3. Inmunizaciones en el Posparto

Durante el puerperio, no supone ninguna contraindicación para la administración de vacunas ate- nuadas o inactivadas para la mujer ni el lactante. Las vacunas de virus vivos se replican en la mujer, pero no se ha demostrado su excreción en la leche materna, a excepción del virus de la rubéola. En este caso, el virus no suele infectar al lactante, y si se produce no afecta la respuesta del lactante a la vacunación posterior.

3.1. Definiciones

• Inmunidad: Conjunto de mecanismos de defensa de animales y humanos frente a agentes externos extraños.
• Vacunación: Administración de una vacuna o toxoide.
• Inmunización: Proceso de inducir o proporcionar inmunidad.
• Vacunas: Son productos biológicos, utilizados para obtener inmunización activa de forma ar- tificial. Están constituidas por microorganismos vivos atenuados o muertos, o por productos derivados de ellos, que son inoculados al paciente y que una vez introducidos al huésped, producen respuesta inmune para prevenir enfermedades.
• Toxoides: Son toxinas bacterianas modificadas, convertidas en no tóxicas, pero con capacidad de estimular la formación de antitoxinas.
• Inmunoglobulinas: Soluciones que contienen anticuerpos obtenidos a partir de sangre hu- mana y que son utilizadas para mantener la inmunidad en personas inmunodeficientes o para conseguir la inmunización pasiva.
• Antitoxina: Anticuerpos obtenidos de suero de animales después de la estimulación con de- terminados antígenos y utilizados para proporcionar inmunización pasiva.
• Eficacia de las vacunas: Proporción de vacunados en quienes efectivamente la vacuna provoca reacción inmune celular, producción de anticuerpos o ambas, que sean capaces de proteger luego de recibir el número de dosis recomendadas, en condiciones adecuadas de almacenamiento y aplicadas a la edad recomendada.

3.2. Clasificación de la inmunidad

La inmunidad se puede clasificar en:
• Inmunidad activa natural: es la producida o generada directamente por la enfermedad.
• Inmunidad activa artificial: es la lograda mediante la vacunación. Significa inducción de defensas por la administración de diferentes formas de antígenos (vacunas, toxoides).
• Inmunidad pasiva natural: Es aquella lograda por el paso transplacentario de anticuerpos de la madre al feto.
• Inmunidad pasiva artificial: Es la producida o lograda por el uso o administración de inmunoglobulinas. Protección temporal mediante la administración de sustancias inmunes producidas de forma exógena (inmunoglobulinas).

Aunque la inmunidad más efectiva es la que se produce como respuesta a un microorganismo vivo, generalmente la existencia de una infección por un virus o una bacteria, no es una condición indis- pensable para generar inmunidad. Este es el principio en que se basa la inmunización.

3.3. Vacunas

3.3.1 Clasificación de las vacunas
A. Vacunas vivas o atenuadas: Se producen por la modificación del agente infeccioso “salvaje” en el laboratorio para hacerlo capaz de reproducirse en el ser humano, generando inmunidad, pero sin tener capacidad para producir la enfermedad. La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duración y muy intensa, parecida a la generada por la enfermedad natural. Este tipo de administración, confiere inmunidad tanto humoral como local impidiendo la infección en la puerta de entrada del microorganismo y la consecuente diseminación del mismo.

B. Vacunas muertas o inactivadas: Compuestas por bacterias o virus inactivados o fracciones de los mismos (polisacáridos, proteínas, toxoides, subunidades y otros). En ocasiones los polisacá- ridos se conjugan con proteínas para incrementar la inmunidad.

Pueden ser de tres tipos:
• Virus o bacterias, enteros o totales.
• Toxoides (antígenos segregados con capacidad inmunológica, pero sin toxicidad).
• Fracciones víricas (antígeno de superficie del virus de la hepatitis B) o bacterianas (polisacáridos capsulares).

La respuesta inmunitaria es de menor intensidad y duración que la obtenida con vacunas de mi- croorganismos vivos atenuados. Generan una respuesta de tipo humoral. Ejemplo de estas vacunas: Influenza, polio (IM), tos ferina, hepatitis B, Haemophilus Influenzae tipo B.

3.3.2 Tipo de vacunas

3.3.3 Características de la Vacuna Ideal

• Debe mimetizar una respuesta inmune similar a la infección natural
• Debe ser efectiva
• Con efectos secundarios mínimos
• Con inmunidad persistente a largo plazo
• Existir en dosis única y compatible con otras vacunas
• Poco o no invasora
• De administración precoz
• Ser estable a temperatura ambiente
• De fácil producción y accesible económicamente

3.3.4 Técnicas de aplicación de vacunas
Con el fin de garantizar una adecuada aplicación de vacunas, se debe tener en cuenta:
• Utilizar jeringas desechables nuevas, con volúmenes y agujas adecuadas.
• Manipular vacunas, jeringas y agujas con técnicas asépticas.

• Evitar la aplicación en áreas o zonas eritematosas, induradas o dolorosas.
• La aguja con la que eventualmente se reconstituye una vacuna debe ser distinta a la utilizada para su aplicación.
• Limpiar la piel del sitio donde se va a inyectar la vacuna con solución salina o agua estéril y secar con algodón o dejar secar al aire ambiente.
• Introducir la aguja en el sitio de la aplicación, aspirar y verificar la presencia de sangre, si esto ocurriera, retirar la aguja y seleccionar un sitio aledaño.
• Cuando se administre de forma simultánea más de una vacuna, se debe utilizar una jeringa para cada una e inocularlas en sitios anatómicos diferentes a menos que se aplique una vacuna tetravalente o pentavalente.
• Si por alguna razón, una vacuna aplicada por vía intramuscular o subcutánea se enquista, se deberá repetir la dosis.

3.3.5 Dosificación de las vacunas:
Las dosis recomendadas de las vacunas dependen de las consideraciones teóricas, estudios y expe- riencias clínicas. La administración de dosis menores a las recomendadas o el administrar por la vía equivocada, puede resultar en que la protección no sea la adecuada.
De igual manera, no se debe exceder la dosis máxima recomendada, ya que esto no garantiza una mejor respuesta y en cambio puede resultar peligroso para el receptor debido a la excesiva concentración local o sistémica de antígenos.

3.3.6 Reacciones adversas tras la vacunación
Las reacciones adversas pueden ser de tres tipos:
• Locales: dolor y enrojecimiento en el lugar de la inyección en más del 50% de las personas vacunadas. Es más frecuente que aparezca en las vacunas inactivadas y en aquellas que contienen coadyuvantes. Ocurre en horas y generalmente son autolimitadas.
• Sistémicas: fiebre, malestar mialgias, dolor de cabeza, pérdida del apetito y otras. Se asocian con mayor frecuencia a la aplicación de vacunas inactivadas.
• Alérgicas: producidas por el propio tipo de antígeno de la vacuna o por algún componente de la misma (conservantes, estabilizantes y otros). Son muy infrecuentes.

3.3.7 Contraindicaciones y precauciones generales durante la vacunación

Las contraindicaciones, guardan relación con situaciones particulares del potencial receptor de la vacuna, no con la vacuna en sí. (Ejemplo de ello es la vacuna anti influenza que está contraindicada en personas alérgicas severas a la proteína del huevo).

Las precauciones se relacionan con personas que tienen altas posibilidades de desarrollar serios efectos adversos tras una vacunación o aquellas en las que está comprometida la capacidad de pro- ducir una adecuada respuesta inmunológica frente a la vacuna. (Ejemplo de ello es la aplicación de la vacuna contra el sarampión en personas que tengan inmunidad pasiva frente a dicha enfermedad a consecuencia de una transfusión reciente. Esta contraindicación desaparecerá al cabo de un tiempo).

Existen solo dos contraindicaciones absolutas para la vacunación:
• Reacción anafiláctica frente a algún componente de la vacuna o tras una dosis previa de la vacuna. Esto contraindica la posibilidad de dosis adicionales de dicha vacuna.
• Desarrollo de encefalopatía en los 7 días posteriores a la vacunación contra coqueluche.

Dentro de las contraindicaciones temporales o relativas para la vacunación se encuentran:
1. Enfermedad aguda moderada o severa (cualquier vacuna).
2. Recepción reciente de productos sanguíneos, conteniendo anticuerpos (vacunas vivas inyectadas.)
3. Embarazo: durante el embarazo están contraindicadas las vacunas vivas. Aunque no está demostrado que las vacunas produzcan daño fetal. Como norma de precaución deben evitarse las vacunas inactivadas durante el primer trimestre.
4. En personas inmunocomprometidas, las vacunas vivas pueden resultar peligrosas, dada la po- sibilidad de replicación (inmunodeficiencias, leucemia, linfoma, tumores malignos, corticote- rapia, inmunosupresores, radioterapia y otras).
La vacunación en estas personas estará indicada sólo por especialistas.

Falsas contraindicaciones para la vacunación
No existen contraindicaciones para la vacunación, en caso de coincidir con:
• Tratamiento antibiótico.
• Convalecencia o exposición a enfermedades.
• Lactancia materna.
• Prematuridad.
• Alergias a otros productos que no pertenecen a las vacunas.
• Historia familiar de inmunosupresión (salvo para polio oral).
• Prueba de la tuberculina.
• Vacunación múltiple.
• Enfermedades leves (fiebre leve, infección respiratoria, otitis media, diarrea).

3.3.8 Protocolo de actuación durante la vacunación
• Comprobar que no existe contraindicaciones, establecidas para cada una de las vacunas co- rrespondientes.
• Comprobar mediante registro escrito, calendario de vacunación vigente si corresponde.
• Informar correctamente al receptor de la vacuna, acerca de las ventajas de la vacunación, así como también de las posibles reacciones adversas.
• Si el receptor es menor de edad, informar a sus padres o tutores legales.
• Asegurarse que el preparado o vacuna elegida, es el correcto (tipo, dosis, fecha de caducidad del producto).
• Técnica de vacunación correcta: elección del lugar anatómico adecuado. Utilizar la técnica y el material correcto para la vacunación (calibre y longitud de aguja adecuados, zona de inyección y ángulo correcto).

• Disponer del material, conocimiento y entrenamientos adecuados para actuar frente a una reacción adversa aguda y grave tras una vacunación.
• Registro de la vacunación: dejar por escrito constancia del nombre completo de la persona vacunada, edad, tipo de vacuna administrada, fecha de vacunación, marca comercial y número de lote de la vacuna, así como también los datos indicativos del profesional que realiza el acto de vacunar. Notificar en el caso de sospecha de reacción adversa ante una vacuna, al servicio de fármaco vigilancia del lugar geográfico correspondiente.
• Conservación adecuada de las vacunas para asegurar y garantizar la estabilidad y la eficacia de las vacunas. Estas deben resguardarse en refrigeradores entre +2 y +8 º C. No deben congelarse.

3.3.9 Vacunación en el puerperio
Ni las vacunas inactivadas, ni las vivas atenuadas, administradas a la mujer que amamanta, afectan la seguridad de la mujer ni la de su hijo.
La lactancia materna tampoco afecta negativamente la vacunación, ni constituye contraindicación para vacuna alguna.
El único virus que se ha aislado de la leche materna, es el virus de la rubéola, pero aun así no existen pruebas de que esto pueda afectar o ser perjudicial para el niño.

Existen datos limitados que indican que la lactancia materna pueda reforzar la respuesta de algunos antígenos de las vacunas.
Dado las reservas sobre la vacunación durante el embarazo, sobre todo con microorganismos vivos, la lactancia constituye un período que puede resultar de interés al tratarse de una situación fisioló- gica, que no afecta a la seguridad de las vacunas administradas en la mujer o en el niño.

Hace años se consideraba una contraindicación la vacunación de una mujer que amamanta, debido a que se pensaba que los componentes de las vacunas podían transmitirse al niño a través de la leche. Sin embargo, en la actualidad se ha demostrado, que la lactancia materna no supone una contrain- dicación para vacunar con cualquiera de las vacunas disponibles hoy en día. Aunque los virus conte- nidos en las vacunas, a virus vivos puedan multiplicarse en el organismo materno, en la mayoría no se ha demostrado que se excreten con la leche humana. (Con excepción del virus de la rubéola hasta ahora no considerado perjudicial).
Las vacunas restantes, tanto atenuadas, inactivadas, recombinantes, fraccionadas, de polisacáridos, conjugadas o los toxoides no tienen riesgos para la mujer o para el niño, si se administran durante la lactancia.

Por otro lado, el niño que se amamanta, puede recibir cualquiera de las vacunas del calendario na- cional de vacunación, incluso algunos datos indican que la respuesta inmunológica post-vacunación, podría ser mayor en niños con lactancia materna, frente a niños con lactancia artificial.

Varicela

Las puérperas que refieran no haber tenido varicela, podrían estudiarse inmunológicamente (IgG específica para varicela) y vacunarse las susceptibles.
Cuando la varicela materna aparece en los 5 días previos al parto o en los 2 días subsiguientes (inicio de la viremia), el riesgo de varicela neonatal grave es muy elevado ya que la transmisión vertical es elevada (>50%) y el recién nacido puede no tener todavía anticuerpos protectores de origen mater- no, que van apareciendo progresivamente a partir de los 3-7 días desde la aparición del exantema.

Conducta periparto
Se debe:
• Intentar frenar el parto durante los 7 días posteriores a la aparición del rush cutáneo.
• Ingreso con medidas de aislamiento.

En estos casos, el parto representa también un riesgo materno muy importante (Trombocitopenia, hemorragia, CID y hepatitis). Debe tenerse en cuenta, para aplicar las medidas de soporte necesarias.

Medidas de aislamiento en el puerperio:
La mujer mantendrá el aislamiento del resto de gestantes hasta la fase costrosa de todas las lesiones.
El recién nacido requiere aislamiento del resto de recién nacidos, pero no requiere aislamiento de la madre.

Tratamiento neonatal
La administración profiláctica precoz de IG-VVZ (uso compasivo) o en su defecto de IG polivalente a los recién nacidos en los 7 días previos o posteriores a la aparición del rush materno, disminuye la mortalidad y la gravedad del cuadro. Deben monitorizarse los signos de infección en el recién nacido hasta los 28 días de vida para poder iniciar de forma precoz el tratamiento con Aciclovir. En ocasio- nes se indica su administración de forma profiláctica.

Seguimiento de los hijos de madre con varicela durante la gestación
Se derivará a la consulta pediátrica específica a todos los hijos de madre con antecedente de VZ durante la gestación antes de las 28s para confirmar/descartar la transmisión intrauterina y permitir detección de posibles lesiones oculares.
La evidencia de IgM-VVZ en sangre del recién nacido (baja sensibilidad, alrededor del 25%), la per- sistencia de IgG-VVZ > de los 7 meses de vida, o la aparición de herpes zoster en los 2 primeros años de vida, confirman el diagnóstico de transmisión intrauterina. La negativización de la IgG materna a los 7 meses de vida permitirá, descartar la infección congénita.

Las puérperas que refieran no haber tenido varicela, deben estudiarse inmunológicamente (IgG es- pecífica para varicela) y vacunarse las susceptibles.

Influenza
Deben vacunarse contra la influenza en épocas de otoño – invierno, aquellas mujeres que no recibieron dosis de vacuna antigripal durante el embarazo, después de las 14 semanas.

La vacuna está indicada para embarazadas, principalmente desde las 14 semanas de gestación, por ser efectiva y segura y en las puérperas, para proteger al recién nacido.

Una de las principales complicaciones de la gripe es la bronquitis, y el peor de los casos puede derivar en neumonía.

Perfil del vacunador
Los/las Profesionales serán los encargados para llevar a cabo la tarea de vacunación a todas aquellas puérperas antes del alta médica o al ser rescatadas del control sano de su recién nacido.

Para ello deben:
• Acreditar título o certificado correspondiente a la actividad que va a realizar.
• Acreditar experiencia, conocimientos y destreza en las labores y habilidades necesarias para realizar todos los procedimientos inherentes a la inmunización.
• Poseer la autorización necesaria de la entidad de salud correspondiente para vacunar.

Cadena de frío
Proceso por el cual se asegura la calidad y la potencia inmunológica de las vacunas utilizadas e incluye el almacenamiento, transporte, distribución y suministro de las mismas. Cada uno de estos eslabones está diseñado para mantener la vacuna a la temperatura correcta hasta que se aplica al usuario. La exposición de las vacunas a altas temperaturas, en ocasiones sucesivas, tiene un efecto acumulativo en la potencia de las vacunas, la cual una vez perdida, no puede recuperarse.

Gamaglobulina anti D
Se basa en que la administración pasiva de un título alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de plasma o de concentrado de gammaglobulina, previene casi sin excepción la inmunización de una mujer Rh (-).
• La gammaglobulina se utiliza solamente por vía intramuscular.
• La dosis estándar de inmunoglobulina Rh es de 300 ug, y esta cantidad neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulación materna.
• En partos que tienen riesgo de hemorragia feto materna mayor de 30 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta normo inserta, óbito fetal), debe indicarse el método de Kleihauer – Betke, que permitirá precisar qué dosis adicional debe administrarse para lograr la profilaxis buscada.
• Por cada 25 a 30 ml de sangre fetal en la circulación materna, deben administrarse 300 ug de inmunoglobulina

Indicaciones
Se deben administrar 300 ug de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs indirecto negativo en los siguientes casos:
• Si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas posparto.
• Si se omitió la administración de la gammaglobulina 24 a 72 horas posparto, puede aún admi- nistrarse hasta 4 semanas después del parto.
• Si presenta un aborto (> 8 semanas) o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hida- tidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).

La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el posparto con gammaglobulina Rh inmune al tener un niño Rh (+) es de aproximadamente 2%