III. RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO  INTRAUTERINO

1. Introducción

La Restricción del Crecimiento Fetal Intrauterino (RCIU) constituye una de las principales complicaciones del embarazo, asociándose con un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal, asimismo se asocia a efectos negativos a largo plazo que se extienden hasta la vida adulta. En la actualidad existe una clara evidencia de que las alteraciones de la curva de crecimiento en etapas tempranas del desarrollo humano es un factor de riesgo importante para el desarrollo de un grupo de enfermedades crónicas, que incluyen enfermedades cardiovasculares y diabetes. Por lo tanto, el feto con restricción de crecimiento representa una enorme carga tanto para el individuo afectado como para la sociedad. Velar por el bienestar fetal y determinar el momento óptimo para el parto del feto con restricción de crecimiento, es un objetivo primordial del obstetra. La etiología de la RCIU es variada y envuelve una diversidad de procesos patológicos. Esta patología se considera una condición multifactorial donde están incluidos aspectos fisiopatológicos fetales, placentarios y maternos, entre los que se destacan reducción de nutrientes y disponibilidad de oxígeno, ingestión de drogas, disminución de la masa y flujo placentario, infección congénita y anomalías cromosómicas. Muchos aspectos de este complejo problema aún no están claros, una proporción significativa de los fetos con crecimiento restrictivo no son identificados antes de nacer, y la terapéutica preparto eficaz para prevenir o corregir el déficit de crecimiento sigue siendo difícil de alcanzar. La identificación temprana de la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es fundamental en el intento de reducir la mortalidad y la morbilidad asociada a este problema.

2. Definiciones

La Restricción de Crecimiento Intrauterino se ha definido como la incapacidad de lograr un crecimiento intrauterino óptimo dado por su potencial genético.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha optado por definir RCIU como ‘’un feto con un peso estimado por debajo del décimo percentil para la edad gestacional’’, porque la mortalidad y la morbilidad perinatal aumentan cuando el peso al nacer es inferior a este percentil.

Existe una limitación fundamental en la definición de RCIU por normogramas específicos por edad gestacional; y es que no todos los fetos pequeños tienen restricción de crecimiento, algunos son sólo constitucionalmente pequeños para la edad gestacional (PEG).

Cómo diferenciar fetos con RCIU verdadera y fetos PEG

Basados en las diferentes recomendaciones internacionales deben considerarse RCIU los fetos con las siguientes características:

• Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de compromiso fetal que incluyen anormalidades de la circulación feto placentaria identificadas por Doppler, disminución del líquido amniótico o alteraciones en las pruebas de bienestar fetal (Perfil biofísico fetal, monitoreo no estresante).
• El feto con un peso inferior al percentil 3 para la edad gestacional calculado por ecografía.
• Feto con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2,5 para la edad gestacional sin alteraciones de otros parámetros biométricos.

Un feto pequeño para la edad gestacional (PEG) es aquel cuyo peso fetal está entre el percentil 3 y 10, muestra una valoración anatómica por ultrasonido normal, presenta pruebas de bienestar fetal normales y al realizar una valoración prospectiva persiste en similares percentiles de crecimiento.

3. Clasificación

• Según proporcionalidad del cuerpo: simétrica o asimétrica.
• Según la gravedad del compromiso de crecimiento: severo se define como el peso fetal bajo percentil 3 para la edad gestacional. Esta categorización conlleva peor pronóstico con una mortalidad y morbilidad perinatal sustancialmente mayor.
• Según momento de aparición: La RCIU precoz es aquella que se diagnostica antes de la semana 28 de gestación.

4. Etiología

Las causas de RCIU las podemos agrupar de acuerdo al mecanismo de daño en: Hipóxicas, malformaciones, infecciones, y eventualmente a una variante normal del crecimiento fetal, es decir fetos que cumpliendo a cabalidad su potencial genético de crecimiento, se encuentran bajo el percentil 10. Las condiciones asociadas o que representan un incremento en el riesgo de presentar RCIU se encuentran en la tabla 1.

Tabla 1: Etiología de RCIU

5. Diagnóstico

El ultrasonido es el método más preciso y sensible para la identificación de fetos con RCIU. Para realizar el diagnóstico de RCIU es fundamental tener una estimación lo más exacta posible de la edad gestacional.

6. Prevención primaria de RCIU

¿Se puede evitar el desarrollo de RCIU?

Existen numerosos factores de riesgo que pueden contribuir al desarrollo de RCIU, sobre los que teóricamente podría ser posible alguna intervención previa para disminuir el riesgo.

Alrededor de 45% de los factores de riesgo descritos para RCIU corresponden a características maternas.

Los resultados perinatales adversos en embarazos previos se asocian frecuentemente con mayor riesgo de RCIU en el embarazo actual, destacan:

• Recién nacido previo con RCIU: El antecedente de una RCIU sin diagnóstico etiológico implica una tasa de recurrencia del 20% en el embarazo siguiente.
• Muerte fetal en embarazo previo: más de la mitad de los fetos muertos sin anomalías visibles se encuentran asociados a RCIU.
• Antecedente de preeclampsia/eclampsia en embarazo previo: en especial cuadros de preeclampsia severos y lejos del término.

Tomando en cuenta solamente las características maternas mencionadas, se describe una tasa de detección para RCIU en población de bajo riesgo del 34% para una tasa de falsos positivos (TFP) del 10%.

• La modificación del estilo de vida, la disminución de las carencias nutricionales y el abandono del consumo de tabaco, alcohol y drogas psicotrópicas son medidas generales que pueden impactar en el peso fetal. Recomendación C.

Tabaquismo: El consumo de tabaco se ha asociado a un incremento del 35% del riesgo de padecer RCIU.

Obesidad: El índice de masa corporal (IMC) previo a la gestación mayor de 29 aumenta 4 veces el riesgo de RCIU.

• Toda mujer que aspire a quedar embarazada (particularmente si presenta antecedentes de RCIU severo lejos del término, preeclampsia, cardiopatías, enfermedades renales, diabetes pregestacional, colagenopatías o trombofilias) debería idealmente ser valorada pre concepcionalmente por un obstetra especialista en medicina materno-fetal (perinatología) o en su defecto por un obstetra con experiencia en alto riesgo obstétrico. Recomendación C.
• Todas las mujeres embarazadas deben recibir educación sobre conductas saludables, tales como la nutrición, la prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS) y el evitar la exposición a agentes medio ambientales potencialmente nocivos para el embarazo y el feto. Recomendación C.

7. Prevención secundaria de RCIU

Para que cualquier medida encaminada a la prevención secundaria de una enfermedad sea eficaz es importante que se dispongan de métodos para la detección precoz de las mujeres de riesgo. La prueba de despistaje debe de ser fácil de realizar, accesible a toda la población, no invasiva y con capacidad de detectar a las mujeres de riesgo con la suficiente antelación como para tener la posibilidad de aplicar un tratamiento preventivo. No existe en la actualidad una prueba diagnóstica que cumpla estas expectativas, sin embargo la prueba que hasta el momento parece ser la que se acerca a estas premisas es la realización del Doppler de las arterias uterinas durante el primer y segundo trimestre de la gestación.

• En mujeres con factores de riesgo establecido, principalmente con antecedentes de preeclampsia grave lejos del término, RCIU severo, trombofilias y enfermedades del colágeno, se ha demostrado que la utilización de ácido acetilsalicílico (Aspirina) 81-100 mg día, permite mejorar el resultado perinatal y disminuir las tasas de preeclampsia, aunque no se ha demostrado que reduzca de manera significativa la incidencia de bajo peso al nacer. Recomendación A.

• En mujeres con factores de riesgo, debe realizarse estudio Doppler de arterias uterinas durante la ventana de 11 a 13 semanas + 6 días y seguimiento a las 20-24 semanas. Recomendación B.

En estas mujeres de alto riesgo, la utilización del Doppler de arterias uterinas en la semana 11- 14 y/o en la semana 20-24 de gestación, permite identificar el subgrupo de mujeres que van a desarrollar un crecimiento fetal restringido más severo y precoz y/o preeclampsia, principalmente grave y lejos del término.

• Una vez detectada la alteración de las arterias uterinas, la utilización de Aspirina inicianda en la semana 11-14 parece disminuir la frecuencia de bajo peso y preeclampsia. Recomendación B.

La combinación del Doppler de las arterias uterinas con los factores de riesgo maternos aumenta de forma importante la sensibilidad y la especificidad del examen.

De forma más reciente, la incorporación de marcadores bioquímicos en la predicción temprana de RCIU ha recibido una considerable atención, su utilidad a nivel poblacional está aún a prueba.

8. Manejo de embarazo con RCIU: Prevención Terciaria de RCIU

El seguimiento del feto con RCIU va a depender de la edad gestacional en la cual se establezca el diagnóstico y del grado de afección fetal.

• Una vez establecido el diagnóstico de RCIU, se debería efectuar una valoración integral en un tercer nivel de atención que cuente con personal obstétrico entrenado, especialistas en medicina materno-fetal y neonatal habituado en el manejo del crecimiento fetal restringido. Se debe realizar una correcta clasificación, búsqueda de las enfermedades maternas o fetales subyacentes y hacer las pruebas de bienestar fetal adecuadas para definir el diagnóstico y el momento óptimo para la finalización de la gestación. Esta conducta es la única que ha demostrado incidir sobre la mortalidad perinatal y la morbilidad a largo plazo. Recomendación B.

El manejo de cada feto con RCIU debe ser individualizado y va a depender de la probable etiología del mismo. El ultrasonido detallado debe ser realizado para detectar defectos estructurales fetales. Es importante la determinación del cariotipo fetal en caso de RCIU precoz (< 20 semanas). La detección de infecciones como varicela, rubéola y citomegalovirus debe ser considerada en los casos de RCIU precoz.

• Una vez descartada la presencia de anomalías estructurales, cromosómicas o infecciosas, se debe brindar un seguimiento seriado que incluya monitorización fetal, vigilancia del índice de líquido amniótico, perfil biofísico fetal y perfil hemodinámico feto-materno. Recomendación B.

De manera didáctica se proponen los siguientes algoritmos de manejo, basados en el grado de disfunción hemodinámica presente al momento de establecer el diagnóstico:

Entre los criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal se consideran los siguientes:

Tabla 2: Manejo según adaptación fetal a la Hipoxia

La actuación del obstetra para decidir el momento del término de la gestación debe radicar en sopesar entre los riesgos de la prematuridad y los riesgos de dejar el feto en un ambiente hostil, que puede llevar a complicaciones a corto y largo plazo.

• Se sugiere la hospitalización de la mujer en los casos de trastornos hipertensivos asociados con el embarazo, cambios en el Doppler sugerentes de asfixia fetal, enfermedades maternas asociadas, dificultad para realizar un adecuado seguimiento ambulatorio o indicación de terminación de la gestación. Recomendación C.
• Los criterios para la inducción de la maduración fetal con esteroides no cambian con respecto a las normas generales (24-34 semanas) y se deben utilizar cuando se piensa finalizar la gestación entre los rangos establecidos. Recomendación A.
• Cuando se decide la interrupción del embarazo por debajo de las 34 semanas de gestación, se recomienda la infusión de sulfato de magnesio para disminuir el riesgo de trastornos del movimiento y de parálisis cerebral infantil. Recomendación A.

Cuando el diagnóstico se realiza antes de las 24 semanas, la conducta es controversial y requiere un manejo interdisciplinario entre Obstetricia, Neonatología y la familia.

Otras medidas para prevención y tratamiento de RCIU

En la literatura mundial, existen investigaciones y estudios aleatorizados publicados, que evalúan el aporte suplementario de oligoelementos, como zinc o magnesio, aceites de pescado con lípidos supuestamente beneficioso al ser difícilmente oxidables. Ninguno de estos estudios ha podido demostrar diferencias razonables como para justificar la administración rutinaria y a la población general de suplementos para prevenir la RCIU.

Aspirina (Acido Acetil Salicílico):

• El tratamiento con Aspirina a bajas dosis hoy en día muestra una eficacia clara en la prevención de la preeclampsia y RCIU de etiología vascular, en las mujeres de alto riesgo. Recomendación A.

Su uso en la población de bajo riesgo no está justificado. Hasta que no se disponga de mayor información, no estaría indicado su uso a dosis más altas ni antes de las 11 semanas de gestación.

Aceite de pescado (Omega 3):

• Los suplementos de aceite de hígado de pescado no son un tratamiento efectivo para la prevención de preeclampsia, pero pudieran generar un efecto benéfico sobre la ganancia ponderal fetal y la prevención de la retinopatía del prematuro. Recomendación C.

Esto se sustenta en la alta concentración de Omega 3 presente en las vainas de mielina a nivel del SNC.

Vitaminas antioxidantes: vitamina E y C:

• No se recomienda en nuestra población la administración rutinaria de estas vitaminas.

Recomendación C.

Los niveles séricos en nuestra población no están estudiados y los resultados en estudios internacionales son diversos.

Aminoácidos:

El consumo de etanol, nicotina, morfina y cocaína afecta notablemente el transporte de aminoácidos de la placenta al feto. Una disminución en la transferencia de aminoácidos a través de la placenta, o una dieta baja en proteínas (desnutrición proteico-calórica), puede ser causa de RCIU.

Por su parte, la L-carnitina es esencial para el transporte de ácidos grasos de cadena larga y de otros ácidos orgánicos a través de la membrana interna de la mitocondria. Se ha determinado una deficiencia de L-carnitina en recién nacidos pretérmino y con diagnóstico prenatal de RCIU.

Hasta ahora, no se ha demostrado que los suplementos nutricionales sean un tratamiento estándar para la restricción del crecimiento intrauterino.

• Algunos complementos como la L-carnitina pueden contribuir a mejorar el pronóstico fetal al disminuir la morbilidad neonatal. Recomendación C.

Varios estudios reportan la utilidad de la L-carnitina como coadyuvante en el tratamiento de la RCIU, planteando un efecto doblemente benéfico: sobre la ganancia ponderal fetal y la reducción del riesgo de distress respiratorio del recién nacido.

Seguimiento Postnatal:

• Se considera indispensable la valoración mediante anatomía patológica de la placenta en los casos de RCIU. Recomendación C.
• La presencia de RCIU severa en forma precoz debe llevar a una valoración materna en el posparto de los posibles factores desencadenantes como son: síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, enfermedades del colágeno, nefropatías y trombofilias. Es aconsejable una visita al especialista en medicina maternofetal o alto riesgo obstétrico para la adecuada consejería y valoración. En estos casos, se desaconseja la utilización de anticonceptivos orales hasta completar el estudio. Recomendación C.
• Los niños con antecedente de RCIU deben ser evaluados durante intervalos regulares, una vez superado el período postnatal, en búsqueda de alteraciones del desarrollo psicomotor. En la vida adulta, se han encontrado alteraciones tales como diabetes, hipertensión y síndrome metabólico; por lo tanto, debería existir una intervención sobre los factores de riesgo cardiovasculares. Recomendación C.