III.   COMPLICACIONES DEL EMBARAZO GEMELAR

1. Introducción

El embarazo múltiple es una entidad que ha ido en aumento los últimos 20 a 30 años a causa del desarrollo progresivo de técnicas de fertilización asistida (TRA) y del aumento de la edad materna. Las TRA han logrado incrementos variables de embarazos múltiples, dependiendo del grado de complejidad de la técnica utilizada. El uso de inductores de ovulación ha demostrado aumentar en 20% los embarazos gemelares bicigotos, mientras que el uso de técnicas de alta complejidad como la fertilización in vitro (FIV) ha demostrado incrementar hasta 10 veces los embarazos gemelares (tanto bi como monocigotos). Esto ha llevado a diversos países a plantear la transferencia de un embrión como un método de disminuir este problema.

La incidencia de embarazos gemelares varía en distintas zonas geográficas, con frecuencias de 1 de cada 80 a 100 embarazos (1%). Sin embargo, actualmente se describen tasas de hasta un 3%.  Desde el punto de vista de la cigocidad, los gemelos bicigotos poseen una incidencia de 1%, mientras que los monocigotos poseen una incidencia constante de 3,5 x 1.000 nacimientos, siendo un tercio de este grupo monocoriales.

El embarazo múltiple es un embarazo de alto riesgo fetal, pues tiene, entre otros problemas, mayor incidencia de prematurez, restricción del crecimiento fetal, malformaciones congénitas y muerte fetal in útero comparado con las gestaciones únicas.

Existen además complicaciones únicas de los embarazos gemelares como: crecimiento discordante, muerte in útero de alguno de los gemelos, síndrome de transfusión feto-fetal, gemelos monoamnióticos y secuencia de perfusión arterial reversa en uno de los gemelos, que también dan cuenta de un mayor riesgo de estos embarazos. Por otra parte, se ha demostrado en embarazos gemelares que existe un mayor riesgo de morbimortalidad materna.

2. Importancia de realizar el diagnóstico precoz de corionicidad

El diagnóstico ecográfico precoz de corionicidad es lo que señalará el pronóstico y el manejo de los embarazos gemelares. Recomendación B.

Existe clara evidencia que el diagnóstico de embarazo gemelar mejora con el uso rutinario de la ultrasonografía. Lo mismo ocurre con el diagnóstico de corionicidad, estimándose que en el primer o segundo trimestre (< 16 semanas) la ultrasonografía determinará la corionicidad en el 100% de los casos.

El momento ideal para evaluar la corionicidad de un embarazo gemelar es entre las 11 y las 14 semanas.La corionicidad es lo que dará el pronóstico en estos embarazos.

Los embarazos gemelares se clasifican según corionicidad y amniocidad en bicoriales biamnióticos, monocoriales biamnióticos, monocoriales monoamnióticos y siameses.

3. Manejo general de los embarazos gemelares

El control y seguimiento prenatal de estos embarazos, debe realizarse en policlínicos con especialistas en embarazos gemelares, esta estrategia mejora la morbi mortalidad materna e infantil. Recomendación C.

4. Complicación más importante de este tipo de embarazo

El parto prematuro es la complicación más frecuente e importante.

La medición de longitud cervical por ecografía transvaginal, es capaz de detectar acortamiento cervical como predictor de parto prematuro. Recomendación B.

La medición de la presencia de fibronectina fetal es capaz de predecir riesgo de parto prematuro. Recomendación C.

Para la predicción de parto prematuro en embarazos gemelares, existe buena evidencia, avalando la detección del acortamiento cervical por examen digital o por medición ultrasonográfica, como buen predictor del riesgo de parto prematuro. Existe también buena evidencia de que la presencia cervicovaginal de fibronectina fetal (FF), predice un mayor riesgo de parto prematuro, sin embargo, no existen estudios intervencionales bien diseñados para indicar la incorporación del tamizaje rutinario de FF al manejo prenatal de embarazos gemelares.

El reposo en cama ambulatorio o con la mujer hospitalizada, no disminuye el riesgo de parto prematuro.  Recomendación A.

El uso de cerclaje de rutina no disminuye el parto prematuro. Recomendación A.

Se han descrito diversas conductas orientadas a prevenir el parto prematuro,

Por largo tiempo se recomendó el reposo en cama en el hogar o en el hospital para disminuir la tasa de prematurez, sin embargo, los estudios han demostrado que el reposo en cama en el hospital no disminuye la tasa de parto prematuro o la mortalidad perinatal en los gemelares. Por lo señalado anteriormente la hospitalización para reposo en cama como conducta rutinaria no es recomendable. Tampoco existe evidencia que apoye la restricción de actividades o abandono del trabajo.

No se ha demostrado que el cerclaje profiláctico de rutina disminuya el parto prematuro, más bien existe evidencia moderada en contra.  Finalmente, el uso de tocolisis profiláctica con betamiméticos fue analizado en una revisión sistemática publicada en la Cochrane Library en 2008, los autores concluyeron que no hay evidencia suficiente para apoyar o desaconsejar su uso como una estrategia de prevención del parto prematuro en gemelares.

El uso de progesterona no disminuye el riesgo de parto prematuro en embarazos gemelares. Recomendación A.

No existe consenso, respecto al uso de progestinas para prevenir el parto prematuro en embarazos gemelares. Todas las publicaciones hasta la fecha no han mostrado su beneficio. No se recomienda la administración de progestinas de forma rutinaria.

En cuanto al uso de corticoides ante la posibilidad de parto prematuro inminente, los estudios randomizados sobre el uso de corticoides han sido en embarazos únicos, no existen estudios específicos en población de embarazos múltiples, no existe una razón biológica por la cual estos fármacos no beneficiarían a fetos en embarazos gemelares, de modo que las pautas de administración deben seguir las de embarazos únicos.

Complicaciones propias de los embarazos gemelares monocoriales

Las complicaciones asociadas a los gemelos monocoriales, son las siguientes:

• Síndrome de Transfusión Feto-fetal (STFF): incidencia 1 – 3 x 100.000 RNV.
• Secuencia Anemia Policitemia (SAP): incidencia 3 a 5% de gemelos monocoriales (espontáneo), 2 a 13% post laser por STFF (iatrogénico).
• Restricción de Crecimiento Fetal Selectiva (RCFs): incidencia 11 a 14% de gemelos monocoriales.
• Secuencia Perfusión Arterial Reversa (TRAP): incidencia 1 en 35.000 embarazos, 1% de gestaciones monocoriales.
• Muerte intrauterina del co-gemelo: incidencia 12% de las gestaciones monocoriales.

5. Diagnóstico de las complicaciones asociadas a los embarazos monocoriales

Sindrome de transfusión Feto-Fetal (STFF)

Es una entidad de diagnóstico ecográfico antenatal que requiere la presencia de oligoamnios (bolsillo vertical máximo BVM ≤ 2cms) y polihidramnios (BVM ≥ 8 cms) en el feto donante y receptor respectivamente, con disminución o ausencia de visualización de la vejiga del feto donante.

La clasificación actual se basa en los criterios descritos por Quintero et al. Diversos autores han intentado incorporar a la práctica clínica nuevas clasificaciones basándose fundamentalmente en la evaluación de la función miocárdica fetal sin embargo, aún no han logrado validarse por falta de estudios prospectivos.

Tabla 1: Clasificación de STFF según Quintero

La evaluación ecográfica entre 11-14 semanas es capaz de identificar aquellos embarazos de más riesgo de presentar STFF. Recomendación C.

Durante el primer trimestre se han podido identificar hallazgos sugerentes de STFF en el examen de rutina a las 11+0 – 13+6 semanas. Matías et al demostraron que la combinación de la presencia de ductus venoso anormal en alguno de los gemelos, combinado con una discordancia de la translucencia nucal Transfusión Nucal (TN) ≥ 0,6mm intergemelar se asocia a un riesgo relativo de STFF de 21 (IC 95% 5,47 – 98,33) (19)

6. Síndrome de Anemia Policitemia (SAP)

Definición: discordancia severa en la concentración de hemoglobina fetal entre ambos fetos, secundario a comunicaciones vasculares placentarias unidireccionales arterio-venosas en vasos de pequeño calibre, sin discordancia de líquido amniótico. El diagnóstico puede ser antenatal o postnatal (tabla 2).

Tabla 2: Criterios diagnósticos de SAP

7. Restricción de Crecimiento Fetal selectiva (RCFs)

Se define como la presencia de un gemelo con un peso estimado inferior al percentil 10, según la curva de edad gestacional. La presencia de una discordancia >25% entre ambos gemelos puede observarse pero no es necesaria para el diagnóstico. El grado de discordancia se determina con la fórmula: (A – B)*100 / A (siendo A el gemelo de mayor peso y B el gemelo de menor peso).

La RCFs se clasifica según los hallazgos del Doppler en la arteria umbilical del feto afectado (tabla 3).

Tabla 3: Clasificación de la RCFs según hallazgos del Doppler

Secuencia Perfusión Arterial Reversa  TRAP

Corresponde a la situación extrema del STFF, caracterizándose por el flujo sanguíneo desde la arteria umbilical del gemelo bomba hacia la arteria umbilical del gemelo receptor (acárdico) en sentido retrógrado, secundario a comunicaciones arterio-arteriales, retornando la sangre al gemelo bomba por comunicaciones veno-venosas. El traspaso de sangre poco oxigenada al feto receptor trae como consecuencia la alteración del desarrollo de estructuras como cabeza, corazón y extremidades superiores.

Siempre considerar la posibilidad de desarrollo de TRAP posterior a la muerte de un gemelo durante el primer trimestre en gestaciones monocoriales.

8.  Evidencia actual relacionada al manejo antenatal de las distintas complicaciones de las gestaciones monocoriales

Seguimiento y Tratamiento

Sindrome de transfusión Feto-Fetal (STFF)

El tratamiento de elección para el STFF es la coagulación laser de vasos placentarios. Recomendación A.

Una vez diagnosticado un STFF, el seguimiento dependerá de la etapa y la edad gestacional. No existen estudios randomizados que demuestren la periodicidad óptima de la evaluación ecográfica y Doppler. La Sociedad de Medicina Materno-Fetal americana recomienda control semanal con Doppler de ambos fetos y evaluación de líquido amniótico:

• Etapas II, III y IV: Senat M et al, randomizaron a 72 mujeres de menos de 26 semanas con STFF a fotocoagulación láser y 70 mujeres tratadas con amniodrenaje, demostrando que el láser se asoció a sobrevida significativamente mayor y menor morbilidad neurológica severa. Existe evidencia reciente que la terapia láser, al igual que el amniodrenaje, podría ser efectiva en STFF diagnosticadas sobre las 26 semanas de gestación. En un análisis retrospectivo demostraron que la terapia láser sobre las 26 semanas se asoció a menos morbilidad neonatal severa que el amniodrenaje pero con resultados semejantes de sobrevida. Valsky et al, a su vez compararon la sobrevida de fetos con STFF realizada entre las 26+0 y 28+6 semanas con aquellas realizadas antes de las 26 semanas, demostrando tasas de sobrevida semejantes. Se necesitan estudios randomizados que apoyen la terapia láser sobre las 26 semanas.
• Etapa V: no existen estudios randomizados que evalúen el manejo de embarazos con STFF y muerte de un gemelo (ver manejo “Muerte intrauterina del co-gemelo”).

Síndrome Anemia-Policitemia (SAP)

No existe evidencia en el manejo óptimo de esta patología.

Todo embarazo gemelar afectado por STFF que haya sido tratado con fotocoagulación láser, debe ser evaluado periódicamente con Doppler de ambos gemelos en busca de signos sugerentes de SAP, sin embargo, aún no hay consenso en la periodicidad. Hasta la fecha no existen estudios randomizados ni multicéntricos que evalúen el manejo ideal de SAP, siendo la evidencia limitada a reporte de casos o series de casos.

El uso de transfusiones intravasculares (TIV) fetales en el feto anémico no ha demostrado mejorar el pronóstico, incluso asociándose a complicaciones en el gemelo poliglobúlico por transfusión excesiva de glóbulos rojos desde el feto anémico.

La fetoscopía láser selectiva no ha demostrado efectividad ya que las comunicaciones vasculares en SAP son de pequeño calibre, no siendo posible identificarlas al momento del procedimiento, asociado a la mayor dificultad técnica por la ausencia de discordancia en líquidos amnióticos. Actualmente está en curso un estudio multicéntrico que busca comparar la técnica de Solomon (no selectiva) con la coagulación selectiva en fetos con STFF y evaluar si la primera se asocia a una menor recurrencia de STFF y menor incidencia de SAP (Solomon Trial).

Restricción de Crecimiento Fetal Selectivo (RCFs)

El manejo de la RCFs depende de la clasificación del feto afectado:

• RCFs tipo I: debido al buen pronóstico, progresión infrecuente y a su nula a escasa secuela neurológica neonatal e infantil, el manejo expectante con seguimiento ecográfico semanal o bisemanal en busca de progresión al tipo II ha sido planteado como una buena estrategia. En caso de mantener Doppler normal, mantener embarazo hasta cercano al término.
• RCFs tipo II: este grupo se asocia a un deterioro precoz intraútero en aproximadamente el 90% de los casos, con tasas elevadas de mortalidad tanto del feto afectado (29%) como del feto sano (22%). Reporte de casos han demostrado que el deterioro precoz observado requiere frecuentemente interrupción a las 30 semanas. Sin embargo, debido a las comunicaciones vasculares intergemelares, el deterioro es más lento que en embarazos únicos con Doppler umbilical reverso, siendo peor predictor de muerte fetal que el Ductus venoso (DV). Expertos consideran que ante DV normal, un seguimiento ecográfico semanal con Doppler es razonable, y controles más estrictos si hay alteración venosa fetal. El manejo activo con fotocoagulación láser de las comunicaciones vasculares pudiera plantearse asumiendo un riesgo elevado de mortalidad intrauterina del gemelo RCF (45% vs 41% en manejo expectante) debido a la pérdida de comunicaciones vasculares que compensan en parte su trastorno hemodinámico.  Chaouhi et al evaluaron recientemente a 45 mujeres con RCFs y demostraron que la ligadura del cordón del gemelo RCF ofrece las tasas más altas de sobrevida del gemelo normal en comparación con la fotocoagulación láser de la placenta (90,9% vs 74% respectivamente). A falta de estudios randomizados sobre la terapia más adecuada, la consejería y decisión de los padres debe ser fundamental en la toma de decisión.
• RCF tipo III: el manejo puede ser expectante o activo. No existen estudios randomizados que establezcan la mejor terapia en RCFs con flujo reverso intermitente umbilical. Opinión de expertos plantean que el manejo expectante debe ser similar al tipo II, seguimientos ecográficos con Doppler semanal si Doppler venoso es normal, o seguimientos más frecuentes con alteraciones venosas iniciales. El manejo activo con mejores resultados de sobrevida del gemelo sano es la coagulación del cordón del gemelo RCF. La fotocoagulación láser se asocia con tasas muy elevadas de mortalidad del feto afectado (75%) durante la primera semana post procedimiento, pero con reducción significativa de mortalidad del gemelo sano.

Secuencia TRAP

El tratamiento de elección es la coagulación vascular del feto arcádico. Recomendación B.

No existe evidencia tipo I que establezca la periodicidad de los controles ecográficos en gemelos TRAP para disminuir la tasa de mortalidad del gemelo bomba. El diagnóstico de TRAP durante el primer trimestre ha demostrado tasas de mortalidad de 33% del gemelo bomba en el intervalo diagnóstico-fetoscopía. Diversos estudios han establecido que el mejor momento para realizar la oclusión vascular del feto acárdico es la semana 16 a 18. Las opciones terapéuticas descritas son la oclusión vascular del cordón (ablación láser, coagulación monopolar o bipolar y embolización) y la coagulación intrafetal (instilación de alcohol, coagulación láser o bipolar). Un estudio comparó ambas técnicas, demostrando que la coagulación intrafetal se asocia con edades gestacionales al parto mayores, tasas menores de rotura de membranas y menores tasas de fracaso. Un estudio reciente no demostró diferencias significativas de sobrevida entre ablación con alcohol intrafetal o coagulación del cordón (60% y 50% respectivamente), siendo consideradas ambas técnicas como alternativas válidas.

9. Muerte Intrauterina del co-gemelo

En presencia de muerte de un gemelo en gestación monocorial se recomienda la evaluación con Doppler de ACM dentro de las primeras 24 horas del diagnóstico. Recomendación B.

Una revisión sistemática de seguimiento prospectivo de casos, demostró que la muerte de un gemelo monocorial posterior al primer trimestre se asocia a un 12% de mortalidad del segundo gemelo, 18% de secuela neurológica y 68% de prematuridad. Hasta la fecha no existen estudios prospectivos randomizados que evalúen el mejor manejo del feto sobreviviente en caso de muerte de un gemelo monocorial. Senat el al evaluaron a 20 gemelos con STFF, con Doppler de ACM dentro de las 24 horas de la muerte de un gemelo, identificando 10 casos con anemia fetal severa que requirieron transfusión intrauterina (TIU). Seguimiento a un año de vida en una serie de casos de STFF con muerte de un gemelo y con TIU dentro de las 24 horas siguientes, ha demostrado un desarrollo neurológico normal en 66,7% de los casos (4/6). La TIU se plantea como una alternativa válida en gestaciones monocoriales con STFF y muerte de un gemelo con alteración del Doppler de ACM dentro de las 24 horas de la muerte.

Momento más indicado para el parto en las gestaciones gemelares monocoriales complicadas

STFF

No existen estudios randomizados ni consensos que definan el mejor momento del parto en embarazos afectados por STFF. Un comité de expertos recomienda que en Etapas I y II, con seguimiento periódico normal, el mejor momento del parto debe ser entre las 34 y 37 semanas. En Etapas III y IV sin otra complicación asociada el parto debiera ser entre las 32 y 34 semanas previo uso de corticoides.

SAP

No existen estudios randomizados ni consensos que definan el mejor momento del parto en embarazos afectados por SAP. Basados en reportes de casos, algunos grupos proponen el manejo según la edad gestacional al diagnóstico. En embarazos afectados menores a 30 semanas, se recomienda realizar Transfusión Intrauterina (TIU) al gemelo anémico con el fin de aumentar la edad gestacional (no más de dos TIU por el riesgo de poliglobulia del gemelo receptor), en gestaciones de más de 30 semanas se sugiere la administración de corticoides y su posterior interrupción.

RCFs

No existen estudios randomizados ni consensos que definan el mejor momento del parto en embarazos afectados por RCFs. Evidencia en estudios de casos ha demostrado que la evolución de gemelos con RCFs etapa I con control ecográfico estricto, permite una interrupción electiva alrededor de las 34 – 35 semanas. En RCFs etapa II el momento de la interrupción va a ser dependiente del deterioro del DV. Opinión de expertos plantean la interrupción si es diagnosticado después de las 28 semanas, previo uso de corticoides. En RCFs etapa III expertos plantean la interrupción a las 32 – 34 semanas.

Secuencia TRAP

No existen estudios randomizados ni consensos que definan el mejor momento del parto en embarazos afectados por TRAP. El momento de interrupción sólo ha sido descrito en reporte de casos, fluctuando entre las 31 y 36 semanas a causa de deterioro hemodinámico del feto bomba. Sin embargo, si no hay deterioro del gemelo bomba, el embarazo puede evolucionar hasta el término.

Muerte Intrauterina del co-gemelo

No existen estudios randomizados ni consensos que definan el mejor momento del parto en embarazos afectados por la muerte de uno de los gemelos. Se ha demostrado en serie de casos que la edad gestacional al parto del gemelo sobreviviente fluctúa entre las 28 y las 40 semanas, siendo determinante en la decisión de la interrupción, el compromiso hemodinámico fetal.

Flujograma 1: Enfoque integral de gestaciones monocoriales desde el primer trimestre de embarazo 

 Flujograma 2: Manejo del Síndrome de Transfusión Feto-Fetal diagnosticado antes de las 26 semanas

 Flujograma 3: Manejo de la secuencia Restricción Fetal Selectiva

Flujograma 4: Manejo de la secuencia TRAP