PUNTOS A EVALUAR
Mama: anatomía de la mama, irrigación y drenaje linfático
- Anamnesis y examen físico mamario, clínica sugerente de malignidad
- Imagenología Mamografía: indicaciones de mamografía, ecografía mamaria, RNM
- Criterios de derivación por clínica o mamografía sospechosa, clasificación BIRADS
- Nivel: +
MORFOLOGÍA
Drenaje linfático: Las mamas drenan a cadenas linfáticas superficiales y profundas, entre las que destacan los LN axilares, los profundos a los músculos pectorales y los caudales al diafragma.
En cirugía mamaria se ocupan los niveles de Berg para la linfadenectomía.
- Nivel 1: desde el hueco axilar hasta el borde externo del pectoral menor
- Nivel 2: bajo el pectoral menor
- Nivel 3: medial al borde interno del pectoral menor.
Embriología:Embriológicamente se desarrollan las líneas de la leche, desde la axila al pubis, una a cada lado, luego toda la línea involuciona exceptuando a las mamas en su posición normal (sobre el pectoral mayor). Sin embargo, hay casos donde puede haber pezones o mamas supernumerarias a lo largo de esta línea.}
Histología: Histológicamente está compuesta por lóbulos, ductos lactíferos, tejido conectivo y grasa. Los lóbulos consisten en agrupaciones de células secretoras dispuestas en un patrón alveolar y rodeadas por células mioepiteliales. Los lóbulos drenan en los ductos lactíferos que atraviesan la mama para unirse en 5 a 10 ductos colectores se finalmente alcanzan el pezón. La proporción entre los distintos componentes varía con la edad, y es principalmente dependiente de hormonas. Los estrógenos aumentan el tejido graso y los ductos lactíferos, la progesterona en cambio estimula el crecimiento lobulillar.
En mujeres prepuberales predominan los ductos, en mujeres jóvenes en edad fértil predomina el tejido glandular (se dice que la mama solo llega a desarrollarse completamente durante la lactancia) y luego, con la edad es reemplazado por grasa (cambios involutivos que se aceleran con la menopausia y que pueden ser retrasados con TRH).
Para referirse a los hallazgos de la mama se ocupa la denominación de cuadrantes + región retroareolar, o usando las horas del reloj, con centro en el pezón.
El desarrollo de la mama se gradúa según los estadíos de Tanner
- Sin botón mamario <10 años
- Botón mamario que no sobrepasa areola 10 – 11,5 años
- Botón sobrepasa la areola 11,5 – 13 años
- Protrusión del pezón ( 3 contornos) 13 – 15 años
- Disminuye el contorno de la areola >15 años
- Dolor mamario
- Palpación de masas
- Descarga por el pezón
- Cambios en la piel y pezón
Es muy importante indagar por enfermedades previas, cirugías, tabaquismo y uso de anticoncepción hormonal, historia ginecoobtétrica y antecedentes familiares de cáncer, principalmente de mama.
- Mujer sentada frente al examinador
- Brazos extendidos y tronco semiflectado (tensión L. de Cooper)
- Manos en la cintura y contrayendo pectorales.
- Decúbito supino (en esta posición se continúa el examen)
Clínica suGerente de malignidad: Son signos clínicos sugenerentes de malignidad los siguientes (semiología mamaria, Dra. Saffie)
- Nódulos: indoloros, de consistencia aumentada, límites difusos, fijos a la piel o planos profundos.
- Unidad areola pezón: retracciones, desviaciones, eccema o ulceraciones.
- Alteraciones cutáneas: retracciones de la piel, piel de naranja, eritema, edema, ulceraciones, nódulos cutáneos, alteraciones inflamatorias en general.
- Descargas por el pezón: hemática
- Adenopatías: axilares, cervicales o supraclaviculares.
- Derivados de enfermedad metastásica: dolores o fracturas óseas inesperadas, tos y disnea, nódulos hepáticos o hígado sensible a la palpación, cefalea y síntomas visuales.
Sin embargo, la mayoría de las fuentes prefieren estratificar el riesgo según factores de riesgo, según la Guía GES estos son:
La misma Guía GES recomienda que, en quienes se encuentren FR mayores, se apliquen modelos matemáticos de cuantificación de riesgo:
- Modelo de Gail modificado por Costantino
- Modelo de Claus
- Otros programas computacionales: BRCA-PRO® y CancerGene®.
IMAGENOLOGÍA
Mamografía:
Corresponde a una radiografía de la mama, tomada mediante un aparato especial (mamógrafo). Actualmente existe la mamografia digital que ha demostrado ser superior a la mamografía convencional. Clásicamente se hacen dos proyecciones de cada mama, la mediolateral oblicua y la céfalo caudal, con la que se logra una S 50% y E 30 – 70%- actualmente se dispone además (para las casos indicados) de proyecciones complementarias como la compresión focalizada y magnificación.
Indicaciones: La mamografía está indicada como
- Screening:
- Mujeres entre 50 y 74 años
- Cada 2 años
- Diagnóstico
- Mujeres sintomáticas (nódulo mamario sospechoso)
Clasificación de ACR: Es una clasificación del “pattern” de densidad radiológica hecha por la “American College od Radiologist, que clasifica las mamografías en
- ACR 1 < 25% opacidad
- ACR 2 25 a 50% opacidad
- ACR 3 50 a 75% opacidad
- ACR 4 >75% opacidad
Clasificación de Birads: Para el GES, la conducta frente al resultado de una mamografía es
- BIRADS 1 y 2: Normales, no requieren mayor estudio
- BIRADS 0 y 3: Anormales, requieren derivación a especialista, (NO por GES)
- BURADS 4 y 5: Sospecha de CA, derivación GES a especialista
Ecografía mamaria:
Son indicaciones de la Ecografía mamaria (por si sola);
- Pacientes menores de 25 años
- Mujeres embarazadas o en lactancia
- Mama masculina
- Implantes y sus complicaciones
- Seguimiento de lesiones benignas y/o múltiples
Por otra parte, se usa la ecografía complementariamente a la mamografía en los siguientes casos:
- Estudio de mama operada y/o irradiada
- Estudio de multicentricidad/bilateralidad
- Medición respuesta tumoral a tratamiento pre-op.
- Metástasis : búsqueda de tumor primario
- Lesión palpable con mamografía negativa
- Estudio del complejo aréola – pezón
- Mama densa (BIRADS 0)
Resonancia Nuclear Magnética
Si bien ha aumentado la sensibilidad (en relación a la mamografía) y tiene mejor correlación con el tamaño del tumor no está recomendada de rutina ni de screening porque tiene muchos falsos positivos. Es por esto que se reserva para casos especiales, sobre todo aquellas pacientes de alto riesgo.
La guía GES establece que todos los casos sospechosos, deben ser derivados al especialista de la Unidad de Patología Mamaria (UPM) o a la red de atención establecida. Cuando la derivación de una persona con sospecha clínica del Probable Patología Maligna (PPM) sea sin mamografía, ésta debe solicitarse en el nivel de la especialidad.
