Úlcera Péptica

INTRODUCCION

La úlcera péptica (UP) es una enfermedad de gran relevancia epidemiológica que compromete el tracto gastrointestinal, principalmente al estómago y duodeno proximal. La úlcera péptica (UP) tiene una alta prevalencia e incidencia. Se ha estimado que Aproximadamente 500.000 nuevos casos y 4 millones de recurrencias de UP ocurren en Estados Unidos cada año y el 10% de los individuos en países occidentales desarrollarán una UP en algún momento de sus vidas. Sus principales causas son la infección por Helicobacter pylori (HP) y el consumo de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). Su incidencia ha decrecido en el último tiempo dado por una disminución de las tasas de infección por Helicobacter pylori (H. pylori) y por el aumento del uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP).

DEFINICION

Una úlcera péptica es un defecto en la pared gástrica o duodenal que se extiende a través de la muscular de la mucosa hacia las capas más profundas de la pared.

FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Clásicamente se ha considerado la úlcera como el resultado de un desbalance entre factores agresivos, que dañan la mucosa y factores defensivos, que tienden a protegerla o a estimular su regeneración. El denominador común final en la producción de una UP es la digestión ácido peptídica de la mucosa, sin embargo es importante tener en claro que el ácido gástrico contribuye a la persistencia del daño de la mucosa, no a su generación.

Factores defensivos: Revestimiento de mucus, Bicarbonato, prostaglandinas, uniones extracelulares,  flujo sanguíneo.

Factores agresivos: Helicobacter Pylori, AINEs, Alcohol, acido gástrico, pepsina,  bilis, tabaco.

ETIOLOGIA

Infección por H pylori: Se ha determinado un mayor riesgo de desarrollar UP en infección por H. pylori, identificándose en 90-95% de las UDs y en 60-80% de las UGs. Sin embargo, la frecuencia poblacional de H. pylori en Chile es aproximadamente de 80%, de modo que la mayor parte de los infectados nunca desarrollará una úlcera.

AINES: Son los responsables de la mayoría de las UPs no causada por H. pylori. Los usuarios de AINEs desarrollan en 10% UD y hasta en 15% UG. En general se han identidicado factores de riesgo para el desarrollo de ulcera péptica, dentro de los cuales se cuenta edad avanzada, antecedente de hemorragia digestiva, uso de más de un tipo de AINEs, uso asociado de Anticoagulantes y corticoides.

Ácido acetil salicílico (AAS): En general 1 de cada 106 pacientes usuarios crónicos de AAS presentará lesiones pépticas como efecto adverso. Merece una mención especial considerando que es el AINE más comúnmente asociado a complicaciones de UP. Anticoagulantes: Ya sea por si solo o asociado a AINEs, los anticoagulantes incrementan el riesgo de generar lesiones pépticas sintomáticas, además de, en el caso de que ya las prensenten, aumentar el riesgo de sangrado de estas.
Corticoides: A pesar de que su uso por sí solo no aumenta el riesgo de sangrado, su uso asociado a AINEs si lo hace, siendo mayor en pacientes de edad avanzada.

OTROS Estrés vascular, neoplasias, estados de hipersecreción, infecciosas, inflamatorios

CLASIFICACION

Ulcera gástrica: Ubicada proximal al píloro, es causada en 60-80% por Helicobacter pylori, y en un 25 % por consumo de AINEs. Es mas frecuente en mujeres mayores y se suelen presentar como síndrome ulceroso, baja de peso o anorexia. En general de complicarse lo hacen con hemorragia digestiva. Son un diagnostico diferencial de Cáncer gástrico, por lo tanto su diagnostico siempre es mediante a biopias y luego del tratamiento siempre se deben controlar endoscópicamente.

Ulcera duodenal: Ubicada distal al píloro, es causada en un 90-95% de los casos por Helicobacter pylori, el resto puede ser causada por AINEs. En general es mas prevalente en hombres jóvenes, se pueden presentar clínicamente como un síndrome ulceroso o síndrome pilórico. Como complicaciones además de la hemorragia digestiva también se encuentra la perforación o estenosis. En general no se asocian con cáncer, por lo cual no requieren seguimiento endoscópico.

SINTOMAS

Síndrome Ulceroso: El dolor abdominal superior es el síntoma más prominente en pacientes con úlceras pépticas. Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes con úlceras diagnosticadas endoscópicamente tienen dolor epigástrico. Ocasionalmente el malestar se localiza en los cuadrantes superiores derecho o izquierdo del hipocondrio [2]. La radiación del dolor en la espalda puede ocurrir, pero el dolor de espalda como el síntoma primario es atípico. En los pacientes no tratados, los síntomas pueden durar unas semanas, seguidos de períodos sin síntomas de semanas o meses. El dolor «clásico» de las úlceras duodenales ocurre dos a cinco horas después de una comida cuando el ácido se secreta en ausencia de un tampón de alimento y en la noche (entre las 11 PM y 2 AM) cuando la estimulación circadiana de la secreción ácida es máxima.

Los pacientes con úlcera péptica, y en particular las úlceras de canal pilórico, pueden presentar síntomas provocados por la sensibilización visceral y la dismotilidad gastroduodenal [4]. Estos síntomas incluyen dolor epigástrico que empeora con la alimentación, eructos postprandiales y plenitud epigástrica, saciedad temprana, intolerancia a los alimentos grasos, náuseas y vómitos ocasionales

Asintomático: Aproximadamente el 70 por ciento de las úlceras pépticas son asintomáticos [5]. Los pacientes con úlceras pépticas silenciosas pueden presentar posteriormente complicaciones relacionadas con úlceras. Entre el 43 y el 87 por ciento de los pacientes con úlceras pépticas hemorrágicas presentes sin antecedentes de dispepsia u otros antecedentes de síntomas gastrointestinales.

Síntomas asociados: Las úlceras pépticas se asocian frecuentemente con reflujo gastroesofágico. En una revisión sistemática que incluía 33 estudios de pacientes con úlcera péptica diagnosticada endoscópicamente, la prevalencia media de acidez o regurgitación ácida fue de 46 por ciento

ESTUDIO

Laboratorio: La mayoría de los pacientes con úlceras pépticas tienen un recuento sanguíneo completo normal. Sin embargo, los pacientes pueden tener anemia por deficiencia de hierro debido a la pérdida de sangre gastrointestinal.

EDA: La EDA es el procedimiento de elección para confirmar el diagnóstico y debiera realizarse en prácticamente todos los casos. Su sensibilidad y especificidad superan  el 95%.  Además su principal ventaja es que permite realizar biopsias y evaluar infección por H. pylori.

Estudio radiográfico con bario de esófago, estómago y duodeno (Rx EED): es menos sensible y específico. Su principal desventaja es que no permite obtener muestras para histología y/o detección de H. pylori, por lo que ha sido reemplazada por la EDA en el estudio de un paciente con síndrome ulceroso.

DIAGNOSTICO

Se sospecha el diagnóstico de úlcera péptica en pacientes con dispepsia, especialmente en el contexto del uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) o antecedentes de infección por Helicobacter pylori. Sin embargo, la alta frecuencia de cáncer gástrico en Chile, la baja disponibilidad de métodos no invasivos para detectar H. pylori y el alto costo relativo de una terapia antibiótica efectiva, hacen que la confirmación diagnóstica sea la estrategia más comúnmente escogida.

A pesar de que el diagnostico en general incluye biopsia, las características endoscópicas de la UP orientan respecto a malignidad.

Las úlceras gástricas y duodenales benignas tienen bordes lisos, regulares y redondeados, con una base de úlcera plana y lisa, en general llena de exudado.  

Por otro lado características que sugieren que una úlcera puede ser maligna incluyen: Una masa ulcerada que sobresale en el lumen, los pliegues que rodean el cráter de la úlcera son nodulares, palmeados, fusionados o se detienen al margen de la úlcera, márgenes de la úlcera salientes, irregulares o engrosados.

TRATAMIENTO

El manejo de los pacientes con úlcera péptica se basa en la etiología, las características de la úlcera y la historia natural anticipada.

Erradicación de Helicobacter Pylori: La erradicación de H. pylori en pacientes con úlcera péptica se asocia con mayores tasas de cicatrización en pacientes con úlceras duodenales y gástricas.  Además, la erradicación de la infección por H. pylori se asocia con menores tasas de recurrencia de úlceras en pacientes con úlceras gástricas y duodenales que no reciben terapia antisecretora de mantenimiento.  En general en Chile la recomendación es amoxicilina 1 g c/ 12 hrs + claritromicina 500 mg c/ 12 hrs + Omeprazol 20 mg c/ 12 hrs (terapia triple).

Retirada de los factores infractores o contribuyentes: Se recomienda a los pacientes con úlcera péptica que eviten los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los factores contribuyentes deben abordarse y tratarse (por ejemplo, tratar comorbilidades médicas, mal estado nutricional, isquemia). Si bien no hay datos convincentes de que los alimentos específicos se asocian con un mayor riesgo de úlcera péptica, los pacientes deben evitar cualquier alimento que precipite los síntomas dispépticos. Dado los muchos beneficios de dejar de fumar, aconsejamos a los pacientes dejar de fumar y les aconsejo limitar la ingesta de alcohol a una bebida alcohólica al día

Terapia antisecretora: Todos los pacientes con úlcera péptica deben recibir tratamiento antisecretor para facilitar la cicatrización de la úlcera.

Ulcera péptica  con H. Pylori: En pacientes con úlceras duodenales no complicadas, el inhibidor de la bomba de protones (IBP), administrado durante 10 a 14 días, junto con el régimen antibiótico para tratar a H. pylori, suele ser adecuado para inducir la cicatrización y no se necesita terapia antisecretora adicional después de la terapia si es que son asintomáticos. Erradicación de H. pylori, incluso sin terapia de supresión de ácido asociada cura  90 por ciento de úlceras duodenales.

En pacientes con úlceras duodenales complicadas y en pacientes con úlceras gástricas, se sugiere un tratamiento antisecretor con IBP de 4 a 8 semanas y de 8 a 12 semanas, respectivamente. En los pacientes con úlceras gástricas, descontinuamos la terapia antisecretora sólo después de que la curación de la úlcera haya sido confirmada por la endoscopia superior.

Ulcera péptica inducida por AINEs: Los pacientes con úlceras asociadas con AINE deben ser tratados con un IBP durante un mínimo de ocho semanas. En pacientes con úlceras pépticas que necesitan permanecer en AINEs o aspirina, el mantenimiento de la terapia antisecretora con un IBP debe ser considerado para reducir el riesgo de complicaciones o recurrencia de úlcera.

Ulcera péptica no inducida por AINEs y sin H. pylori: En pacientes con úlceras negativas para H. pylori que no están asociadas con el uso de AINEs, se sugiere la terapia con IBP durante cuatro a ocho semanas basándose en la localización de la úlcera (gástrica o duodenal) y la presencia de complicaciones. Aunque la historia natural de estas úlceras no está clara, es importante revisar la historia del paciente en cuanto a la adecuación de las pruebas de H. pylori y de un historial de uso de AINE. Datos limitados sobre la historia natural de estas úlceras sugieren que pueden ser más difíciles de curar y tener una mayor tasa de recurrencia. En ausencia del uso de H. pylori y NSAID, continuamos el tratamiento inhibidor de ácidos a largo plazo con IBP

Endoscopia de control:

Ulcera doudenal: Dado el bajo riesgo de malignidad en pacientes con úlceras duodenales, una repetición de la endoscopia no se recomienda rutinariamente después del tratamiento inicial a menos que los síntomas persisten o se repiten. En estos casos, la endoscopia sirve para descartar úlceras pépticas refractarias y úlceras con etiologías no pépticas.

Ulcera gástrica: A pesar de que existen recomendaciones de cuando realizar seguimiento endoscópico en el resto del mundo, dada la alta prevalencia de cáncer gástrico en Chile siempre se realiza endoscopia de control, 8-12 semanas post tratamiento con biopsias.

COMPLICACIONES

Hemorragia: La hemorragia digestiva secundaria a la úlcera péptica (PUD) es una causa común que resulta en una alta morbilidad y costos de atención médica. Los pacientes a menudo presentan hematemesis, melena, o ambos. Sin embargo, en el contexto de sangrado masivo, se pueden presentar con hematoquezia. El diagnóstico de úlcera hemorrágica suele realizarse con endoscopia.

La mayoría de los pacientes con úlceras hemorrágicas pueden ser manejados agudamente con reanimación con fluidos, transfusiones de sangre, terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) e intervención endoscópica, según corresponda. Como se señaló anteriormente, el tratamiento intravenoso temprano de PPI promueve la cicatrización rápida de la úlcera y reduce las tasas de recidiva.

Sin embargo, en una minoría de pacientes con úlceras hemorrágicas, se necesitará cirugía. La cirugía para la hemorragia de úlcera péptica está indicada en las siguientes circunstancias:

– Tratamiento endoscópico fallido.

– Inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación vigorosa con volumen (transfusión de 3 unidades durante la reanimación inicial).

-Hemorragia recurrente después de la hemostasia inicial, especialmente con hipotensión, después de un segundo intento de tratamiento endoscópico.

– Sangrado lento continúo con una necesidad de transfusión de más de tres unidades por día.

Perforación: Si la UP está ubicada en la pared anterior del estómago o duodeno, puede perforarse a la cavidad peritoneal, produciendo peritonitis (química y luego purulenta). Se debe sospechar la perforación de la úlcera en pacientes que desarrollan repentinamente dolor abdominal severo y difuso. Las perforaciones complican de 2 a 10 por ciento de las úlceras pépticas. Las úlceras corporales duodenales, antrales y gástricas representan 60, 20 y 20 por ciento de las perforaciones debidas a la úlcera péptica, respectivamente.

Penetración: La penetración de la úlcera se refiere a la penetración de la úlcera a través de la pared del intestino sin perforación libre o pérdida de contenido luminal en la cavidad peritoneal Si está ubicada en la cara posterior, puede perforarse al páncreas, provocando dolor intenso, o a la transcavidad de los epiplones produciendo peritonitis localizada y/o colecciones.

Obstrucción: La obstrucción gástrica es la complicación menos frecuente de la úlcera péptica en los países desarrollados. La extensión de la cicatriz puede determinar retracción y distorsión de la pared y condicionar obstrucción a nivel del píloro, menos frecuentemente del cardias o de la porción media del estómago. La mayoría de los casos se asocian con ulceración de canal duodenal o pilórica. La enfermedad de la úlcera péptica representa sólo alrededor del 5 por ciento de las obstrucciones de la salida gástrica.

REFERENCIAS

1. https://www.uptodate.com/contents/peptic-ulcer-disease-management?source=search_result&search=Ulcera%20peptica&selectedTitle=1~150#H1
2. https://www.uptodate.com/contents/peptic-ulcer-disease-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&search=Ulcera%20peptica&selectedTitle=2~150#H1
3. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-complications-of-peptic-ulcer-disease?source=search_result&search=Ulcera%20peptica&selectedTitle=4~150#H4460451
4. http://sociedadgastro.cl/wp-content/uploads/Diagnostico-y-tratamiento-ED.pdf