9. Complicaciones postoperatorias

INTRODUCCIÓN:

Una complicación es la desviación del curso postoperatorio normal, incluyendo eventos asintomáticos.
Se diferencia de la secuela la cual es un efecto secundario postoperatorio inherente a la cirugía, por ejemplo cicatrices, amputaciones, etc.

Considere en el postoperatorio de todo paciente quirúrgico la posibilidad y, por tanto, la sospecha de complicaciones postquirúrgicas, estando alerta a cualquier desviación de la evolución normal.

 

Las complicaciones están influenciadas por múltiples factores, y pueden ser secundarias a:

• Enfermedad primaria: es decir la que llevó al paciente a realizarse la cirugía.

• Enfermedades médicas concomitantes: cardiópatas, EPOC, diabetes, inmunosupresión, etc.

• Errores en el tratamiento médico o quirúrgico: error en el diagnóstico, falla en la ejecución de la técnica quirúrgica empleada o lesiones intraoperatorias inadvertidas.

• Etiologías no relacionadas: por ejemplo, apendicitis aguda en paciente operado del estómago, o un AVE durante la hospitalización.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los 8 signos más frecuentes ante los cuales se debe sospechar una complicación postoperatoria, son:

•Taquicardia: es muy inespecífico, pero es el signo más precoz y sensible de complicación postoperatoria.

• Fiebre: el procedimiento quirúrgico en sí no produce fiebre salvo contadas excepciones. Es un signo que otorga mucha información según el momento en que aparezca.

• Disnea.

• Hipotensión.

• Oliguria.

• Ictericia.

• Distensión abdominal.

• Dolor excesivo.

 

CLASIFICACIÓN

Clasificación de las complicaciones postoperatorias de Clavien.

 

 

Además, las complicaciones postoperatorias pueden ser clasificadas de acuerdo al sistema que se ve afectado, destacando las complicaciones de herida operatoria, respiratorias, cardiovasculares, metabólicas, neurológicas, entre otras. A continuación se discuten las más relevantes.

 

1. FIEBRE

Un problema frecuente en la evolución postoperatoria del paciente, es la aparición de fiebre, la que puede estar explicada por múltiples mecanismos.

Es clínicamente significativa con una temperatura mayor a 38°C, y determinar la causa requiere una evaluación detallada del paciente, pudiendo ser necesarios el uso de imágenes y laboratorio según hallazgos clínicos.

El tiempo de inicio de la fiebre en relación a la cirugía es crucial debido a su valor diagnóstico:

• Peri-operatoria: infección preexistente, reacción transfusional, reacción a drogas, hipertermia maligna.

• Menos de 24 horas desde cirugía: atelectasia, infecciones necrotizantes de la herida (por Streptococcus o Clostridium).

• De 24 a 72 horas: complicaciones respiratorias o problemas relacionados a catéteres. Causas no infecciosas como atelectasia persistente o TVP. También neumonía y tromboflebitis séptica.

• De más de 72 horas desde la cirugía: en general la fiebre después del tercer día postoperatorio y/o por más de 48 horas es probablemente de origen infeccioso.

– Infección urinaria: 3-5 días.
– Infección de herida operatoria: 5-10 días.
– Abscesos intra-abdominales y filtración de anastomosis: 4-7 días.
– TVP: ocasionalmente se acompaña de fiebre, presentándose a los 5-7 días.

 

2. COMPLICACIONES DE LA HERIDA OPERATORIA

a. Evisceración:

Es una complicación que ocurre en un 0,5-3% de los casos y corresponde a la separación o dehiscencia de la aponeurosis en una laparotomía. Se clasifican en “cubierta” cuando no existe separación de la piel y por tanto el contenido intraabdominal no se expone, o “expuesta” cuando existe separación de la piel con visión directa del contenido intraabdominal.

Factores de Riesgo: Los factores de riesgo para que ocurra son:

– Factores generales del paciente: edad (a mayor edad mayor riesgo), elementos que afecten la cicatrización normal como la desnutrición o el uso de corticoides, aumento de presión intraabdominal por un aumento de volumen interno (como lo es la presencia de ascitis o embarazo), aumento de presión externo como ocurre en la obesidad, o por la presencia de atelectasias u otra complicación respiratoria que lleve a tos en el postoperatorio, etc.

– Factores locales de la herida: hemorragia, infección u ora complicación local que impida el correcto afrontamiento, material de sutura excesivo, insuficiente o inadecuado, y técnica quirúrgica defectuosa.

Manifestación clínica: aparece durante los primeros 5 días posteriores a la cirugía, y se presenta como salida de líquido sero-hemático por la herida (“jugo de carne”).

Un porcentaje de dehiscencias pasan desapercibidas clínicamente y solo se manifiestan tardíamente como una hernia incisional, incluso habiendo ocurrido en el período postoperatorio inmediato.

Tratamiento: dependerá del estado clínico del paciente y de la magnitud de la separación aponeurótica.

– Expuesta: se debe realizar una re-sutura en pabellón de manera urgente.
– Cubierta: se puede tratar con ayuda de una faja abdominal, asumiendo el costo de una hernia incisional que se podrá reparar en un segundo tiempo con el paciente en mejores condiciones.

 

b. Infección de herida operatoria:

Generalmente aparece después del tercer día y se produce por la colonización y desarrollo de bacterias en la incisión quirúrgica. Las más frecuentes son el Staphylococcus aureus y microorganismos residentes de la piel, pero dependiendo del procedimiento quirúrgico se pueden encontrar microorganismos entéricos (bacilos Gram negativos, Enterococcus, Streptococcus hemolíticos, etc.). Un caso especial es cuando una infección se presenta en las primeras 24 horas postoperatorias, situación en la cual se debe sospechar una fasceitis necrotizante por Streptococcus pyogenes o Clostridium, cuadro muy grave que puede comprometer la vida del paciente si no se trata rápidamente.

 

Factores determinantes: dependen del tipo de herida, uso de técnica aséptica, la preparación del paciente y el uso de profilaxis antibiótica si está indicada.

Los tipos de herida quirúrgica son:

 

 

Manifestación clínica: se caracteriza por la presencia de dolor, enrojecimiento de la piel, crepitación y secreción purulenta.
Tratamiento: se basa en primer lugar, en prevenir que ocurra la infección, mediante la reducción de factores de riesgo y el uso de profilaxis antibiótica si está indicada. Una vez que ocurre la infección, el tratamiento se basa en el drenaje o curaciones de la herida y uso de antibióticos de acuerdo a la respuesta inicial a las curaciones, resultado de cultivos, localización y magnitud de la infección.

– Profilaxis antibiótica: es el uso de antibióticos que busca prevenir la infección de la herida. Se recomienda en todos aquellos procedimientos que implican un alto riesgo de infección (por ejemplo: implantación de material protésico, cirugías prolongadas, cirugías que implican gran destrucción de tejidos, cirugías de zonas contaminadas, etc.), o en algunas heridas tipo I en las que una infección sería grave (cardiaca, ocular, SNC, ósea, articular). Se administra 30-60 minutos antes de la cirugía, para lograr la mayor concentración tisular del antibiótico al momento de la incisión quirúrgica. Se orienta contra los gérmenes más frecuentes y relevantes según microbiología local y tipo de cirugía que se realiza.

 

c. Fasceitis necrotizante:

Complicación temida por su alta morbimortalidad. Es una infección profunda rápidamente progresiva que diseca los planos entre el tejido subcutáneo y la fascia. La causa más común es contaminación directa de la herida con Streptococcus pyogenes o Clostridium spp (aunque también por una infección mixta de aerobios y anaerobios).

Factores de riesgo: diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosupresión y enfermedad vascular periférica. Sin embargo también puede ocurrir en pacientes sanos.

Manifestación Clínica: inicialmente es similar a una celulitis, pero con dolor intenso y desproporcionado en relación al examen físico (dado a que el compromiso se inicia en las capas profundas y no siempre es visible externamente). Evoluciona en muy pocas horas a una lesión violácea con aparición de bulas hemorrágicas, con edema importante, crepitación y necrosis. Todo esto produce un síndrome compartimental, con destrucción de fascia y músculo. El paciente presenta marcados síntomas sistémicos, fiebre y compromiso del estado general, seguido rápidamente de shock y falla multiorgánica. Se asocia a hipoestesia y anestesia de las zonas vecinas a la lesión producida por destrucción de nervios superficiales, secundaria a trombosis de vasos pequeños.
Tratamiento: es una emergencia médico-quirúrgica. Su tratamiento debe incluir el uso intensivo de antibióticos sistémicos de amplio espectro, ingreso urgente a pabellón para descompresión, desbridamiento precoz y amplio de la zona afectada, y subsecuentes re-exploraciones.

 

d. Hemorragia:

La hemorragia de la herida en general guarda relación con una inadecuada técnica quirúrgica o presencia de trastornos de la coagulación.

Tratamiento: la primera medida terapéutica es la compresión de la herida y de no ser suficiente esta, se debe realizar hemostasia con puntos o directamente en pabellón.

 

e. Hematoma:

Son el resultado de una hemorragia contenida al interior de la herida operatoria.

Factores de Riesgo: inadecuada técnica quirúrgica o trastornos de coagulación que lleven a hemorragia.

Manifestación Clínica: Se manifiestan por dolor, aumento de tensión y tumefacción de la zona.

Tratamiento: En general, si no hay signos de infección y su tamaño lo permite, se pueden observar o se pueden drenar. Sin embargo, se debe prestar especial atención a aquellos pacientes con hematoma en zonas delicadas como es el caso de los hematomas cervicales dado que el crecimiento de estos puede comprimir la vía aérea o vasos del cuello, constituyéndose en una emergencia vital.

f. Seroma:

Es la acumulación de líquido seroso en el tejido celular subcutáneo, pero también pueden ocurrir en áreas con grandes espacios y cavidades luego de una cirugía (axilas, ingle, cuello, pelvis). Factores de Riesgo: Generalmente son resultado de un inadecuado control de los vasos linfáticos durante la disección.

Manifestación Clínica: aumento de volumen indoloro bajo la herida sin signos inflamatorios.
Tratamiento: drenaje simple o aspirativo en aquellos casos que lo requieran según la magnitud del seroma.

 

3. INFECCIONES INTRA-ABDOMINALES

a. Abscesos y colecciones intraabdominales:

Corresponde al crecimiento y desarrollo bacteriano en situación intra-abdominal. Su localización dependerá del sitio operatorio y cirugía realizada (subfrénicas, subhepáticas, pélvicas, etc.).

Manifestación Clínica: dolor abdominal, fiebre, hipo, omalgia (dolor de hombro, se puede producir por irritación diafragmática) y sensación de distensión abdominal secundaria al íleo.

Tratamiento: en términos generales, dependerá de tamaño, localización de la colección y compromiso sistémico del paciente, pudiendo recibir antibióticos y/o drenarse bajo visión ecográfica.

 

b. Peritonitis

Es la infección peritoneal generalizada, secundaria a la no contención o localización de la infección intra-abdominal.
Factores de Riesgo: suele darse en casos de dehiscencia de la anastomosis, la cual corresponde a la separación o no cicatrización de una anastomosis, teniendo como consecuencia la filtración del contenido y eventual formación de colecciones, fístulas y peritonitis.

Manifestación Clínica: el paciente presentará un claro deterioro generalizado con elevación de parámetros inflamatorios sistémicos y signos de irritación peritoneal.

Tratamiento: requiere aseo quirúrgico además de cobertura antibiótica y control del foco infeccioso.

 

4. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Son una de las causas más frecuentes de complicaciones postoperatorias y responsables hasta en un 25% de la causa de muerte en la primera semana de los pacientes operados. Incluyen: atelectasia, neumonía, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria y distress respiratorio del adulto.

a. Atelectasia

Es una de las complicaciones postoperatorias más frecuentes. Es el colapso de los alveolos pulmonares debido a la obstrucción de las vías respiratorias causada por tapones mucosos bronquiales, compresión extrínseca e hipoventilación.
Factores de riesgo: edad avanzada, obesos, fumadores, portadores de enfermedad pulmonar crónica, cirugía torácica o abdominal, anestesia general, ventilación artificial.

Manifestaciones clínicas: aparición de síntomas suele ser muy precoz en el postoperatorio, durante las primeras 24 horas, y puede ir desde fiebre auto-limitada, hasta síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA). Dentro de las principales manifestaciones está la fiebre, taquicardia, taquipnea, tos y disnea según extensión del colapso alveolar. Se pueden pesquisar anormalidades al examen pulmonar (disminución de ruidos respiratorios, crépitos, matidez, elevación del diafragma), alteración de los gases sanguíneos (hipoxemia, refleja magnitud de la alteración ventilación/perfusión) y alteración de la radiografía de tórax (densidades lineales hacia las bases, elevación diafragmática ipsilateral).

Tratamiento: movilización precoz, kinesioterapia respiratoria incluyendo uso del incentivador espirométrico, analgesia adecuada, deambulación, oxigenoterapia, broncodilatadores, broncoscopía y antibióticos si se sospecha sobreinfección.

 

b. Neumonía

Por lo general se presenta entre las 24 y 96 horas postoperatorias.
Factores predisponentes: soporte ventilatorio prolongado y atelectasias.
Manifestaciones clínicas: disnea, dolor torácico, tos con expectoración, fiebre y taquipnea. Tratamiento: Requiere tratamiento antibiótico.

c. Síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA)

Es una complicación rara pero grave. Se presenta 24 a 48 horas después de la cirugía.
Factores de Riesgo: condiciones donde hay daño directo o sistémico al pulmón (por ejemplo, trauma múltiple con shock).
Manifestaciones clínicas: respiración rápida y superficial, dolor torácico, hemoptisis, crépitos difusos sin tos, e hipoxemia grave.
Tratamiento: Requiere cuidados intensivos y ventilación mecánica con presión positiva de fin de espiración.

 

5. ÍLEO PARALÍTICO O ADINÁMICO Y SUS COMPLICACIONES

La parálisis o disminución del peristaltismo intestinal es un proceso normal en respuesta a la agresión quirúrgica en la cirugía abdominal. La recuperación de la motilidad intestinal se realiza en forma escalonada, generalmente en 24 horas en intestino delgado, 24-48 horas en estómago y 3-5 días en colon.

Factores de Riesgo: se produce en todos los pacientes en quienes se ingresa a la cavidad abdominal y se produce secundario a la irritación peritoneal.

Manifestación Clínica: náuseas, vómitos, distensión abdominal, ausencia de eliminación de gases, ausencia de ruidos hidroaéreos y abdomen timpánico a la percusión.

Tratamiento: Un signo de que el íleo se está resolviendo, es la liberación de gases por el ano. Cuando el íleo se prolonga por más de 4-5 días hay que pensar en una eventual complicación e investigar posibles causas, dentro de las cuales destacan: irritación peritoneal (peritonitis, absceso intraabdominal, hemoperitoneo, dehiscencia de sutura), trastornos hidroelectrolíticos (hipokalemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia), efecto de drogas opiodes o anticolinérgicas, o una obstrucción mecánica. Sea cual sea la causa, siempre verificando el estado general del paciente, se debe manejar con régimen cero y nutrición parenteral, descompresión con sonda nasogástrica según necesidad, reposición de electrolitos y la identificación de la causa subyacente.

 

6. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

Es un problema frecuente luego de cualquier cirugía, especialmente aquellas que obligan al paciente a permanecer en reposo.
Factores de Riesgo: en cirugía la estasis venosa es el principal factor de.

Manifestación Clínica: edema de extremidad inferior, usualmente asimétrico, que puede comprometer toda o parte de la extremidad, dependiendo del nivel al que se encuentre la obstrucción.

Tratamiento: se usan medidas profilácticas que incluyen medias de compresión graduada anti-trombóticas, compresión neumática intermitente y terapia anticoagulante (por ejemplo, heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, antagonistas de la vitamina K).

7. COMPLICACIONES URINARIAS

a. Retención urinaria

Es relativamente común. Se produce como resultado de la estimulación catecolaminérgica de los receptores α-adrenérgicos ubicados en el cuello vesical y uretra, durante la monitorización quirúrgica.

Factores de Riesgo: hombres de edad avanzada, pacientes que recibieron fluidos excesivos durante la cirugía, aquellos sometidos a cirugía ano-rectal, y aquellos que recibieron anestesia espinal o epidural.

Manifestación Clínica: malestar abdominal bajo, urgencia urinaria, globo vesical e incapacidad de orinar.
Tratamiento: Puede requerir cateterización vesical.

 

b. Infección del tracto urinario

Puede ocurrir después de cualquier procedimiento quirúrgico, pero su incidencia aumenta en pacientes sometidos a instrumentalización de la vía urinaria o cateterismo vesical.

c. Insuficiencia renal

Tiene una mortalidad asociada cercana al 50% en postoperados. Es más frecuente en ancianos y en cirugías con clampeo aórtico. Se puede producir por inadecuada reposición de volemia, hipotensión intraoperatoria o por el uso de nefrotóxicos.

Factores predictores de falla renal aguda incluyen edad avanzada, enfermedad hepática, cirugía de alto riesgo y enfermedad vascular periférica.