Activación y protección financiera de Ley de urgencia en situaciones de riesgo vital (ley 19.650)

Resumen

En Chile la atención de urgencia está garantizada a través de un cuerpo legal (Ley N° 19.650/1999) que prohíbe exigir documentos en garantía en caso de que la situación sea de emergencia y por tanto, dado que existe riesgo vital inminente y/o de secuela funcional grave, no siendo el paciente trasladable, es perentorio una intervención médica inmediata e impostergable que logre estabilizar el cuadro clínico. Es un beneficio en favor de los pacientes pero que debe invocar el médico en un servicio de urgencia, el cual luego de una evaluación, constata y certifica esta situación. Saldado entonces el tema financiero dado que el seguro de salud respalda tanto la atención como las prestaciones asociadas, en una red distinta a la propia según la previsión de salud del paciente, se asegura entonces el acceso a la atención donde quiera que el paciente se encuentre. Como todo beneficio no está exentos de exclusiones y situaciones controversiales, así como de una serie de detalles administrativos que el Médico en urgencia debe conocer y que dependen de si se encuentra en red pública o privada; o si la previsión es ISAPRE o FONASA, teniendo como denominador común el hecho de que en todo momento se debe actuar según la lex artis y otorgar la atención oportunamente, haciéndose cargo del financiamiento en un segundo tiempo, aquellas instituciones establecidas para esos fines, siendo la única preocupación atendible hacer todo lo necesario por estabilizar el riesgo vital y/o de secuela funcional grave.

Contenido

En los últimos años se ha producido un incremento importante de la atención de urgencia en establecimientos tanto públicos como privados, con una gran cantidad de consultas fuera de las redes habituales que cada paciente tiene según su previsión, sea FONASA o ISAPRE. Es por esto, que se hizo relevante en la década de los 90 regular de que forma una atención de este tipo queda respaldada del punto de vista financiero, en aquellos casos que no están en condiciones de ser trasladados, por que se encuentran en situación de riesgo vital inminente y/o de secuela funcional grave por ende, requieren intervenciones médicas inmediatas e impostergables. Esta situación se suma al hecho de que en esos años era ya una práctica habitual que frente a cualquier tipo de atención los establecimientos privados solicitaran un cheque en blanco como garantía de pago, aun cuando se tratara de casos muy graves. Esto hizo entonces, que se legislara al respecto prohibiendo esta práctica a través de la Ley N° 19.650 de 1999 (1) que introduce modificaciones tanto a la Ley FONASA (N° 18.469) como a la Ley ISAPRES (N° 18.933) ambas refundidas en el DFL N°1 de 2005 (2) del Minsal, respecto de que: …en estos casos, se prohíbe a los prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención….De esa forma cuando un médico en un servicio de urgencia evalúa un paciente y su criterio indica que esta efectivamente en situación de riesgo vital y/o de secuela funcional grave, debe certificar el caso como tal y el servicio de urgencia debe notificar esta constatación al organismo que las recepciona, ya sea en las ISAPRES o en FONASA, con lo cual el beneficio queda activado y el centro ya sea público o privado podrá después reclamar el pago de dichas prestaciones, amparado en este beneficio que finalmente es un respaldo financiero. La ley entonces a través de dicho respaldo, asegura que no existan impedimentos para el acceso a atención de urgencia, no obstante solo aplica a los pacientes que cuentan con previsión, por ende los centros están obligados a dar atención a pacientes particulares sin previsión, a quienes están afiliados a previsión de FFAA y de Orden, o a extranjeros tanto documentados como indocumentados; pero para esos casos no hay quién financie, lo que genera que la ley no sea universal. Este detalle es relevante ya que el médico puede verse enfrentado a una tensión entre las políticas financieras de un cierto centro que necesita respaldos para otorgar ciertas prestaciones, y la necesidad para ese paciente definida según la lex artis. Esta calificación dicho sea de paso, no está exenta de controversias ya que es bastante variable la gama de situaciones clínicas en que un médico pudiera activar el beneficio, es por esto que la ley incluyo la necesidad de que el Minsal dictara un protocolo el cual a la fecha aún no se genera, existiendo solo a partir de 2009 un reglamento (DS N°37/2009 de Minsal) (3) que establece algunas definiciones respecto de alguna exclusiones al beneficio, tales como:

1. Se excluyen pacientes terminales cuya situación derive directamente de la evolución natural de la enfermedad y cuyo riesgo vital entonces no es salvable;
2. Solo se aceptan traslados desde otro centro en la medida que el primer establecimiento certifique el riesgo vital y declare en forma explícita que no tiene la capacidad de estabilizar el riego vital; quedan excluidos entonces casos que ya fueron evaluados por igual situación clínica y por tanto, buscan una segunda opinión;
3. Se excluyen todas aquellas situaciones en que existe riesgo vital pero este no se constata en un servicio de urgencia, sino que durante un examen ambulatorio u otra hospitalización en que paciente había elegido libremente el prestador que esta fuera de su red habitual, o bien en establecimientos que no son de atención de urgencia;
4. Establece que luego de certificado el riesgo vital, no puede ser notificado más allá de tres horas al organismo designado para gestionar el sistema, para el caso de pacientes FONASA, los que mayoritariamente utilizan el beneficio en sistema privado.
5. Se excluyen todas aquellas situaciones en que está involucrado el seguro de accidentes laborales contenido en la Ley N° 16.744 de 1968 (4), y que por tanto son responsabilidad del sistema de Mutualidades o del Instituto de Seguridad Laboral (ISL).

Por último se debe tener claro que la obligación de un médico finalmente es certificar si el riesgo vital existe, no debiendo jamás condicionar la emisión de ese documento legal a políticas comerciales o a cualquier otra consideración que no sea clínica, a excepción de las exclusiones ya comentadas, las que finalmente hacen ver que la ley de urgencia es para asegurar la atención del riesgo vital y/o secuela funcional grave, pero no todo paciente grave cabe dentro de los límites de quienes se benefician. Una vez estabilizado el paciente y por lo tanto trasladable, se produce el segundo hito del beneficio, que también debe ser certificado por el médico, esta vez aquel que sea tratante en unidad de hospitalizados o bien en el mismo servicio de urgencia, donde esté en ese momento dicho paciente; el mismo o su familia deben además optar por modalidad libre elección y quedarse en ese centro haciendo uso de su Plan ISAPRE o bajo las condiciones del Arancel Libre Elección de FONASA (MLE) (5); o en caso contrario optar por la modalidad institucional que significa ser trasladado a su red preferente en pacientes ISAPRE o al Servicio de Salud u Hospital que le corresponde por domicilio registrado en FONASA. Este beneficio es concomitante a la notificación de caso con Garantías en Salud (GES), debiendo igualmente optar por la red de prestadores para resolver el problema garantizado o bien renunciar al GES y atenderse por libre elección. Para el caso de pacientes FONASA la gestión del beneficio está a cargo de una Unidad de Coordinación de dependencia ministerial (6) que se hace cargo de recepcionar estas certificaciones en toda la red privada de Chile, las cuales se ingresan a través de una plataforma informática en línea con apoyo de asesoría médica 24 horas. Para el caso de pacientes ISAPRE la gestión se aloja en los call center de orientación de beneficios de cada una de estas instituciones privadas, siendo variable su forma de interactuar ya sea con paciente o el centro que está aplicando el beneficio.

Conclusiones:

Un Médico que trabaja en servicio de urgencia debe conocer entonces cómo opera y cómo generar este tipo de certificaciones (7), lo que debe averiguar una vez que este trabajando en este tipo de centros, recordando que se pudiera requerir esta constatación tanto en la red pública para pacientes ISAPRE, como en la red privada para pacientes FONASA, estando a cargo de la supervisión y fiscalización tanto en un sistema como en otro la Superintendencia de Salud (8) que además vela por la correcta aplicación del GES. Por último, cabe destacar que la prohibición del cheque tomó tal relevancia que años después se promulgó la Ley N° 20.394/2009 (9) de MINSAL, que eliminó la obligatoriedad de emitir dicho instrumento como garantía para cualquier tipo de prestación sea o no de emergencia, y solo se acepta recibirlo si el paciente lo quiere hacer o bien se puede solicitar la firma de un pagaré.