reacciones pueden tener su origen en fallas desde el proceso de toma de muestra, preparación, conservación, transporte hasta la transfusión propiamente tal.

1. Reacciones hemolíticas agudas y retardadas:

Son reacciones transfusionales debidas a la lisis o destrucción acelerada de los glóbulos rojos transfundidos.

La hemólisis puede ser de tipo inmune (anticuerpos en el receptor o en el donante que reaccionan con antígenos presentes en el donante, o receptor, respectivamente) o no inmunes. Entre estas últimas las de: origen químico, infusión de soluciones hipotónicas, mecánicas (por exceso de presión en la administración de la transfusión), por congelación, por calentamiento excesivo, contaminación bacteriana, etc. Las reacciones hemolíticas agudas características, son las producidas como consecuencia de transfusiones ABO incompatibles.

Las reacciones hemolíticas que se producen durante las 24 horas siguientes a la transfusión se denominan agudas o inmediatas. Es de baja incidencia 1 en 100.000 unidades transfundidas y el 20% de estas equivocaciones se producen en el momento de la toma de muestra e identificación del tubo del paciente.

Si la reacciones hemolíticas se producen después de este periodo se denominan retardadas o tardías (habitualmente 3-13 días después de la transfusión). Se desarrolla una respuesta inmune secundaria a antígenos eritrocitarios.

• Clínica

Las reacciones hemolíticas agudas suelen cursar con síntomas de ansiedad, mal estado general, náuseas, dolor en el lugar de venopunción, dolor abdominal, dolor torácico, fiebre, calofríos, taquicardia, hipotensión, shock, insuficiencia renal, hemorragia por sitios de punción, hemoglobinuria, oliguria en etapas tardías. En pacientes inconscientes el cuadro puede pasar inadvertido y la hemorragia aparecer como único síntoma, secundaria a un cuadro de coagulación intravascular diseminada (CID).

El tratamiento se relaciona con la gravedad de la reacción y volumen de eritrocitos incompatibles transfundidos. Se debe evaluar traslado a UTI para monitoreo permanente. Se debe manejar la hipotensión de manera temprana. Se debe aportar cristaloides acompañado de diuréticos.

Las reacciones hemolíticas retardadas cursan con caída brusca e inesperada de la hemoglobina, con aumento de bilirrubina, ictericia y coluria. Es importante identificar el anticuerpo causal y así las siguientes unidades transfundidas no deben poseerlo (antígeno-negativo).

• El laboratorio debe

1. Confirmar la identidad del paciente y destinatario de la unidad transfundida.
2. Confirmar que los datos de identificación del paciente y bolsa son correctos y que las pruebas pretransfusionales realizadas y las unidades transfundidas corresponden al paciente.
3. Repetir pruebas de compatibilidad: Repetir grupo del paciente y de la unidad, realizar nuevamente pruebas cruzadas y estudio de anticuerpos irregulares y test de Antiglobulina Humana Directo (Coombs Directo).

4. Investigar si la transfusión fue administrada simultáneamente con soluciones hipotónicas, medicamentos, que pudieran ocasionar hemólisis no inmune.

II. Reacción Alérgica/anafilaxia

Se tratan de reacciones transfusionales agudas que aparecen durante la transfusión o dentro de las 24 horas siguientes. Puede ser producida por cualquier componente sanguíneo y evolucionan con signos y síntomas característicos de alergia o anafilaxia.

• Clínica

 Las formas leves se presentan con manifestaciones cutáneas como urticaria, eritema y prurito. Puede tratarse con antihistamínicos

Las formas graves se presentan con broncoespasmo: disnea, roncus, sibilancias, estridor laríngeo, manifestaciones digestivas como nauseas, diarrea; manifestaciones cardiacas como hipotensión, taquicardia, arritmia, síncope y paro cardiorrespiratoria. Esto ocurre principalmente en personas deficientes de IgA.

• El Laboratorio debe

1. Cuantificar IgA e investigar si el paciente presenta anticuerpos anti-IgA en casos déficit severo.

2. En los casos leves es muy difícil precisar el factor desencadenante, aunque habitualmente se trata de un anticuerpo contra proteínas plasmáticas diferentes a Ig A.

III. Contaminación bacteriana

Aparición de infección bacteriana (o de sus toxinas) en el receptor de una transfusión sanguínea, presente en el componente transfundido. Puede ser coincidente con otra infección, por el mismo agente, de otro receptor de componentes del mismo donante.

• Clínica

Aparición durante la transfusión o en las 24 horas siguientes, de un cuadro de fiebre, taquicardia, escalofríos, hipotensión. En casos graves el cuadro puede evolucionar a CID. Las reacciones inmediatas deben hacer sospechar de la presencia de toxinas bacterianas.

Ante la sospecha de una contaminación bacteriana debe efectuarse cultivos de la(s) unidad(es) transfundida(s), y del paciente.

• Laboratorio

Crecimiento del mismo germen en cultivos realizados al paciente y al componente sanguíneo. La aparición de este efecto adverso se notificará inmediatamente al Centro de Transfusión que proveyó el componente sanguíneo.

IV. Edema pulmonar: cardiogénico y no cardiogénico

Aparición de disnea aguda, taquicardia, taquipnea, hipotensión, hipoxia e hipercapnia, signos de congestión pulmonar, acompañadas de un patrón radiológico alveolar bilateral en las 24 horas siguientes a la transfusión sanguínea.

• Origen:

1. Cardiogénico: siempre debe estar asociado a aportes de volumen y con función cardiaca límite.

2. No cardiogénico: Ocurre durante las 24 horas post transfusión y es producido por una lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (Edema pulmonar no cardiogénico).

• Laboratorio

En el edema pulmonar no cardiogénico o daño pulmonar agudo transfusional (“TRALI”) se debería investigar la presencia de anticuerpos en el donante dirigidos contra antígenos HLA (clase I y II) o granulocitarios del receptor y viceversa. En algunos casos no es posible demostrar un origen inmunológico y en estos casos se supone que los responsables podrían ser lípidos biológicamente activos generados durante el almacenamiento.

V. Púrpura postransfusional

Aparición de trombocitopenia severa, súbita y/o progresiva, en un paciente con antecedentes de transfusión de glóbulos rojos y plaquetas en los últimos 5-12 días. Este fenómeno se observa preferentemente en pacientes con antecedentes gestacionales o de transfusiones previas. El mecanismo involucrado en este fenómeno se desconoce.

• Laboratorio

1. Trombocitopenia severa.
2. Presencia de anticuerpos antiplaquetarios (anti-HPA-1a) en el suero del paciente.
3. Genotipo plaquetario. Para confirmar la especificidad detectada en el suero, es necesario demostrar que al paciente  le falta el correspondiente antígeno: un paciente portador de un Ac anti HPA-1a debe ser HPA-1a negativo ( genotipo HPA 1b 1b)

VI. Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a transfusión

Aparición en la 1a a 6a semanas después de una transfusión sanguínea de fiebre, exantema maculopapular (inicialmente central que luego se extiende a extremidades y puede progresar a formación de vesículas), disfunción hepática, diarrea, y pancitopenia, sin otra causa aparente. Esta enfermedad es más frecuente en pacientes inmunocomprometidos y en casos de consanguinidad entre donante y receptor.

Se previene con la irradiación de los componentes sanguíneos (glóbulos rojos y plaquetas) a transfundir a pacientes inmunocomprometidos y en caso de donantes familiares dirigidos.

• Laboratorio

Pancitopenia, aumento de bilirrubina y transaminasas. Confirmación diagnóstica por biopsia de piel y médula ósea, o presencia de linfocitos del donante en la sangre circulante y/ o tejidos afectados (quimerismo mixto).

VII. Infección postransfusional

Aparición de signos o síntomas de infección sugerente de haber sido transmitida por vía sanguínea, días, semanas meses o años después de una transfusión sanguínea. En muchos casos el grado de imputabilidad puede ser muy difícil de establecer.

• Laboratorio

Los criterios para considerar una infección como reportable son dos:

1. Presencia confirmada de marcadores post-tranfusionales de infección, cuando existe evidencia previa que el paciente no la presentaba.
2. Confirmación posterior a la transfusión de desarrollo en el receptor de una infección presente no detectada en el donante.
3. Presencia de signología clínica, y/o marcadores de la misma infección trasmitida por la transfuisión (ITT), en más de un receptor proveniente de un mismo donante.

El estudio de marcadores en las muestras de la seroteca de las unidades implicadas, o el seguimiento de los donantes de las donaciones sospechosas, pueden confirmar la transfusión como posiblecausa de la infección, o por el contrario aconsejar la búsqueda de otras causas.

La aparición de este efecto adverso se notificará inmediatamente al Centro de Transfusión que proveyó el componente sanguíneo.

Esta transmisión está siendo cada vez más controlada por la comunidad de bancos de sangre mediante diferentes medidas como:

1. Selección cada vez más rigurosa de los donantes y entrevista personal y
2. Solicitud de autoexclusión para aquellos donantes con conductas de riesgo
3. Técnicas de detección de agente infeccioso o anticuerpos cada vez más sensibles y específicas.

VIII. Reacción febril aguda no hemolítica

Elevación de la temperatura 1ºC sobre la basal sin otra causa que explique la hipertermia, acompañada de calofríos, disnea, taquipnea, taquicardia y ocasionalmente hipertensión, relacionada con la transfusión sanguínea y sin otra explicación posible. Son molestos para el paciente.

Esta reacción es más frecuente de las RAT. Su incidencia es de 0,5% y aumenta en pacientes politransfundidos.

Generalmente son debidas a Ac antiplaquetarios; antileucocitarios del receptor y citoquinas liberadas por los leucocitos del donante presentes en la bolsa. También antígenos HLA y de granulocitos están involucrados.

• Laboratorio

En pacientes con reacciones repetidas, es conveniente determinar anticuerpos anti-leucocitos y/ o plaquetas. Se previene transfundiendo productos frescos y leucodepletados.

IX. Reacción hipotensiva

• Hipotensión arterial

En la mayoría de los casos se presenta cuando la transfusión es administrada a través de los filtros de leucoreducción (filtros para utilizar mientras se transfunde el paciente) y/ o cuando el paciente ha recibido inhibidores de la ECA. La síntesis de bradiquinina y/ o su metabolito activo (des-Arg-BK) parecen tener un rol preponderante en la etiología de la hipotensión. Cuando se realiza la leucorreducción en el banco de sangre la reacción no aparece.

• Signos y síntomas

Es una reacción caracterizada por una caída brusca de la presión arterial (>10 mmHg), pudiendo además presentarse con prurito, nauseas y urticaria. Debe ser diferenciada de otras reacciones adversas a la transfusión tales como TRALI, shock séptico, anafilaxia y reacción hemolítica aguda. Solo cuando se descartan estas causas podrá realizarse el diagnóstico de hipotensión aislada.

X. Hemosiderosis transfusional

La Hemosiderosis es en general una consecuencia del tratamiento transfusional prolongado con glóbulos rojos de patologías crónicas como: aplasia medular; mielodisplasias, talasemias, anemia de Fanconi, anemia de Blackfan Diamond y otras. El depósito de hierro afecta preferentemente a órganos y tejidos como hígado, páncreas, corazón, gónadas y piel.

• Clínica

La clínica depende de los órganos más afectados. Lo más frecuente son alteraciones cutáneas (hiperpigmentación), cardiacas (Insuficiencia cardiaca), hepáticas (cirrosis) y endocrinas (diabetes e hipogonadismo). El compromiso de piel y páncreas simultáneamente produce Diabetes Bronceada.

• Laboratorio

Niveles de ferritina por encima de 1000 mcg/ mL, índice aumentado de saturación de la transferrina y medición de la sobrecarga de hierro hepático (bioquímica hepática alterada y biopsia) son las pruebas de laboratorio más habituales.

• Prevensión

Uso de quelantes de hierro.

Supervisión de las Reacciones Adversas a la Transfusión (RAT)

La supervisión de las RAT permite conocer la realidad de las complicaciones transfusionales; tomar medidas preventivas en aquellas situaciones predecibles y llevar un registro fidedigno para la toma de decisiones para hacer participe al Programa Nacional de Hemovigilancia.

La supervisión de las RAT debe ser entendida como parte de la supervisión del proceso transfusional global.

El proceso de control de las RAT se inicia con la reclasificación (ABO RhD) del paciente “al lado de su cama”. La vigilancia durante los primeros 15 minutos del inicio de la transfusión, permite la evaluación inicial de tolerancia cardiovascular, evitar complicaciones del sitio de punción y especialmente vigilar signos y síntomas de incompatibilidades precoces, como la del sistema ABO.

El seguimiento activo de las RAT, implica la evaluación del paciente post transfusión inmediata. Ello ocurre durante el retiro de la (s) unidad (es) transfundida(s).

En situaciones en que no sea factible este control por parte del personal de la UMT éste puede ser efectuado por el personal clínico y ser conocido por la UMT, a través de otros medios de comunicación (por ejemplo vía telefónica).

La supervisión posterior de las RAT debe ser efectuada al día siguiente y estar incluida en la supervisión global del proceso transfusional.

Registro

El registro de las RAT incluye:

• Solicitud de transfusión
• Código de unidades transfundidas
• Encuesta de signos y síntomas sugerentes
• Formulario clínico de notificación
• Supervisión del proceso transfusional