Introducción

 La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una de las complicaciones más frecuentes de los procedimientos quirúrgicos. Se define como aquella infección que infección que se presenta  hasta 30 días posteriores a un procedimiento quirúrgico, o hasta 90 días si se utilizaron elementos protésicos en planos profundos. Generalmente se localiza en el sitio de incisión, pero también puede extenderse hacia órganos y cavidades.Corresponde al tipo de infección asociada a la atención en salud más frecuente, presentándose en un 2 a un 5% de los pacientes sometidos a cirugías en EEUU.

Las ISQ representan un riesgo inherente a cualquier acto quirúrgico y en su desarrollo influyen múltiples factores, como factores propios del paciente, del ambiente y del procedimiento quirúrgico. Su importancia radica en que se asocian a mayor morbimortalidad, prolongación de la estadía hospitalaria y aumento significativo de los costos de atención en salud, sin embargo se estima que hasta un 60% de estas infecciones son prevenibles utilizando las medidas profilácticas adecuadas.

Definiciones

Contaminación: presencia de microorganismos sin repercusión clínica ni alteración de parámetros inflamatorios. La contaminación del sitio quirúrgico puede producirse durante la intervención o durante el post-operatorio, principalmente por:

• Inoculación directa
• Transmisión aérea
• Diseminación hematógena de focos preexistentes

Y los microorganismos involucrados pueden ser endógenos o exógenos

Infección: presencia de microorganismos que generan repercusión clínica y alteración de parámetros inflamatorios.

Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ): infección que se presenta  hasta 30 días posteriores a un procedimiento quirúrgico, o hasta 90 días si se utilizaron elementos protésicos que comprometen planos profundos.

• ISQ superficial: La infección de sitio quirúrgico involucra sólo piel o tejido subcutáneo en la zona de la incisión.
• ISQ profunda: La infección involucra capas musculares y/o fascia.
• ISQ órgano/espacio: La infección involucra cualquier cavidad u órgano abierto o manipulado durante el procedimiento.

FACTORES INVOLUCRADOS

La probabilidad de desarrollar una ISQ depende de la interacción de múltiples factores que incluyen características propias del huésped (paciente), de la microbiología del sitio quirúrgico, del procedimiento quirúrgico y del ambiente.

1. Factores de riesgo propios del huésped:

• Edades extremas
• Antecedente de radioterapia
• Hipoalbuminemia
• DM descompensada
• Desnutrición/Obesidad
• Habito tabáquico activo
• Inmunosupresión
• Colonización previa por microorganismos patógenos
• Presencia de infección al momento del procedimiento quirúrgico
• Patologías crónicas de base (sobre todo descompensadas)

2. Factores microbiológicos:

• Tipo de herida quirúrgica según grado de contaminación:
  • o Herida limpia o Tipo I: se produce bajo técnica aséptica, sin comprometer órganos o cavidades normalmente colonizadas. El riesgo de infección es menor al 2% por lo que no requieren profilaxis antibiótica.
  • o Herida limpia contaminada o Tipo II: hay trasgresión mínima de la técnica aséptica. Se ingresa a órganos o cavidades normalmente colonizadas pero bajo circunstancias electivas y controladas, por lo que hay mínimo contacto entre el contenido de dichas cavidades y la herida. El riesgo de infección varia entre 5-10% por lo que requieren profilaxis antibiótica.
  • o Herida contaminada o Tipo III: hay trasgresión significativa de la técnica aséptic+`a. Se ingresa a órganos o cavidades normalmente colonizadas con contacto directo y grosero entre el contenido de dichas cavidades y la herida. El contenido no debe ser purulento. El riesgo de infección varia entre 10-15% por lo que requieren profilaxis antibiótica siempre.as
  • o Herida sucia o Tipo IV: hay trasgresión significativa de la técnica aséptica. Se ingresa a órganos o cavidades con contenido purulento y signos de infección activa. La herida se considera infectada por lo que requieren tratamiento antibiótico.
• Virulencia del patógeno

3. Factores dependientes del procedimiento quirúrgico:

• Higiene de manos
• Profilaxis antibiótica
• Uso de elementos de barrera (mascarilla, guantes, gorro, delantal)
• Preparación de la piel de la zona operatoria
• Remoción del vello
• Técnica aséptica
• Técnica quirúrgica (abierta v/s laparoscópica)
• Estado basal de los tejidos
• Necesidad de transfusión sanguínea
• Uso de catéteres y sondas
• Tiempo quirúrgico
• Prolongación de estadía hospitalaria
• Manejo perioperatorio
• Cobertura adecuada de la herida operatoria
• Etc.

Clínica

Clínica:

• Inflamación: Calor, dolor, rubor y tumor.
• Fiebre
• Impotencia funcional
• Edema
• Supuración
• Adenopatías regionales
• Sepsis

Estudio:

• Parámetros inflamatorios: hemograma, PCR.
• Microbiológico: Cultivo, tinción Gram y antibiograma
• Otros.

Profilaxis

Indicaciones para los pacientes antes de un procedimiento quirúrgico electivo:

• Suspender habito tabáquico, idealmente por más de 30 días previos.
• Control glicémico, idealmente conseguir HbA1c < 7% antes de la cirugía y mantener glicemias < 200mg/dL durante la cirugía y el post-operatorio.
• Evitar medicamentos inmunosupresores dentro de lo posible.
• Tratamiento de todo foco infeccioso previo a la cirugía.

Indicación de antibióticos profilácticos:

• Cirugía limpia-contaminada, contaminada, utilización de prótesis, mallas u otro cuerpo extraño. Cirugía cardiaca (por riesgo de endocarditis).
• Administrar en dosis única vía IV durante la inducción anestésica. Repetir dosis si la cirugía es mayor a 6h o si se presenta una hemorragia mayor de 1500cc.
• El antibiótico de elección dependerá del procedimiento quirúrgico y  la microbiología local.
• No debe superar las 24 horas.

Recomendaciones hospitalarias:

• Reducir al máximo la estadía hospitalaria preoperatoria.
• Remoción del vello solo si interfiere con la cirugía y utilizando un método no invasivo (tijeras o clipper).  No se debe rasurar la piel ya que aumenta el riesgo de ISQ 10 veces.
• Baño preoperatorio
• Preparación de la piel con antisépticos.
• Técnica aséptica con lavado quirúrgico de manos, uso de campos y materiales estériles, uso de delantales y guantes estériles, movimiento dentro del pabellón adecuado, mantener las manos sobre la cintura y sin tocar los hombros, codos, espalda ni otras zonas ni objetos no estériles, etc.
• Técnica quirúrgica cuidadosa, con hemostasia adecuada, retirar cuerpos extraños y tejido desvitalizado, lavado cuando corresponda, menor tiempo operatorio posible, etc.
• Minimizar el transito de personas en la sala operatoria.

Bibliografia          

1. Anderson D., Kaye K., Classen D, Arias K., Podgorni K., Burstin H. et al. Strategies to Prevent Site Surgical Infections in Acute Care Hospitals. Infec Control Hosp Epidemiol 2014 June ; 35(6): 605–627.
2. Deverick J Anderson, MD, MPH, Daniel J Sexton, MD. Epidemiology of surgical site infection in adults. Up to date, updated: Sep 03, 2015.
3. Deverick J Anderson, MD, MPH, Daniel J Sexton, MD. Overview of control measures for prevention of surgical site infection in adults. Up to date, updated: Jul 11, 2017.
4. Manuel Manzor, Luz Maria Galaz, Fernando Crovari. Asepsia, antisepsia y pabellón quirúrgico. Manual de patología quirúrgica. Capitulo 1: pag 30-34.