12. Tratamiento según nivel de riesgo cardiovascular

12.1. ESTILO DE VIDA.

Un estilo de vida saludable se asocia a una disminución de la morbi-mortalidad por enfermedades CV, y se recomienda independientemente del nivel de RCV.

 A. Cesación del hábito del tabáquico: Tras 5 años de cesación del hábito, el riesgo de IAM se reduce en un 50% y tras 15 años, se asemeja al de una persona que nunca ha fumado. Esto se logra a través de una intervención costo-efectiva: el modelo ABC (Averiguar, Breve consejo y apoyo a la Cesación. (ANEXO 3).

B. Actividad física: Realizar actividad física de intensidad moderada-vigorosa como mínimo 150 minutos a la semana, idealmente 30 mi­nutos al día, todos los días, reduce la morbi-mortalidad CV a través de la reducción del colesterol LDL (entre 3-6mg/dL), la presión arterial sistólica (entre 2-5mmHg), la diastólica (1-4mmHg) y aumento del colesterol HDL (2.5mg/dL).

C. Dieta saludable: se asocia a reducciones de PA de entre 8-14mmHg, disminuciones de hasta 50% en los niveles de TG, e impacto positivo en DM, HTA, colesterol y peso.

D. Alcohol: Limitar el consumo a un máximo de 1 unidad es­tándar al día en la mujer y 2 unidades en el hombre. En Chile, se considera una porción estándar 14 gramos de alcohol lo que equivale a 1 copa (150mL) de vino al 12%, un vaso (350mL) de cerveza al 5% o 40-50mL de licores fuertes al 40%.

E. Control del sobrepeso y obesidad: Una mayor baja de peso se ha asociado a mejorías en los niveles de colesterol LDL y HDL y reducción de la PA, por tanto disminución del RCV. Reducir tan sólo 5% del peso corporal provoca disminución de la glicemia, TG, HbA1c y del riesgo de de­sarrollo de DM.

12.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

A. DISLIPIDEMIA

• Estatinas: Las más potentes son la atorvastatina y la rosuvastatina, que usadas en dosis máxima pro­ducen reducciones del colesterol LDL de hasta 55%. Así mismo en general aumentan aproximadamente 5% el colesterol HDL y reducen hasta 33% los TG.

Tabla 8.  Clasificación de las estatinas según su capacidad de reducción del colesterol LDL

Si el colesterol LDL es mayor a 190mg/dL, sospechar hipercolesterolemia familiar. En los pacientes con ERC etapa 5 no se recomienda su uso. Están contraindicadas durante el embarazo, y se aconseja suspender 3 meses antes de su planificación. En los adultos mayores, el beneficio cardiovascular se ha demostrado con uso de estatinas en dosis bajas y moderadas.

Efectos adversos de las estatinas: su principal efecto adverso son las miopatías caracterizadas por debilidad muscular proximal y/o mialgias, reportada en hasta el 10% de los pacientes, asociado en ocasiones a un aumento de la creatinfosfoquinasa (CK), por lo que se recomienda medir sus niveles. Si se constata un aumento > a 10 veces el nivel basal suspender el fármaco. Si el aumento es < a 10 veces el valor basal, mantener el tratamiento si los síntomas son tolerables, de lo contrario suspender, y considerar alternativas. Un efecto adverso poco frecuente pero temido es la rabdomiolisis, por lo que debe sospechar.

Tabla 9. Combinación con fármacos que aumentan el riesgo de miopatías. Estatinas mas +1

• Inhibidor selectivo de la absorción de colesterol (Ezetimiba): En dosis de 10mg al día, disminuye el colesterol LDL en alrededor de un 17% y su combinación con una estatina, reduce el colesterol LDL entre un 15 y 20% adicional a la estatina por si sola.

• Fibratos: Disminuyen la secreción y aumentan el catabolismo de partículas ricas en TG. Su mayor efecto es la disminución de los TG en un 35-50% y en menor medida, el aumento del colesterol HDL en un 5-20%. Su uso fundamental es en concentraciones de TG > 500mg/dL dado el riesgo de desarollar de pancreatitis aguda. La combinación estatinas-fibratos se reserva para pacientes con dislipidemia mixtas no controladas con monoterapia y es de resorte de especialista dado la mayor incidencia de miopatías. El uso concomitante de gemfibrozilo y estatinas está contraindicado.

• Los ácidos grasos Omega 3 (ácido eicosapentaenoic (EPA) y ácido docosahexaenoic (DHA)) en dosis de 2 a 6 gramos diarios producen una disminución de los TG entre 25 y 45%.

B. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Considerando que la HTA es un FR mayor modificable de ECV, y cuantitativamente el principal FR de mortalidad prematura por estas enfermedades, su control es fundamental para disminuir el RCV. Se estima que la reducción de la PA reduciría el riesgo de IAM en un 20-25%, de ataque cerebro­vascular en 35-40% y de ICC en 50%.

Tabla 10. Conducta terapéutica en personas con niveles elevados de PA según nivel de RCV.

C. DIABETES

Tabla 11. Conducta terapéutica en personas con DM

En adultos mayores (> 80 años) hay dos hipoglicemiantes insulino-sensibilizadores con muy bajo riesgo de hipoglicemias, la metformina (ampliamente usada y bien tolerada, aunque puede producir intolerancia digestiva y su dosis o indicación debe limitarse si hay reducción de la función renal) y las tiazolidine­dionas (TZD), aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca y de fracturas óseas, su uso se limita a especialistas. Drogas más seguras son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (gliptinas) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), que no producen hipoglicemias.

D. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: Los agentes bloqueantes del sistema renina angiotensina, los IECA y ARA II, constituyen la base del tratamiento antihipertensivo farmacológico en pacientes diabéticos y no diabéticos con RAC≥ 30 mg/g. Su combinación no se recomienda ya que por el contrario se describen efectos adversos como deterioro agudo de función renal o hiperpotasemia.

Tabla 12. Conducta terapéutica en personas con ERC etapa 3b-5 y/o albuminuria moderada/severa

E. ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA: Se deben considerar el riesgo de ataque cerebral hemorrágico y hemorragia digestiva con uso de ácido acetil salicílico (AAS) y otros. El uso de AAS está recomendado en atención secundaria, disminuyendo en un 25% el riesgo de un nuevo evento vascular. En pacientes sin antecedente de ECV, el AAS tiene un rol controversial, quedando su uso a juicio del facultativo en atención primario en pacientes con alto RCV.

Tabla 13. Indicación de AAS según RCV

ADHERENCIA: La adherencia al tratamiento farmacológico en prevención primaria CV es de aproximadamente un 50% y aumenta a 66% en prevención secundaria a los 24 meses de seguimiento independiente del tipo de fármacos y de los efectos secundarios.

 ANEXO 3: 

Modelo de cesación tabáquica: A.B.C.

A. Averigüe (Pregunte)

Pregunte y documente la condición o no de fumador de cada una de las personas. En el caso de que hayan dejado de fumar recientemente, su estado deberá ser controlado y puesto al día regularmente en la historia clínica.

Todas las personas que concurren a un servicio de salud deben ser interrogadas acerca de si con­sumen algún producto de tabaco. Las respuestas deben ser registradas en su historia clínica. Los registros de cualquier persona que fume, o que haya dejado de hacerlo recientemente, deben ser actualizados regularmente (por lo menos una vez al año).

Ej. ¿Ud. fuma? Respuesta: No. Se le felicita, y se señala la importancia que tiene esta conducta para su salud y entorno familiar.

Ej. ¿Ud. fuma? Respuesta: Si. Se toman las medidas correspondientes señaladas en los párrafos posteriores.

Sistemas simples como recordatorios informáticos, adhesivos en la carpeta del paciente, o la inclu­sión de la situación del fumador como ítem preestablecido en la historia clínica, ayudan a recordar que se pregunte y documente la situación del paciente.

Nota: Se recomienda en esta etapa Preguntar y documentar el consumo de tabaco en todos los pa­cientes. Esta información debe ser actualizada regularmente.

B. Breve consejo o Consejería Breve

Es una intervención simple y corta, de carácter individual, personalizada, de 2 a 3 minutos de dura­ción que se realiza durante las prestaciones del establecimiento, independiente del motivo y tipo de éstas.

Ejemplo:

• Asocie la enfermedad actual del paciente con el hábito de fumar
• Dejar de fumar cuando usted se enferma no es suficiente
• Elija un día para dejar de fumar
• El día anterior no compre cigarros, retire de su alcance los ceniceros.
• Evite las situaciones en las que fumaba
• Revise sus motivos y refuerce su decisión
• Busque apoyo en su familia, amigos compañeros, profesionales de salud para que le ayuden a superar las dificultades. Hágales saber su deseo de no volver a fumar.
• No olvide que dejar de fumar es la cosa más importante para su salud.

Se recomienda adecuar el consejo a la situación del paciente. El consejo puede fortalecerse si se vincula a alguna condición actual del fumador, o a la importancia de proteger de la exposición al humo de tabaco ajeno o de segunda mano, a quienes conviven con él. El consejo breve actúa estimu­lando un intento de cesación. Posiblemente su máxima efectividad sea en los fumadores con menor nivel de adicción.

C. Apoyo a la Cesación Tabáquica

• Apoyo presencial
• Tratamiento farmacológico
• Apoyo telefónico