7. Vacunación Antitetánica

Nivel de manejo: Médico general. Diagnóstico: Inicial. Tratamiento: Completo.

Aspectos esenciales.

• El tétano es producido por la toxina del Clostridium tetani
• El PNI incluye profilaxis primaria para el tétanos
• Frente a sospecha el diagnóstico es clínico y la profilaxis secundaria puede prevenirw el desarrollo del cuadro

Caso clínico tipo.

Paciente de 18 años, sano, es traído por sus familiares al Servicio de Urgencias con el antecedente de haber sufrido hacía seis días una herida penetrante -con un clavo- en el pie derecho. Al ingreso con historia de cuadro de tres días de evolución de sensación febril y herida en el pie con eritema y dolor local. En menos de veinticuatro horas se agregaron contracción mandibular y espasmos generalizados.

Definición.

            El tétanos es una enfermedad aguda, transmisible, no contagiosa causada por el bacilo Clostridium tetani, que afecta a seres humanos y animales. Se caracteriza por afectación del sistema nervioso provocando desde espasmos musculares localizados, intensos e intermitentes a rigidez generalizada. Cuadro de alta mortalidad, pero prevenible con una inmunización adecuada.

Etiología-epidemiología-fisiopatología.

            El bacilo Clostridium tetani, anaerobio, produce una potente neurotoxina, la tetanospamina, encontrada al aire libre, principalmente en la tierra y excremento de animales. Esta penetra la piel a través de heridas cutáneas o mucosas, ya sean traumáticas o quirúrgicas, bloqueando la transmisión neuronal.

            En relación a su epidemiologia, se observa una disminución sostenida en la prevalencia desde la década de los 60’ gracias al aumento de la cobertura de la atención primaria, la atención profesional del parto y la introducción de la vacuna antitetánica el año 1974. Actualmente, en Chile el tétanos se presenta como casos esporádicos, cuyas cifras se han mantenido estables durante esta última década, con un promedio de 8 casos anuales. En el año 2015, la tasa de incidencia fue de 0,04 y una letalidad del 12,5%. Los casos se presentaron en personas adultas y con mayor frecuencia en hombres. En relación al tétanos neonatal en el país, no se han registrado casos desde el año 1996.

Diagnóstico.

            El diagnóstico del tétano es clínico y en ocasiones se puede aislar la bacteria en la herida. Es importante el antecedente de una puerta de entrada como heridas. Se describen cuatro presentaciones clínicas: el tétanos generalizado, el tétanos local, el tétanos cefálico y el neonatal.

La presentación generalizada es la más frecuente y severa, manifestándose con síntomas de hiperactividad autonómica, que puede evolucionar con arritmias, hipotensión y fiebre, asociado a una contracción tónica de la musculatura esquelética y espasmos musculares intensos e intermitentes. No suele haber compromiso de conciencia, por lo que es muy doloroso. Los espasmos tetánicos suelen desencadenarse con estímulos sonoros, de luz o táctiles. Entre sus signos más frecuentes se encuentra el trismo, la rigidez cervical, la risa sardónica, el abdomen en tabla, períodos de apnea y/o obstrucción de la vía aérea por contracciones de músculos torácicos y/o glóticos o faríngeos, disfagia y opistótono. Por otro lado, el tétanos localizado, de presentación rara, las contracciones musculares tónicas y espásticas se dan sólo en una extremidad o región corporal. El tétanos cefálico se presenta con heridas localizadas en cabeza o cuello y afecta a los nervios craneales, más comúnmente al nervio facial. Estas últimas dos presentaciones pueden evolucionar a un tétanos generalizado. Por último el tétanos neonatal se puede presentar entre los 3 y 21 días desde el nacimiento, por contaminación del cordón umbilical. Se manifiesta con rigidez, espasmos, trismo, apnea e incapacidad para succionar, generalizándose de forma rápida. 

Tratamiento.

En nuestro país está contemplada la profilaxis primaria en el plan nacional de inmunización (PNI 2017) por medio del siguiente esquema:

• Vacuna pentavalente: Inactivada contiene toxoide tetánico. Se presenta en forma combinada junto a toxoide diftérico, bacterias inactivadas de Pertussis, antígeno de superficie del virus hepatitis B y el polisacárido capsular de Haemophilus influenzae tipo b. Indicada a los 2, 4, 6 y 18 meses.
• Refuerzo dTp (acelular): en 1°basico y 8°basico.
• La protección de la vacuna se estima con una duración media de 7 a 10 años.

En caso de sospecha de contagio basados en la historia clínica, se debe realizar profilaxis secundaria dependiendo del tipo de herida y nivel de inmunización del sujeto:

En relación a la vacuna:

• Contraindicaciones: No se conocen interacciones ni incompatibilidades con otros productos inmunológicos ni con otros fármacos.
• Dosis, vía y sitio de administración: Dosis es de 0,5 ml, vía intramuscular profunda. En menores de 12 meses se recomienda administrar en el tercio medio de la cara antero lateral externa del muslo, y en personas mayores de 12 meses, en el área del músculo deltoides en el tercio superior del brazo derecho o izquierdo.
• Efectos post vacunales y reacciones adversas: reacciones locales, leves sistémicos (fiebre, baja apetito, irritabilidad, decaimiento), lindafenopatías, reacciones de hipersensibilidad, reacción local exagerada tipo Arthus. Reacciones adversas en relación con los diferentes componentes que conforman la vacuna (pentavalente y dTp), no solo por el toxoide tetánico.

            Si ya se ha instalado el cuadro clínico, su tratamiento se basa principalmente en el manejo general de soporte y la vía aérea, evitar mayor producción de la toxina y neutralización de la que no está unida al tejido que fue la puerta de entrada, control de los espasmos musculares y manejo de la disautonomía. La terapia debe incluir hospitalización en ambiente sin luz ni ruidos, protección de la vía aérea y manejo general de soporte, debridamiento de la herida, terapia antimicrobiana (con metronidazol o penicilina G como primera línea) por 7-10 días, administración de inmunoglobulina humana antitetánica (3.000-6.000 U), vacunación activa y completa ya que, la enfermedad aguda no confiere inmunidad, drogas para controlar espasmos musculares (sedantes o bloqueadores neuromusculares) y sulfato de magnesio para la disautonomía.

            Puesto que el tratamiento no puede curar a menudo esta enfermedad, el mejor acercamiento es su prevención.

Bibliografía.

1. Unidad de Inmunizaciones. Departamento de Enfermedades Transmisibles. 2012. DIPRECE. Subsecretaría de Salud Pública. MINSAL
2. Calendario de vacunación 2017. Programa Nacional de Inmunización. MINSAL
3. J. Sexton. Tetanus. UptoDate. Revisado: Nov.2017. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/tetanus?source=search_result&search=vacuna%20tetano&selectedTitle=1~150

4. L. Hibberd. Tetanus-diphtheria toxoid vaccination in adults. UptoDate. Revisado: Sep 2017. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/tetanus-diphtheria-toxoid-vaccination-in-adults?source=search_result&search=vacuna%20tetano&selectedTitle=2~150