XIV.     INMUNIZACIONES EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO

Se puede obtener protección adecuada contra enfermedades prevenibles en la embarazada y su hijo a través de vacunación previo al embarazo.

Los beneficios de la vacunación durante el embarazo o la lactancia pueden superar a los riesgos teóricos de potenciales eventos adversos.

1. Objetivos de la vacunación durante el embarazo o puerperio

Cuando se propone vacunar a una embarazada o a una puérpera inmediata se está apuntando a uno o más de los siguientes objetivos:

• Protección contra enfermedades especialmente graves en la embarazada (ejemplo: vacuna anti-influenza).
• Protección materna frente a exposiciones de riesgo (ejemplo: vacuna anti-hepatitis B; anti-hepatitis A o anti-meningocócica).
• Prevención de infecciones perinatales (ejemplo: vacuna anti-Streptococcus grupo B).
• Prevención de enfermedades graves del recién nacido y lactante menor a través de anticuerpos maternos (ejemplo: vacuna anti-pertussis (coqueluche)).

2. Mecanismos a través de los cuales la vacunación protege a la embarazada y su hijo
   

   Los niveles de anticuerpos específicos frecuentemente son subóptimos en las embarazadas y, por lo tanto, no necesariamente proveen una adecuada protección al feto, recién nacido y lactante en sus primeros meses de vida. La clave de la inmunización materna es potenciar los niveles de anticuerpos contra algunas infecciones particulares.

La transferencia transplacentaria de IgG materna, es afectada por un número de factores que son importantes a considerar en el contexto de la vacunación. La tasa de transferencia de IgG al feto aumenta a través de la gestación, a partir de las 13 semanas y siendo máxima en las últimas 4 semanas de embarazo. Esto es fundamental en la decisión del momento más adecuado de vacunación para asegurar un óptimo traspaso de anticuerpos protectores al feto, cuando ese es el sentido de vacunar. La transferencia transplacentaria es un proceso activo y puede lograr concentraciones fetales de IgG iguales o incluso superiores a las concentraciones plasmáticas maternas. Esto ha sido demostrado para los niveles de IgG anti tétanos, pertussis y difteria.

La inmunoglobulina G tiene diferentes subclases, que cruzan la placenta con diferente eficiencia. La que más se transfiere es la IgG1, seguida por la IgG4, IgG3 y finalmente la IgG2. Las vacunas como la del tétanos contienen proteínas antigénicas que producen respuesta principalmente de tipo IgG1 e IgG3, por lo que son de mayor eficiencia que algunas vacunas con antígenos polisacáridos, que producen respuestas principalmente  IgG2.

¿Puede el traspaso materno de anticuerpos inhibir la respuesta inmune del niño a las vacunas que recibirá posteriormente?

El posible efecto del traspaso materno de anticuerpos maternos sobre la respuesta inmune del niño, no contraindica la inmunización materna durante el embarazo.

Un riesgo potencial de la vacunación perinatal, es que los niveles de anticuerpos traspasados desde la mujer, pudiese inhibir la propia respuesta inmune del niño a algunas vacunas. Los datos publicados han mostrado resultados controversiales, según tipo de vacuna, dosis y esquemas. Un título algo reducido después de las primeras dosis de vacunación (después de los seis meses de vida, como en el caso de la coqueluche) puede ser aceptable si la alta letalidad y la morbilidad severa se concentran en los primeros meses de vida (antes del período de vacunación de los niños), ya que es en este período de vida en que actuarán los anticuerpos adquiridos por paso transplacentario.

3. ¿Son seguras las vacunas administradas a las embarazadas o puérperas?

Las vacunas a microorganismo muerto o inactivado o subproductos se consideran seguros durante el embarazo. Las vacunas a microorganismo vivo o atenuado están contraindicadas durante el embarazo.

• 1. Microorganismos  vivos atenuados

Vacuna de sarampión, paperas y rubéola (MMR) y vacuna contra la Tuberculosis (BCG), Polio oral, Varicela

• 2. Microorganismos muertos o inactivados (intactos)

Pertussis células enteras, Polio inyectable, hepatitis A. Influenza

• 3. Recombinantes:

Vacuna hepatitis B, antipapiloma virus

• 4. De subunidades o subproductos del microorganismo:

Polisacáridos de neumococo, Hib, Meningococo S. typhi (Vi). Pertussis acelular Toxoide diftérico y tetánico

El riesgo de la vacunación para un feto en desarrollo es teórico. No existe evidencia de riesgo para el feto de embarazadas con virus inactivados o vacunas de antígenos bacterianos o toxoides. Las vacunas con organismos vivos-atenuados se han contraindicado para su uso justo antes o durante el embarazo, debido al riesgo teórico (y no documentado) de una potencial complicación al embrión o feto por el paso del organismo atenuado.

La experiencia con la campaña de vacunación anti influenza A (H1N1) en 2009, con una vacuna antiinfluenza inactivada trivalente, no mostró efectos adversos en:

• Aborto espontáneo                                   Pre-eclampsia
• Malformaciones mayores                         Prematurez
• Peso de nacimiento                               Muerte neonatal

4. Vacunas que se han recomendado o se recomiendan para uso sistemático en embarazo o puerperio

Se recomienda utilizar las vacunas a microorganismo muerto o inactivado o subproductos.

4.1.    Tétanos

En población susceptible se sugiere la vacunación materna con toxoide tetánico. La vacuna que tradicionalmente se ha ocupado, consiste en toxoide combinado con toxoide diftérico (Td). Lleva más de 30 años de aplicación sistemática en varios países y se ha demostrado segura durante el embarazo. En países de alta incidencia de tétanos neonatal, se sugieren 2 dosis durante el primer embarazo y 1 dosis en siguientes embarazos.

4.2.    Influenza

Mujeres embarazadas deben recibir la vacuna anti-influenza. La influenza pandémica de 2009-2010 se manifestó con un nuevo subtipo de virus de influenza A, H1N1, que se diseminó rápidamente por el hemisferio norte y posteriormente el sur.

Datos que se pudieron conocer en relación al riesgo de la enfermedad en esas condiciones nos indican que tanto las mujeres embarazadas como los niños tuvieron más riesgo de:

• Hospitalización (7 veces).
• Ingreso a UCI (4 veces).
• Complicaciones severas.
• Muerte.
• Las tasas de prematurez y mortinatalidad fueron significativamente mayores entre las embarazadas con influenza que sin ella.

En este contexto de aumento de complicaciones para embarazada, feto y recién nacido, la vacunación anti-influenza en el embarazo surge como herramienta efectiva, ya que debería proteger simultáneamente a mujer e hijo.

La cepa en circulación debe ser evaluada anualmente y la vacunación debe ser ajustada según el resultado.

Vacuna anti-influenza monovalente tiene un buen nivel de desarrollo de anticuerpos protectores y de protección clínicamente evaluada:

• Niveles protectores de anticuerpos en 97% de las mujeres vacunadas.
• Niveles protectores de anticuerpos en 89% de los recién nacidos de mujeres vacunadas.
• Reduce el número de casos confirmados de influenza en 63% y reduce la infección respiratoria febril a un tercio de los casos.

Actualmente existen dos formas principales de vacuna de influenza: una trivalente con virus inactivado (TIV) y una con virus vivo atenuado (LAIV). Ésta última modalidad está contraindicada durante el embarazo.

En la vacuna inactivada, las multidosis contienen timerosal, un preservante que tiene mercurio, que se usa para impedir la contaminación bacteriana. La reacción adversa más frecuentemente reportada con las vacunas que contienen timerosal son las reacciones cutáneas en el sitio de punción.

Todas las embarazadas, debiesen ser vacunadas previo a la temporada de influenza, con TIV. La idea es que tengan un nivel adecuado de anticuerpos cuando llegue la influenza a la región o país. Los efectos adversos más frecuentes son: el dolor y enrojecimiento del sitio de punción, mialgias, fatiga y cefalea, descritos en el 10% de las vacunadas. Las reacciones alérgicas a la vacuna, muy infrecuentes, se pueden manifestar como angioedema, crisis asmática o anafilaxia sistémica. Está contraindicada en personas con hipersensibilidad conocida al huevo o a otros componentes de la vacuna. La lactancia materna no es contraindicación.

4.3.    Coqueluche

Se recomienda la inmunización a familiares y/o mujer para la prevención de la tos convulsiva en el lactante menor de 12 meses.

El grupo de mayor riesgo de enfermedad severa, corresponde a los lactantes menores de 12 meses. La mayoría de las muertes se observan en menores de 6 meses y en niños no vacunados.

La principal fuente de contagio para los lactantes son los adultos no inmunizados.

Se produce generalmente en brotes, cada 7-10 años. El último registrado entre el año 2011 y 2012 y se ha caracterizado por:

• Aumento de casos de pertussis.
• Aumento de los casos en niños de menos de tres meses.
• Aumento de la enfermedad severa.
• Aumento de hospitalización y muerte.

Existen dos vacunas Tdap (tétanos, difteria y pertussis acelular) licenciadas para ser usadas en adultos. Cada una de ellas se administra en dosis única. Los efectos adversos más frecuentemente reportados en los 14 días posteriores a su administración, son dolor, ardor o eritema del sitio de punción, y fiebre. Está contraindicada si ha presentado cualquier reacción alérgica severa a cualquiera de los componentes de Tdap o DTaP.

En relación a estrategias de vacunación en embarazo y puerperio, existen dos posibilidades que pueden ser alternativas o complementarse en períodos de brotes epidémicos:

Estrategia capullo: que implementa la vacunación del entorno familiar de los recién nacidos, incluida la vacunación de la puérpera previo al alta posparto. Esta estrategia busca “aislar” del agente causal al recién nacido, ya que la principal fuente de infección para los lactantes pequeños son sus padres (principalmente la mujer) y los otros miembros del entorno familiar. Dado que se requiere de dos semanas para alcanzar el peak de anticuerpos circulantes en la mujer, existe un período en que podría infectarse y transmitirle la enfermedad a su hijo.

Vacunación de la embarazada: implementa la vacunación después de las 20 semanas y antes de las 36 semanas. La inmunización antes del embarazo o en la primera mitad de la gestación produce niveles bajos de anticuerpos en niños de 2 – 3 meses de edad, que es el período en que se producen los cuadros más graves. Esto se debe a que los anticuerpos alcanzan su peak dos semanas después de la vacunación, y luego van lentamente descendiendo. La vacunación en el tercer trimestre permite que el peak del nivel de anticuerpos maternos coincida con el período de máximo traspaso transplacentario al feto. El paso de anticuerpos anti-pertussis es eficiente.

Los efectos adversos en mujeres embarazadas son similares a las no embarazadas. No se han reportado efectos dañinos para el feto o recién nacido.

La vida media de los anticuerpos en el niño es de seis semanas, con pérdida completa de ellos, entre los dos y seis meses de edad.

Hepatitis A: la seguridad de la vacuna de HA durante el embarazo no ha sido determinada. Sin embargo, como se trata de virus inactivado, teóricamente es segura. Por ello, la indicación debe ser evaluada en embarazadas de alto riesgo de adquirir la infección.

Hepatitis B: El embarazo no es una contraindicación a la vacunación. Las vacunas disponibles contienen antígeno de superficie (HBsAg), que no debiese causar riesgo de infección al feto. Las embarazadas en riesgo de adquirir HB deberían ser vacunadas. Ej: si su pareja es positiva para HB.

Meningocócica polisacárida: los estudios acerca de vacunación en embarazadas no han documentado efectos adversos en la embarazada ni en el recién nacido. Si clínicamente tiene indicación de vacunarse, el hecho de estar embarazada no debe ser una limitante.

Rabia: debido a las graves consecuencias de la rabia, el embarazo no es una contraindicación a profilaxis post-exposición. Si el riesgo de exposición a rabia es muy elevado, la profilaxis pre- exposición también podría ser considerada.

¿Existen vacunas que no están recomendadas en el contexto del embarazo?

Existen vacunas cuyo contexto clínico de aplicación excluye a las embarazadas, por lo que no deben utilizarse durante la gestación. Esto se refiere a la Vacuna Virus Papiloma Humano y vacuna para Varicela Zoster.

¿Existen vacunas que están contraindicadas en el contexto del embarazo?

Las vacunas a virus vivo o atenuado en general están contraindicadas durante el embarazo, debido al riesgo teórico hacia el feto.

• Influenza en aerosol nasal.
• Varicella.
• Zoster.
• MMR (sarampión, rubeola y parotiditis).
• BCG.