III. METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN

1. Introducción

El sangrado genital en cualquier momento del embarazo es motivo de preocupación, pero es sólo después de las 24 semanas de edad gestacional, que su manejo se ve marcadamente influenciado por la posibilidad de sobrevida fetal. Entre el 2 y 5% de las embarazadas sufre de hemorragia genital en algún momento de la segunda mitad de su embarazo. Las principales causas se pueden clasificar en ginecológicas y obstétricas. Entre las causas obstétricas cabe destacar el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) y la placenta previa (PP). Además, existe un grupo importante de casos en los cuales no es posible identificar la etiología del sangrado y que se clasifican como metrorragias “idiopáticas” (ver tabla 1).

La metrorragia de la segunda mitad del embarazo ocupa en nuestro país uno de los primeros lugares como causa de mortalidad materna después de la hipertensión y el aborto y constituye una causa importante de los ingresos de mujeres obstétricas a las unidades de tratamiento intensivo. La mortalidad perinatal se debe principalmente a su asociación con prematurez e hipoxia intrauterina.

Tabla 1: Causas de metrorragia durante la segunda mitad del embarazo

2. Evaluación inicial de la mujer

2.1     Evaluación del estado general y edad gestacional

En decúbito lateral, establecer signos vitales maternos y auscultación de latidos cardiofetales (LCF). Examen obstétrico abdominal, altura y tono uterinos. Especuloscopía para precisar cuantía y excluir causas ginecológicas de genitorragia.

No realizar tacto vaginal si no se ha verificado que la placenta esté normoinserta. Precisar la edad gestacional utilizando la fecha de última regla (FUR), las ecotomografías previas y/o la ultrasonográfica actual, en ausencia de otros datos.

Causas ginecológicas de metrorragia:

• Cervicitis.
• Erosiones cervicales.
• Pólipos endocervicales.
• Cáncer cervicouterino.
• Infecciones vaginales.
• Várices vaginales y/o vulvares.
• Cuerpos extraños.
• Laceraciones genitales.

2.2     Historia dirigida a precisar la causa

Características de la hemorragia, inicio, color, dolor, contracciones uterinas, antecedentes de traumatismo, presencia de hipertensión arterial, compromiso fetal, episodios previos de genitorragia, resultado del último Papanicolau, antecedentes de cirugías uterinas (cesáreas, miomectomías), consumo de cocaína y tabaquismo (ver tabla 2). Recordar que la metrorragia puede ser la primera manifestación de una rotura prematura de membranas.

Tabla 2: Diagnóstico diferencial entre DPPNI, placenta previa y rotura uterina 

3. Ultrasonografía al ingreso

Localización placentaria, vitalidad fetal, perfil biofísico (PBF), estimación de peso fetal (EPF) y de la edad gestacional si no se dispone de información previa, evaluación del líquido amniótico (LA), localización del cordón umbilical y otros.

4. Manejo inicial y laboratorio

1. Vía venosa permeable.
2. Hospitalización en área de preparto, a fin de permitir una observación estricta de la condición hemodinámica (pulso, presión arterial, cuantía de la hemorragia, diuresis, evaluar la necesidad de monitorizar presión venosa central).
3. Monitorización fetal (en gestaciones mayores de 26 semanas, potencialmente viables).
4. Solicitar hematocrito, clasificación de grupo y Rh en toda mujer. Pruebas cruzadas ante la necesidad de transfusión.
5. Estudio de coagulación en DPPNI o sospecha de coagulopatía por pérdida de sangre.
6. Solicitar recuento plaquetario, tiempo de protrombina (TP, INR), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK) y, en los casos con coagulopatía evidente solicitar fibrinógeno, dímero-D y productos de degradación del fibrinógeno (PDF).

5. Placenta previa

5.1     Definición y clasificación

La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento inferior del útero. Tradicionalmente se ha clasificado dependiendo de su ubicación en relación al orificio cervical interno en placenta previa oclusiva total, oclusiva parcial, marginal y de inserción baja. Hoy en día, gracias al empleo del ultrasonido es posible definir en forma simple y precisa la relación del borde inferior de la placenta con el orificio cervical interno (ver tabla 3).

Tabla 3: Clasificación ultrasonográfica de la placenta previa

5.2     Frecuencia y mortalidad

Se presenta en alrededor del 0.5% del total de los partos. En las ecotomografías de rutina del segundo trimestre, la placenta puede relacionarse con el orificio cervical interno hasta en un 6% de las mujeres. Este hallazgo no debe ser considerado de alarma en ausencia de sintomatología, ya que alrededor del 90% de las placentas previas diagnosticadas antes de las 20 – 24 semanas están normoinsertas al término.

La mortalidad materna debida a placenta previa es muy rara y de ocurrir se debe al sangrado masivo con o sin coagulación intravascular diseminada (CID).

5.3     Condiciones  asociadas

La etiología exacta de placenta previa se desconoce. A continuación se enumeran los factores de riesgo asociados con la enfermedad.

Factores de riesgo placenta previa

• Antecedente de cicatrices anteriores.
• Edad mayor a 35 años.
• Multiparidad.
• Antecedente de legrado uterino.
• Embarazo gemelar.
• Tabaquismo.
• Residencia en altura.
• Miomas uterinos.

De especial importancia actual son los antecedentes de cesárea anterior y la edad materna avanzada, debido al notorio aumento de los partos por operación cesárea en nuestro país y a la postergación del momento en que las mujeres deciden embarazarse. Además, la mujer que tiene el antecedente de cicatrices de cesáreas previas y presenta una placenta previa tiene un riesgo aumentado de acretismo placentario. La mayoría de estos casos ocurren cuando la placenta previa es anterior y se inserta sobre la cicatriz uterina.

5.4     Cuadro clínico

El síntoma más frecuente es la pérdida indolora de sangre fresca, de magnitud variable y curso reincidente. Habitualmente no hay compromiso fetal a menos que exista un importante compromiso materno. Mientras más precozmente se presente el primer episodio, mayor es el riesgo perinatal.

5.5     Diagnóstico

El diagnóstico anteparto de placenta previa se realiza mediante ecotomografía transabdominal y/o transvaginal, confirmando la relación del borde placentario con el cuello uterino. El método transvaginal debe preferirse en mujeres obesas y en placentas de localización posterior. La ecografía transvaginal es un método seguro, puesto que el transductor no requiere contactarse con el cuello uterino para la obtención de imágenes adecuadas.

5.6     Manejo clínico

• Nivel de atención

La mujer portadora de una placenta previa debe ser derivada a un centro terciario de atención dado que el sangrado puede ser de curso impredecible, la resolución quirúrgica del cuadro no está exenta de riesgos y se debe contar con banco de sangre y unidades de cuidados intensivos para la eventual atención de la mujer y/o del recién nacido.

•      Hemorragia severa y compromiso hemodinámico

Interrupción del embarazo mediante operación cesárea, independiente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa.

•      Hemorragia moderada y embarazo mayor de 36 semanas

Interrupción del embarazo.

•      Hemorragia moderada y embarazo menor de 36 semanas

• − Conducta expectante con la mujer hospitalizada para efectuar una estricta vigilancia materna y
• − Reposo en
• − Inducción de madurez pulmonar con corticoides si la edad gestacional es menor de 35
• − Tocolisis si hay actividad uterina
• − Vigilar hematocrito con el objeto de llegar al parto con valores > 28%.
• − Ferroterapia
• − Medidas para facilitar la evacuación

•      Hemorragia leve o intermitente

• − Privilegiar la hospitalización.
• − En mujeres cuyo sangrado haya cesado por al menos 48 horas se puede plantear el manejo
• − Interrupción del embarazo hacia las 36-37
• − Idealmente confirmar madurez pulmonar previo a la interrupción.
• − El resto de las indicaciones como en el punto

•      Placenta previa asintomática

Cesárea electiva a las 37 semanas si la placenta es oclusiva. En las placentas marginales o de inserción baja, se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontáneo y decidir la vía de parto según la evolución de cada caso.

6. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)

6.1     Definición

Es la separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto.

6.2     Frecuencia y morbimortalidad

Ocurre aproximadamente en el 1% a 2% de todos los embarazos. Puede poner en riesgo la vida de la mujer debido a la hemorragia y/o la coagulopatía de consumo asociada. La mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la edad gestacional en la que se presenta.

6.3     Factores de riesgo para DPPNI

• Síndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensión crónica severa).
• Traumatismos abdominales.
• Mujer fumadora.
• Abuso de sustancias ( cocaína y alcohol).
• Descompresión uterina repentina (rotura prematura de membranas, parto del primer gemelo).
• Antecedente de DPPNI en embarazos previos.
• Cordón umbilical corto.
• Malformación uterina.

6.4     Cuadro clínico

Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuantía variable y asociado a dolor abdominal. Contractilidad uterina, con polisistolía e hipertono en las formas más graves, lo que ocasiona el compromiso hipóxico fetal. Las formas graves se acompañan de muerte fetal, descompensación hemodinámica materna y coagulación intravascular diseminada. Evidencia sonográfica de DPPNI: imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterogénea, que puede aumentar el grosor placentario, con o sin disección de las membranas ovulares. La imagen puede evolucionar hacia la ecolucencia en la medida que el coágulo se desorganiza.

6.5     Clasificación operacional

Con fines prácticos, sugerimos el uso de la clasificación que se muestra en la tabla 4.

Tabla 4: Clasificación de los DPPNI

6.6     Manejo clínico

• – Nivel de atención

Las mujeres con DPPNI que se encuentren en situación de urgencia (ver: DPPNI severo), deben ser manejadas por el nivel que recibe a la mujer, procediendo a su traslado a un centro terciario luego de resolver la urgencia y estabilizar a la mujer.

– DPPNI severo

Metrorragia masiva, descompensación hemodinámica materna, CID, hipertonía uterina y/o sufrimiento fetal (con edad gestacional mayor a 25 semanas).

Interrumpir el embarazo de inmediato por la vía más expedita. En caso de óbito fetal, debe favorecerse un parto vaginal, pero es importante recordar que la muerte del feto traduce un desprendimiento masivo, con alto riesgo de descompensación hemodinámica y/o alteración significativa de las pruebas de coagulación.

Evaluación hemodinámica: administrar cristaloides y valorar la necesidad de transfundir glóbulos rojos. Acompañar 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 U de glóbulos rojos para evitar coagulopatía por dilución. Mantener un hematocrito > 28% y una diuresis > 30 ml/h.

Evaluación hemostática: la CID resulta de la liberación masiva de tromboplastina desde la región del coágulo retroplacentario, con consumo de fibrinógeno y otros factores de la coagulación. Solicitar exámenes de coagulación (ya enunciados al inicio del capítulo) o realizar test de observación del coágulo. Es anormal si no se forma un coágulo a los 6 minutos y latencias mayores a los 30 minutos se asocian con una concentración de fibrinógeno < 100mg/dl (en promedio, cada unidad de crioprecipitado aumenta el fibrinógeno en 5 mg/dl).

• – DPPNI moderado: Si no se presentan las condiciones graves descritas en: DPPNI severo, el tratamiento depende de la edad gestacional:

Edad gestacional mayor a 35-36 semanas: interrupción del embarazo mediante inducción ocitócica o cesárea según condiciones obstétricas. Durante el trabajo de parto, este puede conducirse utilizando las siguientes acciones:

• Rotura precoz de membranas.
• Administración de ocitocina si hay incoordinación de la contractilidad uterina.
• Anestesia peridural.
• Monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal.

Edad gestacional menor a 35-36 semanas: es posible plantear un manejo expectante con vigilancia estricta, el que debe transcurrir en un centro de atención terciaria:

• Inducción de madurez pulmonar fetal. Interrumpir el embarazo según evolución clínica.
• Monitorización de la FCF y PBF cada 48-72 horas. Evaluar cuidadosamente el volumen de líquido amniótico porque existe un porcentaje de mujeres con DPPNI crónico que desarrollan oligoamnios.
• Doppler umbilical cada 48-72 horas, intercalado con monitorización y PBF.
• Amniocentesis si se sospecha infección intrauterina subclínica.
• Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad de administrar tocolisis via oral con nifedipino como 1ª línea, en edades gestacionales menores a 32 semanas, que clínicamente impresiona como DPPNI leve. De lo contrario, permitir la evolución espontánea.

• – Histerectomía. Tanto las mujeres que son sometidas a cesárea como aquellas que resuelven el parto por vía vaginal, pueden sufrir una hemorragia uterina como consecuencia de la infiltración hemática del útero (útero de Couvaliere). La decisión de practicar una histerectomía debe tomarse cuando el útero es incapaz de producir retracción y disminución apropiada de la hemorragia luego de masaje, administración de ocitocina La histerectomía debe practicarse precozmente en mujeres con alteraciones de la coagulación.

7. Rotura Uterina

7.1     Definición

Es la solución de continuidad de la pared uterina. Se denomina completa cuando existe compromiso del peritoneo visceral con frecuente extrusión de partes fetales en la cavidad peritoneal. La forma incompleta se caracteriza porque la lesión sólo afecta el miometrio, respetando el peritoneo visceral.

7.2 Factores de riesgo

• Cicatrices uterinas.
• Traumatismo uterino.
• Trabajo de parto prolongado.
• Maniobra de Kristeller.

Es infrecuente y se asocia a cesárea anterior, maniobras obstétricas (versión fetal, compresión desmedida del fondo uterino), traumatismos, (accidentes automovilísticos, heridas a bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporción cefalo pelviana.

7.3    Diagnóstico y manejo clínico

Los signos clásicos son: dolor abdominal brusco, sufrimiento fetal agudo, sangrado genital, shock, detención del trabajo de parto (elevación de la presentación al realizar tacto vaginal), palpación fácil de partes fetales por vía abdominal y muerte fetal. El signo más frecuente de sospecha, es la alteración del registro de la frecuencia cardíaca fetal. Su diagnóstico anteparto obliga a una cesárea de urgencia.

Ante el hallazgo de un útero roto, la decisión de practicar una histerectomía debe estar basada en la integridad del órgano y en la percepción razonable de que se dejará un útero que no requerirá reintervenciones por hemoperitoneo. La histerectomía subtotal es una alternativa razonable cuando existen dificultades técnicas o el equipo quirúrgico no es experimentado. Sin embargo, es esencial que el mismo equipo comprometa a la mujer a seguir un programa de pesquisa de patología cervical en forma adecuada. En mujeres con paridad cumplida, es recomendable practicar una salpingoligadura bilateral si se ha decidido conservar el útero.